膝关节极重度屈曲畸形患者行旋转铰链式全膝关节置换术近期疗效观察

舒云均，李宣明，王成贵，蒋万忠

(雅安市中医医院骨科，四川 雅安 625099)

膝关节极重度屈曲畸形患者行旋转铰链式全膝关节置换术近期疗效观察

舒云均，李宣明，王成贵，蒋万忠

(雅安市中医医院骨科，四川 雅安 625099)

目的观察膝关节极重度屈曲畸形患者行旋转铰链式全膝关节置换术后的近期疗效。方法雅安市中医医院骨科2011年1～12月收治了24例(29膝)膝关节极重度屈曲畸形患者，均行旋转铰链式全膝关节置换术，术后3个月、6个月门诊随访后，每年门诊随访1次至2017年1月，末次随访评价膝关节功能恢复情况。结果所有患者的平均手术时间为(88.7±13.1)min，术中平均失血量为(226.7±32.9)mL；所有患者切口均一期愈合；术后膝关节X线片显示假体无松动、无下沉，髌骨轨迹、假体位置均良好，连续观测假体周围无进行性透亮线出现。随访至2017年1月，失访2例，22例患者中位随访时间54.8个月，膝关节HSS评分中疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性和总分均明显高于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；肌力与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1例患者发生血供障碍，并发症发生率为4.17%，随访期间无一例发生感染和假体松动。结论膝关节极重度屈曲畸形患者行旋转铰链式全膝关节置换术操作简单，近期疗效可靠。

膝关节屈曲畸形；可旋转铰链式膝关节假体；全膝关节置换术；近期疗效

膝关节屈曲畸形是常见的关节疾病，中、轻度屈曲畸形患者通常采用全膝关节置换术[1]，术中屈曲可以得到矫正；但对于膝关节屈曲度大于60º的极重度屈曲畸形患者[2]，采用目前临床常用的膝关节表面置换假体置换时，术中需要通过增加截骨量来矫正力线，还要对软组织进行广泛的松解来解决伸直受限[3]，不仅操作困难，而且术后膝关节功能恢复效果较差。旋转铰链式膝关节假体是一个稳定的半限制铰链系统[4]，我院将其应用于24例膝关节极重度屈曲畸形患者的治疗中，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 雅安市中医医院骨科2011年1月至2011年12月收治了24例(29膝)膝关节极重度屈曲(屈曲度大于60º)畸形患者，均为初治，男性11例，女性13例；年龄40～72岁,平均(56.8±13.1)岁；右侧11例，左侧8例，双侧5例；原发疾病中骨性关节炎8例，风湿性关节炎15例，创伤性关节炎1例；膝关节屈曲度60º～69º3例，70º～79º9例，80º～89º4例，90 º～99º6例，100 º～110º2例；平均屈曲度(82.6±15.2)º。临床表现为膝关节长期疼痛，存在行动障碍，其中3例可扶单拐行走，15例扶双拐可行走，6例无法行走；患者均行膝关节X线片检查，存在不同程度的下肢力线异常，关节间隙变窄或消失，均伴有严重的骨质增生。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用EndoModel旋转铰链膝关节假体(德国LINK公司生产)。患者术前均全面检查，控制并治疗基础疾病，拍摄下肢全长X线片，对关节内、外翻畸形进行测量，估计假体大小。全麻后将气囊止血带置于大腿根部加压止血。所有患者均采用膝前正中切口，髌骨旁内侧入路，于股直肌与股内侧肌间进入，翻转髌骨并牵向外侧，屈膝90°，显露膝关节。检查膝关节面损伤情况，先切除变性、增生的滑膜组织，切除部分髌下脂肪垫和增生的骨赘，松解内外侧副韧带。(1)股骨部分操作：8 mm直钻头开髓后球钻扩髓，确定髓腔大小。髓腔锉扩大髓腔入口以利股骨试模安放，将合适的股骨截骨导向器插入股骨髓腔，于股骨髁表面做截骨标志，沿截骨标志线截骨(初次截骨为股骨13 mm)，长度与导向器长度基本一致，取出截骨块。用髓腔锉修整截骨槽至截骨导向器可完全放入。拆开假体并安装于股骨远端。(2)胫骨部分操作：显露胫骨平台，尖椎于中线1/3处用开髓，沿着胫骨髓腔钻入8 mm直钻头后用球钻扩髓，确定髓腔的大小。切除增生骨质，插入胫骨截骨导向器，截骨约为胫骨缺损面下3 mm，切除前、后交叉韧带，松解后方关节囊，同时注意清除膝关节后方的游离体。检查关节伸直情况和膝关节畸形程度，确定是否再次截骨及再次截骨量，其中7例患者增加截骨，股骨在初次截骨基础上增加6～9 mm，胫骨在初次截骨基础上增加3～6 mm。移除胫骨截骨导向器，胫骨髓腔锉开槽，安装胫骨假体。于伸直位时行膝关节稳定性、关节力线和紧张度检查并标记，然后用抗生素骨水泥分别固定股骨、胫骨假体，安装聚乙烯衬垫，生理盐水冲洗，常规放置引流管，膝关节屈曲90º，逐层缝合关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后患肢置于45º屈曲位，加压包扎48～72 h，引流时间48～72 h，预防性使用抗生素3～5 d，低分子量肝素钠皮下注射预防深静脉血栓形成，至患者可下地活动停止注射。

1.2.3 康复锻炼 患者术后麻醉清醒后根据感觉、血供情况逐渐伸直患肢，并指导其进行踝关节跖屈、背伸，股四头肌等长等张收缩锻炼。拔除引流管开始行膝关节功能锻炼，包括肌力、肌耐力及步态训练。并根据关节恢复情况逐渐增加锻炼角度，术后给予持续皮牵引改善屈曲畸形。

1.2.4 术后随访 术后3个月、6个月门诊随访，拍摄正侧位X线片，与前次X线片比较；其后每年门诊随访1次至2017年1月，末次随访时采用膝关节HSS评分系统评价膝关节恢复情况。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间、术中失血量、术中或术后输血人数和输血量，以及术后切口愈合情况、X线片检查情况和术后并发症发生情况。

1.4 膝关节功能评价 术前、末次随访采用膝关节HSS评分系统评价膝关节功能。HSS评分系统[5]包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，总分100分，分值越高膝关节功能越好。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗相关指标 本组24例患者的手术时间为86～92 min，平均(88.7±13.1)min；术中失血量180～260 mL，平均(226.7±32.9)mL；所有患者切口均一期愈合。术后膝关节X线片显示假体无松动、无下沉，髌骨轨迹、假体位置均良好，连续观测假体周围无进行性透亮线出现。

2.2 膝关节功能 随访至2017年1月，随访时间51～71个月，平均随访时间(55.2±11.7)个月，失访2例。22例患者中位随访时间54.8个月，疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性和总分明显高于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。末次随访肌力与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。术前、术后3个月患者X线片见图1和图2。

2.3 术后并发症 术后1例患者发生血供障碍，经血管科医生会诊，将膝关节屈曲60º放置，下肢血供于30 min后恢复，并发症发生率为4.17%。出院后随访至2017年1月，无一例发生感染和假体松动。

表1 29例患者手术前和末次随访时的HSS评分比较(±s)

表1 29例患者手术前和末次随访时的HSS评分比较(±s)

时间治疗前末次随访t值P值疼痛8.2±1.7 28.3±4.2 19.241 0.000功能4.1±0.6 18.3±3.7 17.604 0.000活动度5.6±1.9 12.6±3.2 14.228 0.000肌力7.6±2.1 8.2±2.3 0.526 0.428屈曲畸形1.8±0.4 9.1±1.3 13.281 0.000稳定性2.7±0.4 9.2±1.7 10.662 0.000总分30.0±7.1 85.7±16.4 15.263 0.000

图1 患者术前X线侧位片

图2 患者术后侧位X线片

3 讨 论

膝关节畸形发生的主要原因是力线异常，破坏了周围软组织的平衡，导致股关节、胫关节磨损[6]。全膝关节置换术是治疗膝关节畸形的有效方法。为了取得预期的效果，在行全膝关节置换术时，必须要恢复膝关节力线，矫正畸形，重建周围软组织的平衡。但膝关节畸形患者常伴有膝关节屈曲，轻、中度屈曲患者可于全膝关节置换术中矫正屈曲，重度屈曲则会增加手术的难度，而极重度屈曲不仅操作困难，而且术后膝关节功能恢复效果较差[7]。目前国内尚无专门针对极重度膝关节屈曲畸形全膝关节置换术的报道。

EndoModel旋转铰链膝关节假体由胫骨假体、股骨假体和聚乙烯衬垫三部分组成[8]，关节屈曲165º，过伸3º，内外旋转10º，在伸直状态可锁定旋转运动。股骨假体柄自带6º外翻角，且有一个朝向远端，与内外髁横轴相连的纵轴与胫骨假体上旋转轴形成可旋转关节；金属部分由钴铬钼合金组成。是在第一代铰链型假体基础上增加了屈伸时有轴向的旋转功能，大大减少了骨、假体间的扭转应力[9-10]。特点是自限性可代偿屈伸间隙的不匹配，且国外已有将其应用于严重膝关节屈曲畸形的报道[11-12]。本研究应用EndoModel旋转铰链膝关节假体治疗了24例膝关节极重度屈曲畸形患者，术后膝关节X线片显示假体位置均良好。随访至2017年1月，中位随访时间54.8个月，膝关节HSS评分显示，患者疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性和总分明显高于术前，差异均有统计学意义。而且无一例假体松动、脱落、下沉，近期疗效满意，说明旋转铰链式全膝关节置换术可矫正患者膝关节极重度屈曲畸形，而且手术方法安全性较高。

由于膝关节极重度屈曲畸形患者关节显露难度大，因此一旦术中膝关节显露，应立即评价软组织情况，并通过充分松解获得胫骨结节、内外侧沟、髌腱和髌上囊的潜在间隙，并评价膝关节在不同屈曲位和完全伸直位时内外侧副韧带功能。类风湿性关节炎患者术中需行关节滑膜切除。骨关节炎患者不需行滑膜切除，以减少创伤和出血。充分暴露关节后，根据假体要求截骨，本组膝关节极重度屈曲患者挛缩的组织除关节囊外，还有关节筋膜、肌肉及周围组织皮肤，其中7例患者松解后畸形仍不能矫正，可采用增加截骨的方法矫正，不必受侧副韧带起止点的限制。但截骨范围仍要控制在一定范围，部分膝关节未完全矫正伸直障碍患者，可通过术后逐渐伸直或皮牵引逐渐改善伸直功能。我们的经验是即便术中完全矫正了伸直障碍，术后仍将患肢置于45º屈曲位，麻醉清醒后逐渐恢复伸直功能，EndoModel旋转铰链膝关节假体安装完成后，要注意观察髌骨轨迹，并检查髌骨内外侧张力是否平衡。行股骨滑车截骨时要注意防止股骨前髁部骨折。本组患者末次随访屈曲畸形HSS评分由术前的(1.8±0.4)分提高到(9.1±1.3)分，屈曲畸形基本得到矫正。

综上所述，膝关节极重度屈曲畸形患者行旋转铰链式全膝关节置换术操作简单，近期疗效可靠。但旋转铰链型假体置换术不足之处是截骨量较多，对关节破坏大，对关节骨的侵袭也较大，日后手术选择余地有限，因此应严格掌握适应证。

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Short term effect of rotational hinge total knee arthroplasty in patients with extremely severe knee flexion deformity.

SHU Yun-jun,LI Xuan-ming,WANG Cheng-gui,JIANG Wan-zhong.Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Ya'an City,Ya'an 625099,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term effect of the rotational hinge total knee arthroplasty(TKA)in patients with the extremely severe flexion deformity of the knee joint.MethodsA total of 24 patients with knee joint extreme flexion deformity(29 knee),who admitted to Department of Orthopaedics of the Traditional Chinese Medicine Hospital of Ya'an City from January 2011 to December 2011,were selected and underwent rotating hinged total knee replacement.After the outpatient follow-up in postoperative 3 months and 6 months,and one outpatient follow-up for each one year to January 2017,knee joint function recovery was evaluated at the last follow-up.ResultsThe average surgical time for all patients was(88.7±13.1)min,and the median intraoperative blood loss was(226.7±32.9)mL.All patients had the first phase healing of incision.After surgery,the knee joint X-ray showed no looseness,no sinking,and the patella track and the prosthesis were all good,There was no progressive transmission line around the false body.During the follow-up to January 2017,2 cases were lost to follow-up,and 22 cases had a median follow-up time of 54.8 months.Knee pain in HSS score,buckling deformation,stability,function,mobility and total score before surgery were significantly higher than those after the surgery(P＜0.05),while there was no statistically significant difference in muscle strength(P＞0.05).One patient had a blood supply disorder after surgery,and the complication rate was 4.17%.No infection and loosening of artificial joint occurred during the follow-up period.ConclusionRotational hinge total knee arthroplasty is a simple and reliable method for patients with extremely severe knee flexion deformity.

Knee flexion deformity;Rotational hinge knee prosthesis;Total knee replacement;Short-term effect

R687.4

A

1003—6350（2017）20—3309—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.014

舒云均。E-mail：632352056@qq.com

2017-04-18)