孕产妇健康管理之孕中期健康管理

2017-11-14邵杰

中国实用乡村医生杂志 2017年11期

关键词：检查者胎头胎心

邵杰

孕产妇健康管理之孕中期健康管理

邵杰

作者单位：110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院

文章介绍孕产妇的孕中期健康管理规范。

孕中期；保健；管理

孕14～27周+6，胎儿生长发育加快，器官发育基本完成，形态已经形成，是筛查出生缺陷、产前诊断的好时机，是预测、筛查妊娠合并症、并发症的重要阶段，营养指导是胎儿生长发育的重要保障。

按照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的要求，所有孕妇应在孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导：了解前次产前检查后有何不适，通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康状况，指导此次检查后的注意事项。对未发现异常的孕妇，除进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断宣传告知。孕28周后将孕妇转到预计分娩的助产技术服务单位进行产前检查。

1 妊娠中期健康检查査

1.1 询问孕妇有无异常情况出现，如头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等，经检查后给予相应处理。

1.2 全身检查测血压、体质量(包括增长速度)，评估孕妇体重增长是否合理，计算体质量指数(BMI)；检察有无水肿及其他异常。复查血常规和尿常规，有无贫血和尿蛋白。

1.3 产科检查包括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)，适时行B超检查。行腹部检查时，孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松，检查者应站在孕妇的右侧，具体检查方法如下。

1.3.1 视诊注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。

1.3.2 触诊先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是从宫底到耻骨联合上缘的距离，腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。在作前三步手法时，检查者面向孕妇脸部，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。

1.3.2.1 第一步检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

1.3.2.2 第二步确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。

1.3.2.3 第三步检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。

1.3.2.4 第四步检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一只手能顺利进入骨盆入口，另外一只手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

1.3.3 听诊胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度。

1.4 胎儿情况胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎动及羊水量，必要时行B超检查。

1.5 辅助检查常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、尿蛋白、尿糖、尿液镜检等，根据具体情况做下列检查：①出现妊娠合并症，按需要进行血液生化测定及心电图等检查；②对胎位不清、听不清胎心者，应行B超检查。

2 影响孕产妇及胎儿主要危险因素筛查和诊治

包括妊娠期糖尿病筛查、妊娠合并症及并发症的筛查、围产营养、孕产妇心理疾病筛查等。

通过以上检查发现高危孕妇应按照《辽宁省高危妊娠筛查与管理常规（2016版）》“高危妊娠筛查及分级管理原则”的要求，将孕妇转诊到上级医疗保健单位进行孕期保健和分娩。高危妊娠筛查及分级管理原则见表1。

3 孕中期出生缺陷主要筛查技术

3.1 超声诊断技术超声检查对胎儿及新生儿严重先天畸形有较好的诊断效果，尤其对神经管缺陷诊断的准确性较高，且有助于肝、胆、脾、肾等脏器先天畸形的诊断；彩色多普勒超声检查对先天性心脏病有重要的诊断价值。

产前超声检查对于胎儿缺陷诊断的灵敏度和特异性可能会受妊娠周数、操作人员的技术和经验、母亲肥胖度、羊水量的多少、胎位等因素影响。因此，根据目前的技术水平，许多产前诊断的缺陷须在出生后进行评估，才能判断诊断是否正确。所以，到有资质的产前诊断中心做系统和针对性超声检查非常必要。

3.2 孕妇产前血清学筛查指孕早期或孕中期，检测孕妇血清中甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和(或)雌三醇的浓度，判断胎儿患21-三体或18-三体综合征风险。并在此基础上，对高危孕妇建议进一步的产前诊断以确诊胎儿是否患病。筛查通常在孕11～13周和15～20周进行，可以筛查出60%～70%的21-三体综合征。对胎儿而言，该项筛查为无创性的检测方法，所有年龄小于35岁的孕妇都应该进行这项检查。曾经生育过唐氏综合征或神经管缺陷患儿的孕妇，或年龄超过35岁的孕妇应直接进行产前诊断。

血清学筛查高危者应做染色体检查，染色体核型分析有助于确诊染色体病，如21-三体综合征、18-三体综合征等，准确性可高达99%以上。检测的材料可以来自羊膜腔穿刺术、脐血穿刺术和绒毛膜取样术所采集的标本。

3.3 NIPT(Non-invasive Prenatal，无创产前基因检测) 通过采集孕妇外周血提取游离DNA，采取新一代高通量测序技术并结合生物信息分析，得出胎儿发生染色体非整倍体的风险率。最优检测时间：12～22周+6。

3.3.1 适宜人群 ①唐氏筛查临界风险。②有介入性产前诊断禁忌证者：先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈。③错过血清学筛查时间或错过产前诊断时机。④可作为血清学筛查高风险的二次筛查。⑤其他愿意接受该项检查的低危孕妇。

3.3.2 优点安全无创、简单易行、检出率高、假阳性率/假阴性率极低等。

3.3.3 缺点费用高，针对某些染色体阳性者需要穿刺诊断；失败率1%～5%，再次筛查仍有1/3失败；有些孕妇不适宜(多胎妊娠、其他染色体异常等)。

NIPT技术需要规范，2016年10月27日，国家卫计委发布了国卫办妇幼发[2016]45号文件——《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇

外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》特别指出：废止此前无创产前筛查与诊断试点机构相关规定，正式取消无创产前筛查与诊断试点；筛查和诊断机构须取得新的执业许可证；人员需有相应资质及培训合格证书；试剂设备必须要经过食药监管理部门的批准注册。

表1 高危妊娠筛查及分级管理原则

4 孕中期营养指导

2016年10月中国营养学会膳食指南修订专家委员会妇幼人群膳食指南修订专家工作组《孕期妇女膳食指南》指出：孕中期开始，胎儿生长发育逐渐加速，母体生殖器官的发育也相应加快，对营养的需要增大，应合理增加食物的摄入量。孕期妇女的膳食应是由多样化食物组成的营养均衡膳食，除保证孕期的营养需要外，还潜移默化地影响较大婴儿对辅食的接受和后续多样化膳食结构的建立。孕期妇女膳食指南应在一般人群膳食指南的基础上补充以下5条内容。

补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐：整个孕期应口服叶酸补充剂400 μg/d，每天摄入绿叶蔬菜；孕中晚期应每天增加20～50 g红肉，每周吃1～2次动物内脏或血液；孕妇除坚持选用加碘盐外，还应常吃含碘丰富的海产食物，如海带、紫菜等。

孕吐严重者，可少量多餐，保证摄入含必要量碳水化合物的食物：孕期每天必需摄取至少130 g碳水化合物，首选易消化的粮谷类食物；进食少或孕吐严重者需寻求医师帮助。

孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入：孕中期开始，每天增加奶200 g，使奶的总摄入量达到500 g/d；孕中期每天增加鱼、禽、蛋、瘦肉共计50 g，孕晚期再增加75 g左右；每周最好食用2～3次深海鱼类。

适量身体活动，维持孕期适宜增重：孕期适宜增重有助于获得良好妊娠结局，应重视体重监测和管理；孕早期体重变化不大，可每个月测量1次，孕中晚期应每周测量1次体重；健康孕妇每天应进行不少于30 min的中等强度身体活动。

禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养：孕妇应禁烟酒，还要避免被动吸烟和不良空气环境；孕妇情绪波动时应多与家人和朋友沟通、向专业人员咨询；适当进行户外活动和运动有助于释放压力，愉悦心情；孕中期以后应积极准备母乳喂养。