以突眼起病的儿童非霍奇金淋巴瘤11例

袁秀丽，孙晓非，甄子俊，王娟，李长钢，文飞球

(1.深圳市儿童医院血液肿瘤科，广东 深圳 518026；2.中山大学肿瘤附属肿瘤医院儿童肿瘤科，广东 广州 510000)

以突眼起病的儿童非霍奇金淋巴瘤11例

袁秀丽1，孙晓非2，甄子俊2，王娟2，李长钢1，文飞球1

(1.深圳市儿童医院血液肿瘤科，广东 深圳 518026；2.中山大学肿瘤附属肿瘤医院儿童肿瘤科，广东 广州 510000)

目的了解以突眼起病儿童非霍奇金淋巴瘤的临床、病理、影像学特点及其疗效和预后。方法对中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患儿资料进行临床分析。结果11例患儿首发症状为单眼眼球突出或双眼眼球突出，有或无其他伴随症状。11例患儿病变部位病理活检均符合淋巴瘤改变。经化疗、手术及放疗等综合治疗，81.8%(9/11)的患儿完全缓解并生存至今。中位随访82个月，死亡2例，均死于肿瘤进展，1例左眼失明，2例右眼失明。1例原发颅内间变大细胞性淋巴瘤的患儿出现颅脑迟发性反射性损伤。结论眼球突出是儿童非霍奇金淋巴瘤的特殊临床表现，疾病早期容易误诊，怀疑本病应尽早行病理活检以明确诊断，如及早确诊并综合治疗，预后良好。

儿童；淋巴瘤；眼球突出；治疗

淋巴瘤是儿童期较常见的恶性肿瘤，约占儿童期肿瘤病例的13%[1]。眼球突出是儿童非霍奇金淋巴瘤的特殊临床表现，早期症状不典型，临床上容易被误诊。国内外关于以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤，目前仅有小样本的回顾性研究和病例报道，其中包括Burkitt淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤等[2]。现将中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患儿的临床、病理、影像资料。

1.2 诊断方法 取眼周软组织肿块、颈部淋巴结或其他伴随症状部位的肿块活检组织行病理切片检查。化疗前行头颅及眼部CT平扫+增强扫描和/或头颅及眼部MRI平扫+增强扫描、相关部位影像学检查、骨髓穿刺及活检等检查。根据病理结果、影像学、骨髓穿刺及活检结果，按St.Jude分期系统进行临床分期。

1.3 治疗方案 患儿确诊后，按照改良的BFM-90方案正规化疗。其中B淋巴母细胞淋巴瘤3例按改良BFM-90-LBL方案化疗，该方案类似急性淋巴细胞白血病的化疗方案，包括诱导缓解、巩固治疗、再诱导、维持治疗，见表1。其余患儿均为其他类型的非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，按照改良的NHL-BFM-90方案接受V-AA-BB-CC-AA-BB-CC化疗共6个疗程，每疗程间隔18～21 d，具体方案见表2。病例1及病例2在手术后先行颅脑放疗，再行化疗。

表1 改良BFM-90-LBL方案

表2 改良NHL-BFM-90方案

2 结 果

2.1 临床结果 以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患儿占中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科同期收治的非霍奇金淋巴瘤的4.89%(11/225)。本组11例患儿男性8例，女性3例，发病年龄最小的4个月，最大的12岁，均以眼球突出起病，单侧突眼为主，个别伴有眼睑下垂、畏光、流泪及头痛呕吐，部分患儿就诊时发现面部、枕部及颈部包块。病例10以左侧突眼起病，确诊时合并颈部淋巴结肿大，经眼眶肿物活检，诊断为B淋巴母细胞淋巴瘤；其余患儿于肿瘤防治中心就诊时都有广泛腹腔淋巴结、内脏转移、骨髓受累或中枢受累，临床分期为Ⅳ期或高危，见表3。

表3 11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患儿临床资料

2.2 病理结果 经眼周肿块活检、淋巴结活检或颅内肿块切除获取病理组织，最终病理结果为：Burkitt淋巴瘤6例，其中1例患儿(病例11)在当地医院初步诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，经中山大学附属肿瘤防治中心病理会诊考虑为Burkitt淋巴瘤；原发颅内间变大细胞性淋巴瘤1例；外周T细胞性非霍奇金淋巴瘤1例；B淋巴母细胞淋巴瘤3例，其中1例患儿(病例3)患病初在当地医院行左上颌骨前壁肿物活检示Ewing's肉瘤，予化疗两个疗程后病情进展，转诊至中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科，经两家三甲医院病理会诊确诊为B淋巴母细胞淋巴瘤，按BFM-90-LBL方案化疗。

2.3 影像学改变 11例患儿均常规进行眼部及头颅CT平扫+增强扫描或同时做眼部及头颅MRI平扫+增强扫描。病例10眼部及头颅CT示左上眼睑软组织密度影，增强扫描后较明显强化，下颌骨左侧外缘骨质破坏，局部软组织肿块形成，增强后呈均匀强化。其余10例患儿除病例1病变局限在颅内及眼周外，均有全身广泛转移。如病例6CT平扫+增强扫描示左侧眼环增厚，左眼内眦、左上睑见不规则软组织密度影，边界不清，增强扫描后较明显强化，侵犯左额叶、左额骨和左额部皮下软组织，双颈Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅴ区多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤；双侧肾上腺、双肾多发异常密度影，考虑淋巴瘤浸润；平T4～9水平椎管后方软组织密度影，平L1椎体水平(右侧)和L5椎体水平(左侧)神经根增粗，考虑淋巴瘤椎管内浸润可能性大。

2.4 疗效及随访 所有患儿在维持治疗期间及停药后均于中山大学附属肿瘤防治中心儿童肿瘤科专科门诊规律随诊，维持治疗期间每4周复诊1次，停药后第1年每3个月复诊1次，第2年每6个月复诊1次，第3年起每1年复诊1次。本组11例患儿均随访至2016年5月。经化疗、手术及放疗等综合治疗，9例患儿完全缓解并生存至今，其中病例3在治疗过程中出现睾丸复发，经睾丸切除、放疗，予复发方案化疗后再次完全缓解并生存至今。中位随访82个月，死亡2例(病例1及病例11)，均死于肿瘤进展，1例(病例7)左眼失明，2例(病例2及病例8)右眼失明，1例(病例2)合并颅脑迟发性反射性损伤。

3 讨 论

可引起眼球突出的疾病大致分为以下几类，即肿瘤性、内分泌性、炎症性、外伤性、遗传性及发育性疾病导致的眼球突出以及其他疾病导致的眼球突出等。影响眼眶位置的因素较多，眶内占位病变是主要原因之一，当眶内病变时眶内容物体积增加或眶腔缩小时，均可使眼球位置前移，发生眼球突出。恶性淋巴瘤是来自造血系统的恶性实体肿瘤，其发病率占小儿恶性肿瘤的第3位[3]。恶性淋巴瘤大约80%原发于淋巴组织，20%起自淋巴结外。侵犯眼部的恶性淋巴瘤较少见，且多为非霍奇金淋巴瘤，尤以B细胞者更多见[4]。本组11例患儿均为非霍奇金淋巴瘤，9例是B细胞来源，均为侵袭性高的NHL。儿童NHL多为高度恶性，因其细胞生物学特性，病情发展较快，易发生白血化和侵犯中枢神经系统。以眼球突起为首发表现的恶性淋巴瘤多数由邻近器官，如泪腺、眼睑、结膜、鼻咽部及鼻窦等蔓延而来，或者是全身恶性淋巴瘤在眼眶的局部表现[5]。本组11例患儿中仅1例原发于眼眶，其余患儿均为眼周组织或全身恶性淋巴瘤在眼眶的局部表现。侵犯眼眶的淋巴瘤引起眼部的表现最主要的是眼球突出[5-6]。与眼部症状相比，早期面部及鼻窦肿块的鼻部症状缺乏特异性，易被忽视，使早期诊断困难。遇到眼球突出的患者均需常规行影像学检查，如眼眶CT或者MRI，以明确病变部位，争取早期治疗。眼眶CT和MRI能清楚显示颅腔、眼眶及鼻窦肿瘤的位置、范围，结合增强扫描，区分囊性、实性或骨性肿块。影像学检查帮助区别病变原发于眶内、颅内或起源于鼻窦，给继发性眶内病变的诊断和鉴别诊断提供依据，同时为临床治疗和预后判断提供指导。

眼球突出由于病因众多，涉及多个学科，易误诊误治，处置不当可对患儿造成致盲、致残等严重后果，甚至导致生命丧失。因此，临床医生应高度重视，尽量完善各项相关检查，尤其是CT和MRI，必要时行全身检查。眶内肿瘤的手术摘除与眼功能的恢复密切相关，因此选择最佳的手术方案，尽可能减少对眼功能的损害，是临床医生普遍关注的问题[7]。对于恶性淋巴瘤患儿来说，肿物完整切除不是目的，而是取得病理的手段，根治性化疗才是至关重要的。因此，对于有眼部占位性高度怀疑淋巴瘤的患儿，应注意查找其他部位有无病变，尽量采取对机体损伤较小的手术或活检方式取得病理组织标本，并尽早确诊及化疗。

本组患儿11例中2例死亡，其中病例4为4月龄外周T细胞性非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，化疗后肿瘤进展死亡。病例11为伯基特淋巴瘤Ⅳ期伴颅内侵犯，化疗后肿瘤进展死亡；另有3例患儿合并单眼失明，但长期存活。余5例患儿均获得长期无病生存。因此，对于本组以突眼起病非霍奇金淋巴瘤患儿，虽然多为高危患儿，在起病初期经积极确诊并正规化疗，总体治疗效果还是令人满意的。

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A study on children of non-Hodgkin lymphoma with onset as exophthalmos in eleven cases.

YUAN Xiu-li1,SUN
Xiao-fei2,ZHEN Zi-jun2,WANG Juan2,LI Chang-gang1,WEN Fei-qiu1.1.Department of Hemotology-Oncology,Shenzhen Children's Hospital,Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA;2.Department of Children Oncology,Cancer Center of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study clinical pathological and imaging characteristics as well as prognosis of children of non-Hodgkin lymphoma(NHL)with onset as exophthalmos.MethodsThe clinical data of eleven children of NHL with onset as exophthalmos who admitted to Cancer Center of Sun Yat-sen University from April 2004 to October 2010 were reviewed.ResultsThe onset of the disease started with exophthalmos in the 11 children were either unilateral or bilateral protrusion of the eyes,with or without associated symptoms.Diagnoses with NHL were made via pathological biopsy.A median of 82 months follow-up revealed that 9 cases(81.8%)achieved complete remission and sustained survival,but there were 2 cases of dead for the progress of tumor,1 case of blind left eye and 2 cases of blind right eye.There was delayed brain reflex injury existed in one case of children with primary intracranial large cell lymphoma.ConclusionExophthalmos is a special clinical manifestation for children NHL,which is prone to be misdiagnosed in the early stages.Therefore,pathological biopsy should be performed as soon as possible when suspected.These diseases are associated with good prognosis after integrating treatment.

Children;Lymphoma;Exophthalmos;Treatment

R729

A

1003—6350（2017）20—3396—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.042

广东省自然科学基金(编号：2015A030313759)；广东省医学科学技术研究基金(编号：2015128161235921)

袁秀丽。E-mail：18938690212@163.com

2017-02-19)