转化医学理念在肝病临床教学中的应用研究

朱跃科　孟庆华

摘要：转化医学是连接基础研究与临床实践的桥梁，其兴起和发展也极大地推动了肝病防治技术的发展。本文就如何将转化医学理念融合到肝病的临床教学中、培养学生的转化医学思维与人文精神以及如何利用我国大力发展转化医学的新形势下推动肝病学的转化医学教育等方面做些探讨，希望为培养肝病学科创新型后备人才的教学改革提供一些有益的启示。

关键词：转化医学；肝病学；临床教学；教学改革

中图分类号：G424 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）22-0001-03

Abstract：Transformation of medicine is to link the basic research and clinical practice of the bridge，its rise and development also greatly promoted the development of liver disease prevention and control technology.This article on how to transform the concept of medical science into the clinical teaching of liver disease，training students to transform the medical thinking and humanistic spirit and how to use our country to develop the transformation of medicine under the new situation to promote the transformation of liver medicine education and other aspects of the study，hope to provide some useful enlightenment for the teaching reform of cultivating innovative talents of liver disease.

Key words：Transformation medicine；Liver medicine；Clinical teaching；Teaching reform

转化医学（translational medicine）这一概念是近年随着医药领域基础研究的快速发展与临床实践的脱节日益突出的情况下提出的[1]，核心是破除基础研究和临床实践之间的障碍，使基础研究成果能迅速应用于临床，而临床实践中亟待解决的问题，能及时反馈给基础研究者，引导其确立研究方向和目标，最终使患者受益。我国是一肝病大国，近20年在病毒性肝炎防治领域取得重大进展，这无疑与转化医学研究密不可分。但慢性肝病在今后相当长的时间内仍是我国面临的重大公共卫生问题，需要大量的创新型后备人才来推动肝病防治事业的持续发展。根据肝病学科发展与转化医学的密切联系，本文探讨如何利用转化医学理念进行临床教学改革，更好地培养肝病学科创新型后备人才。

1 转化医学概念

转化医学又称转化研究（translational research），是指“从实验室到病床旁（bench to bedside）”和“从病床旁到实验室（bedside to bench）”的双向转化研究[2]，其内涵包括：①将基础医学的研究成果应用于临床疾病的诊治和预防中；②对来自临床实践中的问题和假设，设计基础实验加以检测和验证研究。

进入21世纪，转化医学在医学研究中的重要性不断彰显，其内涵也在不断变化、丰富和发展。2003年美国国立卫生研究所（NIH）制订了全新的医学研究规划，明确提出转化医学的核心是将医学生物学基础研究成果迅速有效地转化为可在临床实践中应用的理论、技术、方法和药物[3]。至此，现代的转化医学理念正式确立，即双向、开放、循环的转化医学体系[2， 4]。它强调多学科、多领域的交叉融合，以疾病预防和诊疗为研究出发点，基础研究和临床应用紧密结合，以促进研究成果快速、有效地应用于临床实践为目标，充分体现了“创新驱动”的医学研究模式和“以患者中心”的人文服务理念。因此，用转化医学理念指导临床教学改革和实践，有利于培养医学生的创新精神、实践能力和人文情怀。

2 肝病学和转化医学的联系

肝病学是研究各种肝病的病因、发病机制、病理生理、诊疗和预防等内容的科学，是由消化内科学发展出来的一门重要临床学科分支。肝病学的发展离不开基础科学研究产生的新理论和新成果，转化医学就是要促使这些新理论和新成果及时应用于临床、推动肝病诊疗和预防技术的进步，同时，在肝病临床实践中遇到的问题，也要及时反馈给基础研究者，引导研究课题的设计和确立。如此双向循环转化，驱动肝病学科不断向前发展。事实已表明，肝病学的发展无不蕴含着转化医学的理念。以乙肝疫苗技术发展为例[5]，自1981年Merk公司在世界上首次研制成功第一代乙肝疫苗-血源性乙肝疫苗，开创了乙型肝炎防疫的新时代；随着细胞与分子生物学技术的快速发展和广泛应用，乙肝疫苗的生产也迅速进入到基因工程技术时代，不仅克服了前代乙肝疫苗生产工艺复杂、成本高、效价低及血源性感染病传播的风险等缺点，而且具备原料易得、产量大、安全、高效等特点，适合大规模工业化生产，满足了乙肝疫苗普及接种的需要，对显著降低乙肝病毒的新发感染率做出了重大贡献。乙肝疫苗的发展历程充分体现了转化医学是推动乙型肝炎防治事业不断进步的主要力量。

近20年来，有关慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎抗病毒治疗的研究进展，也充分显示了转化医学对病毒性肝炎治疗进展的巨大推动作用。例如，基于对乙肝病毒基因结构及生活史等基础研究成果，开发了一系列核苷（酸）类似物新药并在临床上广泛应用，为慢性乙型肝炎相关疾病的抗病毒治疗开创了新局面，极大地改善了乙肝病毒现症感染者的长期预后和生活质量[6]。隨着针对乙肝病毒复制和生活史上多个不同靶点开发的新型药物及乙肝病毒与机体免疫相互作用机制的研究进展，使人们对于彻底根治慢性乙肝的期待迎来曙光[7]。也正是随着对丙肝病毒基因等分子结构及生活史基础研究与临床研究的深入发展，目前开发出了一系列小分子的DAAs，极大地提高了丙型肝炎的治愈率及患者对治疗的耐受性，使治愈丙肝成为现实[8]。endprint

3 转化医学理念在肝病临床教学中的应用

3.1在肝病的临床教学中帮助学生树立起转化医学理念

基于我国慢性肝病危害的严重性，肝病学作为一门临床亚专科，在我国的医学学科发展中具有独特的重要地位，其所研究的各种肝病的发生、发展、转归等内容以及诊断、防治技术的发展离不开微生物学（病原学）、免疫学、病理学、病理生理学、分子生物学、流行病学、生物信息工程学等各基础学科以及内科学、外科学等临床学科的研究进展。籍转化医学理念指导肝病的临床教学，首先就是临床老师自身要加强基础医学理论与研究修养，才能在肝病的临床教学中帮助学生树立起理论联系实际、基础结合临床的思想。培养学生用理论指导临床实践、解决临床问题的能力，同时培养学生在临床实践中发现问题并提出可能的研究问题、解决问题等创新性的思维能力，为将其培养成临床医师的同时成为未来转化医学实践者的创新型人才做好储备。

3.2 用肝病学研究进展实例向学生展示转化医学的重大意义

无论是在课堂教学还是在临床见习、实习中，老师均应适当增加一些肝病学领域的重要转化医学研究内容和成果，培养和强化学生的转化医学意识。例如上文提到的有关乙肝疫苗研究进展对防治乙肝的重大成效以及抗乙肝病毒、抗丙肝病毒药物研发及治疗的重大进展等无一不是转化医学的成功典范。近年有关肝癌诊断标记物的研究与应用进展同样也是转化医学成果的体现。血清甲种胎儿球蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）已被广泛用于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的筛查和诊断，但其阳性敏感率不高，约30%～40% HCC患者呈低浓度或阴性，容易造成漏诊或误诊[9]。因此，如何提高HCC的诊断率，就成为临床上迫切需要解决的实际问题。随着基因组学、蛋白质组学、代谢组学的发展和相关高通量检测技术的出现与应用，数百种与HCC相关的具有潜在诊断价值的标记物被筛选出来，如岩藻糖苷酶（alpha-l-fucosidase，AFU）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）等蛋白标记物和AFP联合检测，可明显提高诊断的敏感性和特异性，弥补AFP诊断HCC的不足[10]。为进一步提高HCC早期诊断率和精准分期，北京佑安医院专家领衔的研究组通过高通量基因检测与分析技术研究发现，机体外周血免疫细胞存在与肝癌不同临床进展阶段整体对应的DNA甲基化改变，据此成功绘制了肝癌特征性DNA甲基化图谱以及肝癌多组学网络信号关联图，使肝癌的早期及精准分期诊断率几乎达到100%（结果待发表），这一成果为极大提高肝癌的早期诊断率、预后判断的准确率及推动肝癌精准治疗研究的发展均具有重大意义。我们发现，将这些创新性研究成果融入到肝病的临床教学内容中介绍给学生，极大地提高了学生的兴趣和对肝病学未来良好发展前景的憧憬。

3.3结合肝病病例以PBL教学模式启发学生的转化医学思维

以问题为基础的临床教学法（problem based learning，PBL）是一种将理论知识寓于临床病例的问题中进行的一种以学生主动学习为主、老师讲授为辅的教学模式[11]。这种教学模式鼓励学生以问题为导向自主学习，老师在临床教学开始之前，选择、准备一些典型的住院临床病例，引导学生在对这些病例进行病史采集、体格检查及病历资料整理的基础上，重点围绕诊断和治疗，提出一些需要解决的问题。围绕这些问题，让学生去查阅读各种文献资料，寻找、发现问题的答案或解决问题的研究方案以及相关最新进展，然后先后通过分组、集中的形式交流讨论，每节课末老师给予点评、总结。如对于乙肝病毒携带者，多年来的国内外指南均不建议给予抗病毒治疗，但近年来一些专家通过对病毒与患者免疫间相互作用的研究和调整抗病毒治疗试验研究后认为，认为对乙肝病毒携带者可以进行以干扰素为基础的联合抗病毒治疗，能改善患者的长期预后，40%左右的乙肝病毒携带者实现表面抗原转阴[12]，提示可以对乙肝病毒携带者进行抗病毒治疗。对于这种问题的讨论结果，不设定唯一或标准答案，重在调动学生参与学习讨论的积极性、启发思维，力求在交流过程中相互碰撞出知识的火花，培养他们积极探索、综合分析和解决临床实际问题的创新能力。这种教学模式的实施过程，其实就是一个贯彻培养学生转化医学思维的过程。

3.4转化医学理念与人文精神培养相结合

转化医学主要关注的是研究成果在临床疾病的诊断、预防和治疗的应用效果，转化的过程中离不开患者或受试者的支持。无论是从实验室到病房，还是从病房到实验室，全程都需要患者的参与。因此，在培养未来的转化医学人才过程中，首先需要培养学生的人文精神，要将医学伦理道德思想在教学过程中灌输给学生，要将患者的安全、利益放在第一位，最大限度降低转化研究过程中的风险。例如，要通過言传身教让学生知道，对于慢性病毒性肝病患者，除疾病本身带来的痛苦外，还承受不同程度周围歧视、长期诊疗带来的经济负担、工作生活能力下降等各方面的压力，需要医务人员设身处地地给予患者理解、关怀，在试验和诊疗接触过程中尽量减少和避免患者的不适与痛苦，用精湛的技术和仁义的言行给予患者希望和温暖，将最新的研究成果与防治知识以朴素易懂的语言传授给患者、家属及周围群众，帮助患者树立战胜疾病的信心、消除人们对这种传染性肝病的歧视及对医学最新转化成果的接受度。

4 我国转化医学教育的发展现状与展望

我国的转化医学起步较晚，发展势头虽快，但与发达国家差距较大[13]，不同地区、不同医学院所转化医学的研究与教育发展也不平衡。我国在部分水平较高的医学院校、科研院所和综合实力较强的大型医院建立了一批转化医学研究所或研究中心，成为实施转化医学的重要平台，取得了一些重要成果，转化应用效益初现，同时也促进了转化医学教育发展。但在部分发展水平相对落后的地区和医学院所，仍受传统医学教育体制和模式的影响，存在基础理论教学和临床教学相脱节的现象，缺乏创新的教学体制、完善的教学条件和先进的教学设施，教材内容更新跟不上医学发展步伐、缺少转化医学内容，教师也照本宣科，缺乏将转化医学理念融入到临床教学过程中，难以培养出适应医学发展形势和满足患者问医看病需求的创新型医学人才。endprint

可喜的是，近年随着我国经济实力与科技水平的迅速发展，国家开始重视转化医学，从顶层设计上对转化医学给予了政策、项目和资金方面的大力支持，各地区也相应地给予卫生行业专项支持。鉴于我国慢性肝病对人民健康的重大危害，肝病学领域的转化研究与教育也受到国家决策层的高度重视，获得了一些重大专项项目、资金与设施的支持。我国肝病学领域的转化医学教育也迎来重大发展机遇。

总之，转化医学是推动医学朝着创新方向快速发展的主要驱动力，医学教育体制和模式也应做出相应的变革，顺应这一发展趋势。临床教师作为转化医学的实践者，首先应主动学习转化医学知识，提高转化医学修养，大力传播转化医学理念，自觉将其融入到各阶段的医学教育中去，为肝病学及其他各临床专科的学科发展培养具有宽厚的医学理论知识、扎实的临床实践技能、较强的科研能力和具有人文关怀精神的创新型“四有”临床医学人才。

参考文献：

[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine[J].Lancet，1996，348（9025）：422.

[2]Marincola FM.Translational medicine：A two-way road[J].J Transl Med，2003，1（1）：1.

[3]Crowley W FJr，Sherwood L，Salber P，et al.Clinical research in the United States at a crossroads：proposal for a novel public-private partnership to establish a national clinical research enterprise[J].JAMA，2004，291（9）：1120-1126.

[4]Butler D.Translational research：crossing the valley of death [J].Nature，2008，453（7197）：840-842.

[5]Huzair F，Sturdy S.Biotechnology and the transformation of vaccine innovation：The case of the hepatitis B vaccines 1968-2000[J].Stud Hist Philos Biol Biomed Sci，2017（64）：11-21.

[6]Wei L，Kao JH.Benefits of long-term therapy with nucleos（t）ideanalogues in treatment-naive patients with chronic hepatitis B[J].Curr Med Res Opin，2017，33（3）：495-504.

[7]Yang N，Bertoletti A.Advances in therapeutics for chronic hepatitis B[J].Hepatol Int，2016，10（2）：277-285.

[8]Scavone C，Sportiello L，Rafaniello C，et al.New era in treatment options of chronic hepatitis C：focus on safety of new direct-acting antivirals（DAAs）[J].Expert Opin Drug Saf，2016，15（sup2）：85-100.

[9]王铁征，臧运金，林栋栋，等.甲胎蛋白及α-L-岩藻糖苷酶在乙肝相关肝癌诊断中的作用[J].中国医刊，2016，51（11）：42-46.

[10]赵胜，苏刚，杨文柯，等.不同临床分期肝细胞肝癌的蛋白质组学研究进展[J].兰州大学学报（医学版），2016，42（1）：66-71.

[11]Preeti B，Ashish A，Shriram G.Problem based learning（PBL）-an effective approach to improve learning outcomes in medical teaching[J].J Clin&Diagn Research，2013，7（12）：2896-2897.

[12]Cao Z，Liu Y，Ma L，et al.A Potent HBsAg Response in Subjects with Inactive HBsAg Carrier Treated with Pegylated-interferon Alpha[J].Hepatology，2017，66（4）：1058-1066.

[13]欒冠楠，陈宇飞.国内外转化医学发展态势及发展对策研究[J].转化医学电子杂志，2017，49（3）：59-61.

编辑/成森endprint