改进PICC拔管方法后的应用

王玉梅　刘方波

【关键词】 经外周静脉穿刺中心静脉导管；拔管；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.110

撤除经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）看起来是很简单的操作， 但存在风险， 除了必须把拔管风险告知患者及家属做到知情同意， 还要警惕导管断裂体内、空气栓塞和血栓脱落等并发症发生， 同时做好必要防范和急救措施。如何更好地安全拔除导管把患者伤害降至最低， 也是临床护理工作一直在探讨的。本院自2015年1月～2016年5月以来， 采取改进 PICC拔管的方法， 取得了良好的效果， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年5月因乳腺癌在本院行肘部 PICC置管化疗后拔管的患者32例， 全部为女性， 年龄30～72岁， 平均年龄45.6岁。所有患者均使用美国巴德公司生產的三向瓣膜式4Fr PICC导管。PICC留置时间最短140 d ， 最长206 d ， 平均留置时间172 d。

1. 2 方法 患者均采取改进 PICC拔管的方法撤管。具体

如下。

1. 2. 1 PICC的留置时间由医嘱决定， 由医务人员（经过专业培训）按照医疗机构的规定与程序拔除。

1. 2. 2 在撕去贴膜后， 戴好无菌手套， 用棉棒轻轻拉出体内导管2～3 cm， 再常规以穿刺点进行局部皮肤消毒。

1. 2. 3 拔除PICC时应小心谨慎， 注意预防空气栓塞的发生。一手用纱布覆盖穿刺针眼周围， 另一手平行静脉方向， 捏住导管尾部， 沿直线向外拉， 5～10 cm/次。从穿刺点部位轻轻缓慢拔除导管， 用指压法压迫穿刺点直至不出血为止， 然后在穿刺部位覆盖无菌敷料。

1. 2. 4 余下拔管操作步骤参照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制定[1]输液治疗操作实施细则实施。

2 结果

32例患者均安全拔除PICC， 导管尖端完整无缺损， 患者无不适。

3 讨论

PICC适用于中长期静脉输液患者， 作为异物长期存在体内， 由于时间过长和静脉壁粘附在一起， 加上患者机体免疫力下降， 对静脉壁损伤的修复能力降低， 机械性损伤血管内膜、药物的化学刺激致血管内皮增生、静脉瓣炎症、肿胀致静脉管腔狭窄， 拔管时有阻力感 [2， 3]， 采用改进拔管方法可以减少拔管时的阻力感。

PICC穿刺时针以20～30°角进针， 穿刺成功后降低角度进针0.5 cm， 保持钢针的位置， 向前推进穿刺鞘， 放松止血带， 嘱患者松拳， 左手中指按压套管鞘尖端血管， 右手将针芯撤出， 送入导管。在成功置入导管后会发现穿刺时针尖进入皮下后， 在血管上方平行移动一段距离后方进入血管， 造成皮肤表面针眼与血管壁针眼不在同一个点上， 中间还有一段导管移行距离， 也就是一针皮下隧道法。一针皮下隧道法使皮肤处针眼和血管处针眼错开， 相隔一段距离 ， 增加了管道滑动的摩擦力， 使管体不易在穿刺点内外滑动， 这种方法在PICC置管中的作用是显而易见的。同样PICC作为异物长期存在， 伴随的是导管隧道感染的风险， 隧道感染是指穿刺点和导管通过皮下隧道出现触痛、红斑或硬结等感染症状沿导管插入方向延伸2 cm， 不伴有血流感染（BSI）[4， 5]，

再按照输液治疗操作实施细则实施拔管[6]。在撕去贴膜后， 戴好无菌手套， 再常规以穿刺点进行局部皮肤消毒， 消毒液干后， 一手用纱布覆盖穿刺针眼周围， 另一手平行静脉方向， 捏住导管尾部， 沿直线向外拉， 5～10 cm/次。从穿刺点部位轻轻缓慢拔除导管， 用指压法压迫穿刺点直至不出血为止， 然后在穿刺部位覆盖无菌敷料。用这种拔管方法拔管后也只能评估拔除导管完整性， 无法看到导管与皮肤紧密接触处是否还有分泌物的残存， 或者长期留置的导管上是否有被皮下组织包绕形成的聚酯纤维套， 因为聚酯纤维套一般在置管后需3～4周的时间导管被结缔组织包裹固定形成， 这也是目前采用这种方法拔除PICC时存在的不

足[7， 8]。采用改进PICC拔管方法改进之处在于常规消毒之前将体内导管轻轻拉出2～3 cm， 不仅可以彻底的将导管与周围皮肤分离， 还可以将存在导管上的聚酯纤维套带出体外， 有利于穿刺针眼处的愈合。

PICC其穿刺点的分泌物性质可分为血性分泌物和非血性分泌物。血性分泌物多见于置管术后 1～2周以内。非血性分泌物有以下两种：机械性无菌性炎性分泌物， 即PICC不断刺激穿刺点的皮肤及血管黏膜所产生的分泌物；汗痂， 此种情形尤其是春夏两季较为常见[9]。采用常规PICC维护只能彻底清除暴露在体外的分泌物， 但是在拔除导管撕去纱布敷料评估穿刺针眼处会发现， 特别是肘部置管患者在拔管后穿刺处会有以下情况：穿刺针眼处愈合或即将愈合， 针眼局部无异常；穿刺针眼处愈合或即将愈合， 能触及沿PICC留置静脉走向有1～2 cm血管硬化， 周围皮肤发红或色素沉着或皮下硬结；穿刺针眼处愈合慢， 或偶有皮下组织沿针眼处长出高出皮肤。当出现第三种情况时再次说明常规消毒只能彻底清除体外分泌物， 无法清除和判断体内导管上是否有分泌物或聚酯纤维套的存在， 因此， 应该改进常规的PICC拔管方法。采用改进PICC拔管方法在常规消毒之前轻轻拉出体内导管不违反无菌原则的同时， 也不违反PICC维护的操作标准[10]。一般日常维护导管原则是置管时余留体外的固定值导管进入体内时常规拉出体外， 但脱出的导管不能再送入体内。而采用改进拔管方法拉出体内导管2～3 cm， 更可清楚将导管与皮肤上和皮肤下的分泌物全部或部分拉出体外， 减少隧道感染时对局部的刺激， 促进穿刺针眼处的愈合。

参考文献

[1] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社， 2009：118.

[2] 郭丽娟， 王立， 任少林， 等. 预防PICC置管并发症的护理方法.实用护理杂志， 2003， 19（7）：5.

[3] 张苑菁. PICC置管术后穿刺点分泌物的产生原因及处理探讨.中国医药科学， 2011， 1（21）：130-131.

[4] 蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展.护理学杂志， 2004， 19（14）：79-81.

[5] 陆丽华， 谭宝琴， 韦婷. 经外周置入中心静脉导管置管在新生儿重症监护室中的临床应用与护理. 中国医刊， 2015（6）：70-72.

[6] 鲁林花， 孔月华， 徐海珍. 经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策. 解放军护理杂志， 2015（6）：54-55.

[7] 孙莉， 徐秀红. 经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难一例的护理体会. 临床误诊误治， 2011， 24（9）：103-104.

[8] 余娟， 杨丽丽. 肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难原因分析及护理对策. 山西医药杂志， 2014（16）：1983-1985.

[9] 高丹丹. 经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策. 养生保健指南：医药研究， 2015（19）：70.

[10] 黄丽如， 陈柳， 熊军义. PICC穿刺点非炎性渗液的原因分析与护理. 中国医学创新， 2015， 12（29）：93-96.

[收稿日期：2017-07-27]endprint