不同麻醉方式取出上消化道异物的临床研究

沈小春，杨莹莹，李春霞，兰 丽，李 平，敖 兴，肖前松，司 颖，兰春慧

（第三军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.026

不同麻醉方式取出上消化道异物的临床研究

沈小春，杨莹莹，李春霞，兰 丽，李 平，敖 兴，肖前松，司 颖，兰春慧△

（第三军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042）

目的探讨表面麻醉、静脉麻醉及经气管导管全身麻醉对上消化道异物取出的临床价值。方法回顾性分析该院内镜中心2009年1月至2014年12月吞入异物的268例患者在表面麻醉、静脉麻醉及经气管导管全身麻醉下经胃镜取出异物的临床资料。其中表面麻醉组106例，静脉麻醉127例，经气管导管全身麻醉组35例。比较3组手术成功率、血压、脉搏、血氧饱和度、视野清晰度、治疗完成时间及不良反应的差异。结果表面麻醉、静脉麻醉与经气管导管全身麻醉手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）；表面麻醉组检查前与检查中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）不同程度增加，手术操作前与手术操作中比较差异有统计学意义（P<0.05）；静脉麻醉组手术操作中SBP、DBP、HR不同程度的下降，与手术操作前比较差异有统计学意义（P<0.05），经气管导管全身麻醉组血压、HR、血氧饱和度无明显改变。静脉麻醉与经气管导管全身麻醉组的视野清晰度高于表面麻醉组（P<0.05）；静脉麻醉与经气管导管全身麻醉组的治疗完成时间、呕吐、呛咳反应、黏膜损伤率均低于表面麻醉组（P<0.05）。结论静脉麻醉患者痛苦少,手术时间短,具有安全、快捷、舒适的优势。

麻醉；胃镜；异物；治疗；回顾性分析

上消化道异物是临床上常见的急症，随着内镜技术的普及和发展，内镜下取出异物的创伤与不良反应小，异物取出成功率高，经内镜取出异物已成为治疗上消化道异物的首选方法。现将本院内镜中心2009年1月至2014年12月上消化道异物病例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院内镜中心2009年1月至2014年12月，共诊治吞服异物的患者268例，其中男105例，女163例。年龄10～82岁，平均（40±13）岁，其中小于18岁7例，占2.61%；18～60岁的中青年183例，占68.28%；>60岁的老年人78例，占29.10%；食管异物232例,胃异物36例；异物类别：动物类异物（鱼刺、鸡骨、猪骨、鸭骨等）共196例（73.13%）,以鱼骨、鸡骨等多见；金属类异物（硬币、铁钉、铜片、图钉、刀片、打火机等）共46例（17.16%）；化学合成类异物（玻璃珠、塑料片、塑料瓶盖、义齿等）共15例（5.59%）；植物类异物（枣核、荔枝核、桂圆核等）共11例（4.10%）。病程2 h至1周不等。所有患者按麻醉方式不同分为表面麻醉组、静脉麻醉组、经气管导管全身麻醉组。所有患者均因吞食异物后吞咽疼痛、吞咽困难而在本科急诊，均签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核并通过。

表1 3组患者手术前后各指标比较

a：P<0.05，与同组手术操作中比较

1.2仪器设备 Olympus CV-260SL主机、Olympus GIF-Q260胃镜，活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、三爪钳、网蓝、圈套器及透明帽等。

1.3方法 （1）术前准备:详细询问吞服异物的时间、性质、形态及数量,通过上消化道钡餐检查或X线片检查确定异物的大小、形态、位置及与邻近器官的关系。（2）术前用药:表面麻醉组采用咽喉局部盐酸达克罗宁胶浆表面麻醉。静脉麻醉组用以瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg静脉推注后再静脉推注丙泊酚（阿斯利康公司）2.0～2.5 mL/kg，待患者睫毛反射消失行胃镜检查及治疗，检查中经鼻导管吸氧，严密监测呼吸、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。经气管导管全身麻醉组常规静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，诱导麻醉后再行气管插管麻醉。（3）检查及治疗方式:由熟练内镜医师操作。胃镜前端安置透明帽，缓慢进镜，发现异物后胃镜前端尽量靠近异物，观察异物形状、大小、长轴方向，评估刺入管壁情况，选择合适的辅助器械，确保异物在直视下安全取出。（4）手术视野评价标准：手术操作中无或基本无恶心呕吐、呛咳、胃及食管收缩、膈肌痉挛等干扰手术操作评价为视野清晰度，反之为视野不清晰度。

1.4观察项目 记录患者检查前、检查中的血压、脉搏、SpO2；检查治疗中视野清晰度；手术时间、疗效及不良反应。

2 结 果

2.1手术成功率 内镜下成功取出260例，成功率97.01%，8例未能取出的异物均为鸡骨，深嵌食管壁内，转外科治疗。表面麻醉组106例，手术成功102例（96.23%）；静脉麻醉127例，手术成功124例（97.64%）；经气管导管全身麻醉组35例，手术成功34例（97.14%），3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2手术视野清晰度及手术时间 表面麻醉组视野清晰度（95.28%，101/106），静脉麻醉组视野清晰度（97.64%，124/127），经气管导管全身麻醉组视野清晰度（97.14%，34/35），3组比较差异有统计学意义（P<0.05）。表面麻醉组手术时间为（12.83±4.27）min,静脉麻醉组手术时间为（8.76±5.32）min,经气管导管全身麻醉组手术时间为（8.77±5.23）min，3组比较差异有统计学意义（P<0.05），静脉麻醉组与全身麻醉组无统计学意义（P>0.05）。

2.3不良反应 表面麻醉组106例,术中恶心呕吐100例（94.34%）,呛咳34例（32.08%）,膈肌痉挛12 例（11.32%）；术后患者感觉不适100例（94.34%）。静脉麻醉组127例,术中无1例恶心呕吐,呛咳8例（6.30%）,膈肌痉挛3例（2.36%）。静脉麻醉组在术中不良反应的发生率明显低于表面麻醉组（P<0.05），而经气管导管全身麻醉组无以上不良反应发生。

2.43组血压、HR、SpO2比较 表面麻醉组手术操作前与手术操作中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR不同程度增加，手术操作前及手术操作中比较差异有统计学意义（P<0.05），静脉麻醉组检查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，与检查前比较差异有统计学意义（P<0.05）；经气管导管全身麻醉组血压、HR、SpO2无明显改变，见表1。

3 讨 论

上消化道异物是临床上常见的急症，食管异物不仅会引起不同程度的吞咽疼痛、异物感，还会因异物存留引起食管壁糜烂坏死，形成食管周围脓肿或纵隔脓肿，甚至因异物刺破食管壁及邻近脏器，主动脉破裂大出血导致等严重并发症。有研究表明，食管异物嵌顿时间长、骨型和大型异物会增加并发症的风险，因此明确有异物，需急诊处理[1]。随着内镜技术的普及和发展，内镜下治疗上消化道异物具有费用低、操作简便、并发症少、成功率高等优点，目前已成为治疗上消化道异物首选的治疗措施[2-3]。为减少手术风险需要良好的麻醉方式，目前上消化道异物取出术的麻醉方式主要为表面麻醉、静脉麻醉与经气管导管全身麻醉。

内镜诊治过程中表面麻醉的患者具有一定程度的痛苦与不适感，又因患者的恶心呕吐、躯体的躁动等因素影响操作，延长治疗时间，也增加了手术的难度和出现并发症风险。

而经气管插管全身麻醉效果好，并且使用肌松剂如安定、氯琥珀胆碱,可使食管上端的环咽肌与咽下肌松弛,有利于内镜的插入和操作治疗,提高了体积大、尖锐、带钩刺等异物取出成功率。同时因食管肌肉松弛，减少黏膜的损伤，避免食管穿孔或食管周围炎等并发症。此外，对于在表面麻醉、静脉麻醉下行内镜异物取出术失败的病例,只要患者全身状况允许,仍可在经气管导管全身麻醉下行手术取出。因经气管导管全身麻醉能保证呼吸道通畅并方便给氧,增加了术中安全性，对合并高血压病、冠心病、糖尿病的患者经气管导管全身麻醉可明显降低因表面麻醉引起心脑血管意外风险[4]，但其局限性是费用偏高。

静脉麻醉是使用短效镇静麻醉剂对患者实施麻醉，使患者在舒适、无痛苦的状态下完成检查治疗，丙泊酚是目前静脉麻醉的最佳选择药物[5-6]。丙泊酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药，起效快（约30 s），作用时间短（分布半衰期2～4 s，消除半衰期30～60 s），有一定的镇痛效果，苏醒完全而迅速。但丙泊酚对呼吸、循环功能有一定的抑制作用，用药后可出现一过性血压下降及呼吸变浅慢，一般给氧后可自行改善，必要时可使用阿托品、麻黄碱处理[7]。静脉麻醉下取异物能有效减低患者紧张、恐惧、躁动等应激反应，避免了患者痛苦的记忆，麻醉后内脏平滑肌松弛、蠕动减弱，使视野更清晰，有利于医生精细操作及减少治疗时间和并发症的发生，提高了异物取出的成功率[8-10]。

本组资料中表面麻醉组的不良反应如：恶心呕吐、呛咳明显多于静脉麻醉、经气管导管全身麻醉组；表面麻醉组的手术视野清晰度较差，与静脉麻醉、经气管导管全身麻醉组比较差异有统计学意义（P<0.05）；表面麻醉组手术时间（12.83±4.27）min比静脉麻醉组手术时间（8.76±5.32）min、经气管导管全身麻醉组手术时间（8.77±5.23）min明显延长，是因患者紧张、躁动、恶心、呕吐，食管肌肉未能松弛导致视野清晰度差等因素，影响手术操作导致时间延长。表面麻醉组检查前与检查中SBP、DBP、HR不同程度增加，检查前及检查中比较差异有统计学意义（P<0.05），说明患者检查前与检查中有一定紧张、恐惧；静脉麻醉组检查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，与检查前比较差异有统计学意义（P<0.05），可能与丙泊酚对呼吸、循环系统有一定的抑制作用有关，用药后可出现一过性血压下降及呼吸变浅慢，一般给氧后可自行改善，且均未影响手术时间及并发症。

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沈小春（1971-），副主任医师,本科,主要从事消化内镜诊治研究。△

，E-mail:tiandaochouqin99@hotmail.com。

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