qSOFA 评分与CURB-65评分对急诊社区获得性肺炎的评估价值

林妍丽，邢柏，陈太碧

(海南医学院第二附属医院急诊科，海南 海口 570203)

qSOFA 评分与CURB-65评分对急诊社区获得性肺炎的评估价值

林妍丽，邢柏，陈太碧

(海南医学院第二附属医院急诊科，海南 海口 570203)

目的探讨快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分与CURB-65评分对急诊社区获得性肺炎(CAP)严重程度和预后判断的评估价值。方法采用回顾性研究方法，选择2012年1月至2016年6月海南医学院第二附属医院急诊科收治的符合CAP诊断标准的成年患者，均进行qSOFA评分和CURB-65评分，比较入选时重症社区获得性肺炎(SCAP)患者与非重症社区获得性肺炎(NSCAP)患者、28 d死亡与存活患者之间各指标的差异；并通过绘制各评分的受试者工作特征曲线(ROC)，比较各曲线下面积(AUC)，评估qSOFA评分和CURB-65评分对CAP严重性和预后的预测价值。结果共入选CAP患者320例，其中SCAP患者80例；28 d病死率为21.3%(68/320)。SCAP患者qSOFA评分[(2.08±0.86)分 vs(0.69±0.73)分，P=0.000]和CURB-65评分[(3.98±1.00)分 vs(2.18±1.32)分，P=0.000]显著高于NSCAP患者；28 d死亡患者qSOFA评分[(2.18±0.87)分 vs(0.73±0.74)分，P=0.000]和CURB-65评分CURB-65评分[(4.12±0.98)分vs(2.23±1.32)分，P=0.000]显著高于存活患者。qSOFA评分和CURB-65评分预测SCAP的AUC分别为0.874和0.878，两者比较差异无统计学意义(Z=0.175，P=0.861)；预测患者预后的AUC分别为0.831和0.870，两者比较差异无统计学意义(Z=0.713，P=0.476)。结论qSOFA评分与CURB-65评分一样，均能有效评估急诊CAP的严重程度并判断预后，并且qSOFA评分较CURB-65评分具有更简洁易行的优势，值得临床加于应用。

快速序贯器官衰竭评估评分；CURB-65评分；急诊；社区获得性肺炎；重症肺炎

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病之一，而5%～35%的CAP患者会进展为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，病死率可高达20%～50%[1-2]。对于急诊医生来说，在繁忙的急诊室，尽早识别高危患者，并及时确定恰当的治疗场所及措施是降低CAP患者病死率的关键。因此，急诊医生迫切地需要一种准确可靠、简便易行的手段来评估CAP患者病情。CURB-65评分是目前临床上最常用的肺炎病情评估标准之一。而qSOFA评分系统是一种新的多因素Logistic回归衍生模型评估体系，总分0～3分，收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、气促≥22次/min、精神状态改变分别记1分[3]。最新研究肯定了qSOFA评分在ICU以外判定脓毒症患者的有效性，其预测性能与序贯器官衰竭评估(SOFA)评分一样[3]。而CAP本质上属于脓毒症[4]，但是目前尚缺乏有关qSOFA评分在急诊CAP患者中危险分层和预后评估能力的临床研究。本研究尝试用qSOFA评分评估CAP患者，并与CURB-65评分进行比较，评价qSOFA对急诊CAP患者危险分层和预后的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾性临床研究方法。研究对象为2012年1月至2016年6月在海南医学院第二附属医院急诊科就诊的CAP患者。入选标准：年龄≥18周岁；符合2011年急诊成人CAP诊治专家共识的诊断标准[5]。排除标准：年龄＜18周岁；活动性肺结核；长期使用免疫抑制剂或激素治疗；基础疾病预后差，并可能成为患者死亡主要原因，如严重慢性心肝肾疾病终末期、恶性肿瘤终末期、血液病等。

1.2 分组及诊断标准 根据2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)CAP指南[6]，满足以下3条次要诊断标准，或者1条主要诊断标准的CAP患者归为SCAP组；不符合重症肺炎诊断标准的患者归为NSCAP组。主要诊断标准：需要气管插管机械通气；出现休克，需要血管活性药物。次要诊断标准：呼吸频率≥30次/min；氧合指数＜250 mmHg；多叶、段性肺炎；意识障碍/定向障碍；尿素氮≥7 mmol/L；白细胞计数＜4 ×109；血小板计数＜10×109；体温＜36℃；低血压，需要积极的液体复苏。同时根据28 d预后分为存活组与死亡组。

1.3 资料收集 记录入选患者急诊就诊时的一般情况、既往病史、生命体征；采血进行血常规、生化、血气分析等常规检查。根据入选时的资料进行肺炎严重度qSOFA评分和CURB-65评分。qSOFA评分包括3项内容[3]：(1)意识障碍：新近出现的对人、地点、时间及定向力障碍；(2)血压：收缩压＜100 mm Hg ；(3)呼吸频率：≥22次/min；每符合1项为1分，总分0-3分。CURB-65评分包括5项内容[6]：(1)意识障碍(confusion，C)：新近出现的对人、地点、时间及定向力障碍；(2)血清尿素氮(urea，U)：＞7 mmol/L；(3)呼吸频率(respiratory rate，R)：≥30 次/min；(4)血压(blood pressure，B)：收缩压＜90 mmHg 或舒张压≤60 mm Hg；(5)年龄≥65岁。每符合1项为1分，总分0～5分。

1.4 研究终点 所有入选患者随访28 d，以28 d死亡或存活情况作为研究终点。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数士标准差(x-±s)表示，组间比较采用成组资料的t检验。计数资料比较采用χ2检验。应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)来评估参数的诊断价值，曲线下面积(AUC)比较采用Z检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选患者的一般资料 共入选CAP患者320例，其中男性192例，女性128例，平均年龄(67.3±11.4)岁；慢性疾病史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)105例(32.8%)，糖尿病99例(30.9%)，心脑血管疾病154例(48.1%)，慢性肝肾疾病 34 例(10.6%)，健康 71 例(22.2%)。最终诊断为SCAP 80例(25%)，28 d病死率为21.3%(68/320)。

2.2 NSCAP组与SCAP组患者一般资料、qSOFA及CURB-65评分比较 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，SCAP组患者的qSOFA及CURB-65评分明显高于NSCAP组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.3 存活组与死亡组患者一般资料、qSOFA及CURB-65评分比较 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，死亡组qSOFA及CURB-65评分明显高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表l NSCAP组与SCAP组患者的一般资料、qSOFA及CURB-65评分比较(±s)

表l NSCAP组与SCAP组患者的一般资料、qSOFA及CURB-65评分比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)性别(男/女)qSOFA(分)CURB-65(分)慢性疾病[例(%)]NSCAP组SCAP组t/χ2值P值240 80 67.9±10.6 68.6±9.7-0.351 0.727 141/99 51/29 0.750 0.387 0.69±0.73 2.08±0.86-9.910 0.000 2.18±1.32 3.98±1.00-9.009 0.000 COPD 76(31.7)29(36.3)0.572 0.450糖尿疾病75(31.3)24(30.0)0.044 0.834心脑疾病113(47.1)41(51.3)0.417 0.518肝肾疾病24(10.0)10(12.5)0.395 0.530健康58(24.2)13(16.3)2.178 0.140

表2 存活组与死亡组患者一般资料、qSOFA及CURB-65评分比较(x-±s)

2.4 qSOFA及CURB-65评分对SCAP和28 d死亡预测能力的评价 从qSOFA及CURB-65评分预测SCAP的ROC曲线可见，qSOFA与CURB-65的AUC接近，两者差异无统计学意义(Z=0.175，P=0.861)；qSOFA及CURB-65评分的最佳截点值分别为2分及4分，其预测重症肺炎的敏感度、特异度分别为88.3%、86.7%和76.5%、79.4%，见图1和表3。

表3 qSOFA与CURB-65评分预测重症肺炎的AUC比较

图1 qSOFA及CURB-65评分预测重症肺炎患者的ROC曲线

从qSOFA及CURB-65评分预测28 d死亡的ROC曲线可见，qSOFA与CURB-65的AUC接近，两者差异无 统 计 学 意 义 (Z=0.713，P=0.476)；qSOFA 及CURB-65评分的最佳截点值分别为2分及4分，其预测28 d死亡的敏感度、特异度分别为82.5%、83.3%和75.0%、75.3%，见图2和表4。

表4 qSOFA与CURB-65评分预测28 d死亡的AUC比较

图2 qSOFA及CURB-65评分预测28 d死亡的ROC曲线

3 讨 论

尽管抗生素药物发展迅速，CAP仍然是危胁人类生命，导致死亡的重要疾病之一。因此，安全有效的CAP预后评估系统对急诊科医生非常重要。对CAP患者进行正确的危险分层和评估预后，选择最恰当的治疗场所与治疗手段不仅有利于降低CAP患者的死亡率，又能优化医疗资源的利用，避免不必要的浪费[7]。目前临床上最常用的CAP评价系统包括PSI及CURB-65评分。其中，PSI具有较高特异性和敏感性，但需要结合20项临床参数，评分系统复杂，在急诊使用极不方便[8]。而CURB-65评分因只需要5项参数，而被认为具有简单、易记、易算等优点，故比较适合帮助急诊医生快速评估CAP患者病情并做出临床决策[9]。

脓毒症最新定义(Sepsis 3.0)修改过程中专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分、收缩压。这3个指标被专家组命名为qSOFA评分，将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是非常容易获取的数据[3]。qSOFA评分标准与CURB-65评分标准非常相似，同时CAP临床上常符合脓毒症的诊断标准[10]，故理论上推测qSOFA评分可用于CAP严重程度及预后的评估。但目前尚无有关qSOFA评分在CAP患者中的研究，因此qSOFA在CAP患者危险分层和预后评估中的价值也尚不明确。

一项大型多中心研究已肯定了CURB-65评分对急诊CAP患者的死亡预测价值[11]。因此，本研究初步探讨qSOFA评分对急诊CAP患者的预后评估作用，并与急诊常用的CURB-65评分进行比较。研究结果显示死亡组qSOFA及CURB-65评分明显高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。qSOFA评分预测CAP患者28 d死亡的AUC稍低于CURB-65评分(0.831 vs 0.870)，但两者差异无统计学意义(Z=0.713，P=0.476)。这些结果表明qSOFA评分在CAP患者急诊就诊时即可很好地预测患者的死亡率，在预测性能方面类似于CURB-65评分。qSOFA评分预测患者的死亡的最佳截点值为2分，提示急诊医生当CAP患者出现意识障碍、收缩压＜100 mmHg、呼吸频率≥22次/min中的任何两个或以上风险因素时，患者死亡风险较高，应及时做好抢救的准备。

评估CAP病情严重程度的指标除了病死率，诊断为SCAP也是重要指标之一。目前诊断SCAP主要依据2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)CAP指南的诊断标准，符合3项次要诊断标准即可诊断为SCAP，而CURB-65评分中除年龄以外，另外4项与SCAP的4项次要诊断标准一致，因此CURB-65评分对于重症肺炎诊断的预测具有一定的准确性。Marti等[12]的研究也证实，CURB-65对于诊断SCAP有一定的价值。本研究结果显示SCAP组患者的qSOFA及CURB-65评分明显高于NSCAP组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。qSOFA评分诊断SCAP的AUC稍低于CURB-65评分(0.874 vs 0.878)，但两者差异无统计学意义(Z=0.175，P=0.861)。因此本研究进一步肯定CURB-65对于诊断SCAP有一定的价值，同时也证实qSOFA评分在急诊CAP患者中判定SCAP诊断的有效性，支持了采用qSOFA评分作为可能SCAP诊断的提示工具。如果CAP患者qSOFA评分≥2分强烈提示患者有可能出现SCAP，需收住ICU。qSOFA不应仅作为诊断标准使用，而更重要的在于帮助临床医生尽早识别CAP的严重程度并启动早期及时治疗。

综上所述，qSOFA评分与CURB-65评分两种评分系统对CAP患者的危险分层和预后评估均有较高价值。CURB-65的不足之处是它必须依赖于血尿素氮这一实验室结果来评价，这限制了它在基层社区卫生系统的应用，患者急诊时也难以在短时间内获得血尿素氮这一化验检查结果。相比之下，只需要3个参数的qSOFA评分使用非常简单，不需化验检查结果，并且同样能够准确地提示患者的死亡率以及是否需要ICU治疗。因此，考虑到应用的简单方便，qSOFA评分更好，尤其是在急诊系统，能够帮助医生在最短的时间内评估CAP患者的严重性，更迅速的选择最佳的诊疗措施，降低高危患者的死亡率，值得在临床推广应用。但本研究回顾性单中心研究，可能会造成结果有一定的偏倚，其有效性和可靠性还需大样本、多中心前瞻性研究进一步证实。

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Value of quick Sequential Organ Failure Assessment score and CURB65 score for assessing community-acquired pneumonia in emergency department.

LIN Yan-li,XING Bo,CHEN Tai-bi.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of quick Sequential Organ Failure Assessment(qSOFA)score and CURB65 score for assessing the severity and prognoses of community-acquired pneumonia(CAP).MethodsA retrospective analysis of clinical data of adult patients who fulfilled the CAP criteria admitted to the Department of Emergency of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2012 to June 2016 was conducted．The qSOFA score and CURB-65 score were calculated at enrollment.The qSOFA score and CURB-65 scores were compared between patients with severe CAP(SCAP)and non-SCAP(NSCAP),survivors and non-survivors.Receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn,and areas under the curves(AUC)were compared to evaluate the value of the qSOFA score and CURB-65 score in the prediction of patients'severity and prognoses.ResultsA total of 320 CAP patients,including 80 of SCAP,were enrolled;the 28-day mortality of the study was 21.3%(68/320).The qSOFA score and CURB-65 score in SCAP patients were(2.08±0.86)and(3.98±1.00),respectively,which were significantly higher than corresponding(0.69±0.73)and(2.18±1.32)in NSCAP patients(P=0.000);the qSOFA score and CURB-65 score in non-survivors were(2.18±0.87)and(4.12±0.98),which were significantly higher than corresponding(0.73±0.74)and(2.23±1.32)in survivors(P=0.000)．The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.874 and 0.878 in predictors of SCAP,and no difference was found between them(Z=0.175,P=0.861).The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.831 and 0.870 in predicting the risk of 28-day mortality,and no difference was found between them(Z=0.713,P=0.476).ConclusionBoth the qSOFA score and the CURB-65 score are valuable for evaluating the severity and prognoses of CAP patients in emergency department.And the qSOFA score has advantages of more simple and easier over the CURB-65,which is worthy of clinical application.

quick Sequential Organ FailureAssessment(qSOFA)score;CURB-65 score;Emergency;Community-acquired pneumonia(CAP);Severe pneumonia

R563.1

A

1003—6350（2017）20—3293—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.009

海南省卫生厅科研立项课题(编号：琼卫2013资助-025号)

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com

2017-04-26)