大剂量地塞米松对免疫性血小板减少症患者调节性T淋巴细胞的影响*

何正梅，史文婷，陶 红，于晓棠，于 亮，李玉峰，王春玲

（南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 223300）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.022

大剂量地塞米松对免疫性血小板减少症患者调节性T淋巴细胞的影响*

何正梅，史文婷，陶 红，于晓棠，于 亮，李玉峰，王春玲△

（南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 223300）

目的探讨大剂量地塞米松对免疫性血小板减少症（ITP）患者CD4+CD25+调节性T淋巴细胞水平的影响，并与常规剂量地塞米松进行比较。方法选择22例大剂量地塞米松治疗的ITP患者作为观察组，23例常规剂量地塞米松治疗的ITP患者为对照组，用流式细胞仪检测外周血CD4+CD25+调节性T淋巴细胞数量。结果两组患者治疗前、治疗后第14天复查血常规，评价治疗效果，观察组的有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前、治疗后第14天复查CD4+CD25+调节性T淋巴细胞数量较治疗前均有升高，但观察组上升幅度明显大于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论大剂量地塞米松对ITP患者疗效迅速，起效快，对外周血CD4+CD25+调节性T淋巴细胞的影响明显大于常规剂量地塞米松。

免疫性血小板减少症；CD4+CD25+调节性T淋巴细胞；地塞米松；大剂量

免疫性血小板减少症（ITP）是血液系统的常见疾病，约占出血性疾病总数的30%。传统观点认为体液免疫异常是导致ITP发生的主要原因，但近年来越来越多的研究发现，除体液免疫外，细胞免疫异常在疾病的发生、发展中同样起着重要作用。针对CD4+CD25+调节性T淋巴细胞的免疫抑制特性研究较多，但其作用机制尚不十分清楚。前期的研究发现，ITP治疗前后CD4+CD25+调节性T淋巴细胞的水平有明显变化，在传统治疗方案中，糖皮质激素是治疗ITP的一线方案，但其使用的方法及剂量均有较大不同[1]。在笔者的前期研究中发现，大剂量地塞米松冲击治疗对ITP有明确的疗效，且不良反应少；但大剂量地塞米松对CD4+CD25+调节性T淋巴细胞是否有影响，与常规剂量的地塞米松是否有区别均不明确[2]。本研究通过临床病例的观察，探讨大剂量地塞米松对ITP患者CD4+CD25+T淋巴细胞水平的影响，并与常规剂量地塞米松进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2014年1月在本院就诊的初诊ITP患者。符合ITP的国内诊断标准,且同时符合下列3项者为入选患者：（1）年龄16～65岁；（2）无糖尿病和难治性高血压史；（3）血小板计数小于或等于20×109/L或大于20×109/L但伴有l级以上的出血，出血程度判定见文献[3]。共入选ITP患者45例，其中22例大剂量地塞米松治疗的ITP患者作为观察组，23例常规剂量地塞米松治疗的ITP患者为对照组，各组患者的临床资料见表l。各组患者的性别、年龄、初诊时血小板计数和出血程度差异无统计学意义（P>0．05）。本研究对象签署知情同意书，并经本院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1治疗方法 观察组采用地塞米松40 mg/d，分2次口服，连用4 d，每2周为1个疗程。对照组采用地塞米松0.150～0.225 mg·kg-1·d-1静脉滴注2周，以后根据血小板计数逐渐减量并维持治疗，总疗程3～6个月。所有患者在治疗期间除采用止血药物等对症处理外，不加用其他免疫抑制剂。

1.2.2疗效判断及诊断标准 分别于治疗前及治疗后第14天时测定患者外周血CD4+CD25+T淋巴细胞水平。疗效判断及诊断标准见文献[4]。显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；基本治愈：维持2年以上无复发；良效：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化；凡符合治愈、显效和良效者为有效；凡符合进步和无效者为无效。

1.2.3主要试剂 鼠抗人IgG2PE、IgG2FITC、CD42PE（IgG1）和CD252FITC（IgGκ2a） 单抗均为Immunotech 公司的产品,封闭液为含有5%～10%的人AB 血清的磷酸盐缓冲液（PBS）。

1.2.4分离和检测 取新鲜抗凝外周血分离单个核细胞并用流式细胞仪（COUNTER EPICS XL,美国） 进行检测。

1.3统计学处理 采用SPSS20.0软件进行处理。各组患者的年龄、血小板等计量资料采用描述性统计分析，两组间治疗有效率的比较，采用χ2检验，两组间调节性T淋巴细胞水平的比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后疗效 两组患者治疗前、治疗后第14天复查血常规，评价治疗效果，观察组的有效率（81.8%）明显高于对照组（65.2%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者治疗前后CD4+CD25+调节性T淋巴细胞表达 观察组治疗前CD4+CD25+调节性T淋巴细胞表达水平为）1.80±1.15）%，治疗后14 d表达水平为（10.38±2.52）%，较治疗前明显上升。对照组治疗前CD4+CD25+调节性T淋巴细胞表达水平为（1.86±0.95）%，治疗后14 d表达水平为（5.85±2.46）%，较治疗前有上升。两组患者CD4+CD25+调节性T淋巴细胞表达水平的变化比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 各组患者初诊时临床特点的比较

3 讨 论

ITP是一种由各种因素引起外周血小板数量减少的出血性疾病。传统观念认为，ITP的发病机制与体液免疫异常有关，但体液免疫理论不能完全解释该病的发病机制。有研究表明，细胞免疫的异常亦是ITP的一个重要发病原因，尤其是调节性T淋巴细胞的数量和功能异常可能是导致ITP的重要原因[5-7]。Sakaguchi等[8]报道,切除胸腺的BALB/c裸鼠缺乏CD4+CD25+T淋巴细胞，所有的裸鼠均发生各种自身免疫性疾病,而给这些裸鼠回输CD4+CD25+T淋巴细胞后则可抑制这些自身免疫性疾病的发生。提示CD4+CD25+T淋巴细胞在自身免疫性疾病的发生中起到重要的作用。常大雨等[1]对ITP患者体内CD4+CD25+调节性T淋巴细胞水平按疾病活动期、治疗未缓解期及治疗缓解期3个阶段进行检测，对活动期和治疗未缓解期细胞水平与治疗缓解期及健康人水平进行比较，结果提示活动期和未缓解期的患者外周血调节性T淋巴细胞水平明显低于后者。有研究表明，使用靛玉红可以通过提高小鼠的CD4+CD25+调节性T淋巴细胞而阻止小鼠模型中ITP的发生。以上研究表明CD4+CD25+调节性T淋巴细胞在ITP的发病机制中起着重要的作用。

研究显示，ITP患者CD4+CD25+调节性T淋巴细胞数量减少、IL-7水平的升高使调节性T淋巴细胞的有效免疫抑制作用减弱,导致自身反应T淋巴细胞激活增多、凋亡减少，从而促进了血小板的破坏。Li等[9]研究发现，在初诊ITP患者中，调节性T淋巴细胞的质量和数量都是受到损害，调节性T淋巴细胞分泌的免疫调节因子IL-10分泌降低，IL-10对效应性T淋巴细胞起抑制作用，它的浓度降低导致对CD4+效应T淋巴细胞的抑制功能降低，CD4+效应T淋巴细胞的功能被过度激活，从而促进了血小板的破坏，导致ITP的发生。

Stasi等[10]的研究发现，在一些正常的个体外周血中可以检测到针对血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb-Ⅲa的自身反应性的T淋巴细胞，这些T淋巴细胞参与了GP（Ⅱb-Ⅲa）抗体的产生，针对B细胞功能的治疗可能使受损的调节性T淋巴细胞功能得到恢复。ITP自身抗体的产生与克隆性的TH细胞不受调节性T淋巴细胞的抑制有关，很可能是导致外周血中血小板破坏的原因之一，但是克隆性T淋巴细胞的产生及调节性T淋巴细胞抑制功能的缺陷有待于进一步的研究。

糖皮质激素是治疗ITP的一线治疗方案，传统认为糖皮质激素主要作用于B淋巴细胞，通过体液免疫起治疗作用。近期有研究表明，地塞米松可以通过上调细胞凋亡因子-1抑制T淋巴细胞的功能达到免疫抑制的作用[11]。笔者团队的前期研究表明，大剂量地塞米松对初诊的ITP患者具有良好的疗效，且起效明显快于常规剂量的地塞米松，提示大剂量地塞米松的作用要强于常规剂量地塞米松[12]。本研究中发现，在部分明显存在T淋巴细胞免疫异常的患者中，地塞米松亦能起到明显的治疗作用，提示地塞米松对T淋巴细胞可能有一定的调节作用，且大剂量地塞米松相对于常规剂量的地塞米松作用更强。本研究结果显示，大剂量地塞米松治疗后CD4+CD25+调节性T淋巴细胞活性增强，提示大剂量地塞米松可能通过调节性T淋巴细胞发挥作用，但地塞米松如何调节T淋巴细胞的功能仍有待于进一步的研究。

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江苏省自然科学基金资助项目（BK20141254）；江苏省“333工程”培养资金资助项目（BRA2015152）；淮安市新型临床诊疗技术公关项目（HAS201608）。

何正梅（1977-）,副主任医师，硕士，主要从事临床出凝血疾病研究。△

，E-mail:wcl6506@163.com。

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