经会阴盆底超声评估排针针刺治疗女性压力性尿失禁疗效的价值

余永金　李绍康　廖伟东　任志宏　谭娜　汪义平　汪德安

【摘要】 目的：探讨经会阴盆底超声评估排针针刺治疗女性压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）疗效的价值。方法：选取2015年7月-2017年3月本院接收的女性SUI患者35例，患者均按照中医辨证疗法实施排针针刺治疗，在针刺治疗完成后，比较治疗前后经会阴盆底超声检查的相关指标。结果：治疗后静息状态、Valsalva动作状态下的超声检查相关参数均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前后在静息状态下尿道漏斗形成比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗后Valsalva动作下尿道漏斗形成优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：排针针刺治疗女性SUI临床效果显著，而经会阴盆底超声在女性SUI治疗效果评估方面有重要的应用价值，值得推广应用。

【关键词】 女性压力性尿失禁； 排针针刺治疗； 经会阴盆底超声评估； 治疗效果

Transperineal Pelvic Ultrasound Assessment of Needle Acupuncture in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence Value/YU Yong-jin，LI Shao-kang，LIAO Wei-dong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：041-044

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of transperineal pelvic ultrasound assessment of needle acupuncture for treatment of female stress urinary incontinence in value.Method：35 female SUI from July 2015 to March 2017 in our hospital were selected，they were according the implementation of Chinese medicine therapy needle acupuncture treatment，after the acupuncture treatment，relevant indicators of transperineal ultrasonography of before and after treatment were compared.Result：After treatment，the ultrasonic parameters of the resting state and Valsalva exercise state were better than those before treatment，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The resting urethral funnel form of before and after treatment were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after treatment，the urethral funnel formation under Valsalva maneuver was better than that before treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of needle acupuncture for treatment of female SUI significantly，and has an important application value of transperineal ultrasound in assessing the therapeutic effect of pelvic SUI among women，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Female stress urinary incontinence； Acupuncture Treatment； Evaluation of transperineal pelvic ultrasound； Treatment effect

First-authors address：Yantian District Peoples Hospital Group of Shenzhen，Shenzhen 518083，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.012

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）属于女性常见的盆底疾病，国际尿控协会（International Continence Society，ICS）提出SUI定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，如咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象。诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。通常通过询问患者相关疾病史、临床症状以及相关检查可确诊。SUI的存在，可对患者造成较大影响，不仅使患者产生各种负面情绪，而且频繁的SUI还会引起患者出现湿疹、褥疮、皮肤感染、泌尿系统炎症等[1]。对于轻中度女性SUI治疗主要以非手术治疗为主，大量的临床数据显示中医针灸是一种行之有效的治疗方案，而排针针刺治疗方法是其中一种，但SUI患者治疗后的临床评价尚没有统一的标准，针刺前后女性盆底变化部位不明确，排针对盆底作用机制不清楚。本研究中对于排针针刺治疗女性SUI患者采用经会阴盆底超声评估，取得了较好效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2017年3月本院接收的女性压力性尿失禁患者35例，年龄26～67岁，平均（43.3±8.6）歲；病程3个月～8年，平均（2.7±0.6）年；绝经妇女5例；患者均有生育史，生育1～4次，平均（1.6±0.6）次。所有患者均了解本次研究内容，有完整的诊断和治疗资料。

1.2 方法 （1）患者均采用排针针刺结合中医辨证论治，以中医针刺理论为基础，辨证取穴，具体为：患者术前排尿，取仰卧位，以耻骨联合上缘为治疗部位，选择长毫针，局部皮肤常规消毒后，直刺进针，以患者反应较强烈或医者自我感觉针下滞涩感较甚的一针或几针为主针，依病灶大小，在主针周围形成等距的一排或双排排针攒刺，每排及每针之间距离约1.5 cm，针刺深浅以医者得气且在患者身体耐受度允许的前提下为主。同时根据中医辨证分型，将患者分为肾气不固证、脾肺气虚证、湿热下注证以及下焦瘀滞证等，按照分型选择穴位，主要有关元、气海、三阴交、足三里、百会穴、中极穴、三阴交、阴陵泉穴等，每次选1～2个穴位，按照左右交叉的方法实施针刺治疗[2]；针后连接脉冲治疗仪连结，频率调到5～20 Hz，分别调整电流强度，从0逐渐增大至患者能耐受，留针20 min后出针。隔天1次，连续治疗4周为一疗程，患者均治疗满一个疗程，部分患者在此基础上增加1～2个疗程。治疗过程中记录好相关数据[3]。（2）患者治疗前后均行经会阴盆底超声检查，检查前确认患者能够进行Valsalva动作及缩肛运动，如遇部分患者Valsalva动作不理想，可在患者截石位的时候指导患者双手抱双小腿，再进行Valsalva动作，可获得较理想的结果。使用仪器为美国GE公司生产的Voluson E8彩色超声诊断仪，配有RAB4-8-D及RIC-9-D探头，三维探头频率3.5～5.8 MHz及2.2～10 MHz，检查均由本科室经验丰富的检查人员完成。检查前，嘱咐患者排空膀胱及直肠，指导患者采用截石位，在探头顶部涂抹耦合剂，探头覆盖专用探头套或避孕套，使得探头紧贴会阴，然后将探头置于阴道前庭矢状面，显示盆底标准正中矢状切面使患者的耻骨联合下缘、尿道、阴道、膀胱、肛门直肠连接部等可以在超声图像上较好的显示，采用经会阴超声2D扫查及3D或4D扫查[4-7]。

1.3 观察指标 分别在静息、Valsalva状态下进行观察和测量，（1）膀胱后角：膀胱后壁（三角区）与近端尿道的夹角。（2）尿道内口漏斗有无形成。（3）膀胱最低点位置：以过耻骨联合后下缘的水平线为参考线，测量膀胱最低点距离耻骨联合后下缘之间的距离，膀胱最低点在参考线以下，以负值表示，在参考线以上，则以正值表示。（4）膀胱颈移动度：以耻骨联合后下缘水平线为参考线，静息状态与Valsalva状态下膀胱颈与耻骨联合下缘距离的差值。（5）肛提肌裂孔面积：一般选用最大Valsalva动作时的最大面积来评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后静息状态、Valsalva动作下超声检查相关指标比较 治疗后静息状态、Valsalva动作状态下的超声检查相关参数均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

2.2 治疗前后静息状态下和Valsalva动作下尿道漏斗形成比较 治疗前后在静息状态下尿道漏斗形成比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后Valsalva动作下尿道漏斗优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是女性发病率较高的一种疾病，研究显示，在65岁以上的人群中，有50.0%～83.0%的女性存在不同程度的SUI。而我国女性SUI的发病率约为29.0%，SUI可对患者的身心健康以及生活质量产生不利影响，因而对明确诊断的患者及时采取有效方法进行治疗，可提高患者生活质量[8-11]。SUI病因较多，如年龄、生育史、肥胖、盆腔脏器脱垂、遗传因素以及盆底手术等，研究发现，女性SUI患者本身存在的糖尿病、慢性肺部疾病等会促进SUI的发展。在明确病因的基础上，对于女性SUI，可采用手术和非手术治疗，现阶段轻中度SUI以非手术治疗方法为主，常用的方式有盆底肌训练、药物治疗、针刺治疗等[12-13]。

中医学理论认为SUI属“小便不禁”范畴，在《诸病源候论·小便病诸候》中记载：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。”[14]。带脉在人体的腰部围一圈，是一条横向的经脉。《儒门事亲》曰：“冲、任、督三脉同起而异行，一源而三歧，皆络带脉。”故带脉可调冲任、健脾益肾，本病病因主要是患者肾气亏虚、下元不固或者是尿路损伤引起。排针沿耻骨联合上缘针刺是秉承带脉之功治疗本病，益气补肾，健脾清热利湿。西医则认为该法可通过电针刺激加强腹部各肌肉群以及深部软组织，使之刺激其深部激痛点顺着肌纤维方向形成排刺，改善神经纤维间水肿，解痉镇痛、促进血液循环、淋巴回流、消散炎症，加速组织损伤修复；与此同时变换波形、频率的电流刺激，可使神经纤维组织兴奋、阻滞或减弱盆底神经纤维的兴奋传入，促进盆底肌肉功能恢复。同时结合中医基础理论中的相关内容，SUI辨证分为肾气不固证、脾肺气虚证、湿热下注证以及下焦瘀滞证等四种，根据症型不同，采取相应的治疗方法，其中肾气不固证需要补肾固涩；脾肺气虚证需要补脾益肺；湿热下注证需要清利下焦；下焦瘀滞证则需要活血行滞。根据不同症型要求，针刺气海、关元、中极、三阴交等穴位[15]。比如针刺关元穴有培补元气、导赤通淋的作用，阴陵泉有清热利湿的功效；三阴交则有健脾益血、调肝补肾的作用，通过对不同穴位的刺激发挥相应的功能作用，帮助患者改善临床症状，促进病情恢复。现阶段，中医针刺治疗女性SUI的临床疗效已经得到了认可，但在患者治疗效果评价方面，目前还没有形成统一的评价标准[16]。endprint

SUI属于盆底疾病，近几年随着临床超声技术的飞速发展，盆底超声在盆底疾病诊断以及预后评价方面发挥着重要作用。盆底超声可显现女性尿道膀胱在静止期图像，膀胱颈与耻骨联合的关系，膀胱尿道角度的大小，还可观察腹压增加时的動态变化，如膀胱颈的下降、膀胱尿道角度的变化等，可为评估尿道膀胱的解剖学改变提供可靠的依据，同时盆底超声能够对患者的肛提肌裂孔形态和变化情况进行评估，对于盆底功能障碍相关疾病的严重程度可作为重要的评价手段，对于肛提肌及肛门括约肌损伤以及损伤程度也可以通过盆底超声进行评估。盆底超声在SUI诊断和治疗中得到了重要应用，这与超声的优势有直接关系，超声可以实时、动态、无创的观察评估盆底解剖结构和功能的变化，通过三维和四维超声的重建及图像后处理功能，可获得完整的盆底图像，能直观显示盆底各脏器的空间关系，还可在术后对手术效果进行评估，而且超声检查有较好的可重复操作性[17-18]。

本研究采用超声观察排针针刺治疗SUI患者前后其盆底参数的变化：膀胱颈移动度、膀胱后角、肛提肌裂孔面积，膀胱最低点与耻骨联合下缘的距离，尿道漏斗形成等均是女性SUI的重要特征，也是评价治疗效果的关键，其中膀胱颈移动度可反映患者尿道周围支持结构的强度以及完整性，移动度增大提示患者可能存在SUI；膀胱后角增大也是SUI的重要特征，反映尿道组织支持的改变；肛提肌裂孔面积反映当患者腹压增加的时候，盆腹腔脏器会向下和向后移动，造成了盆底裂孔肌肉向外向膨出，面积增大；膀胱最低点与耻骨联合下缘的距离越小，出现负值时反映出盆腔内膀胱颈和尿道支持结构出现了异常[19-20]。本研究显示，排针针刺结合中医辨证论治治疗女性SUI临床症状得到改善，特别是轻中度SUI患者，盆底超声观察治疗前后的声像参数比较，差异均有统计学意义（P<0.05），推测排针针刺治疗SUI的作用机理也许跟改善膀胱颈及尿道支持结构的缺陷，改变尿道膀胱的压力等有关，同时盆底超声可客观评价排针针刺治疗女性SUI治疗效果。本研究的不足在于样本例数较少，需要进一步扩大样本量，同时针刺治疗SUI的机理尚需进一步深入研究，以期得出更客观的结果。

综上所述，排针针刺治疗轻中度女性SUI临床效果显著，而经会阴盆底超声在女性SUI治疗效果评估方面有重要的应用价值，可对针刺作用机理研究提供有力工具，值得推广应用。

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（收稿日期：2017-08-11） （本文编辑：张爽）endprint