两种核心体温监测方法对心脏直视手术体外循环时间及凝血功能的影响*

曾彦超，易凤琼，张光新，赵伟鹏，钟昌艳

（重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016）

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.005

两种核心体温监测方法对心脏直视手术体外循环时间及凝血功能的影响*

曾彦超，易凤琼△，张光新，赵伟鹏，钟昌艳

（重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016）

目的探讨两种核心体温监测方法对心脏直视手术体外循环时间及凝血功能的影响，为心脏直视手术核心体温监测提供参考。方法将2016年6-12月该院的心脏直视手术患者140例分为对照组（n=70）和观察组（n=70），其中对照组监测膀胱温和鼻咽温，观察组监测直肠温和鼻咽温，记录手术中体外循环降温时间、阻断升主动脉时间、复温时间、体外循环总时间；两组患者均在术前1 d及术毕抽血监测凝血功能，包括凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。结果对照组在降温时间、复温时间及体外循环总时间上均多于观察组，差异有统计学意义（P<0.01）。术前两组患者的凝血功能指标（TT、PT、APTT）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术毕两组患者的凝血功能指标（TT、PT、APTT）比较，差异有统计学意义（P<0.01），观察组凝血功能各指标优于对照组。结论用直肠温监测体外循环下心脏直视手术患者的核心体温优于膀胱温，可以缩短体外循环时间，改善凝血功能。

核心体温；体外循环；心脏直视术；凝血功能

我国每年体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏直视手术量在15万台以上[1-2]。而体外循环手术几乎都要经历降温过程，以保护患者的重要脏器及生命安全，但低温又对机体带来不利。精确的温度监测与调控对于体外循环过程中多脏器功能的保护有着重要意义,可靠的温度监测是体外循环手术进行的关键，核心体温监测是体外循环手术的必备监测手段。体外循环核心体温监测的精确度和灵敏度，对心脏直视手术有非常重要的意义，温度指导体外循环的变温速度及手术的进程，核心体温达到35 ℃以上乃是停止CPB的指标[3]。国内外均有文献报道膀胱温可以替代直肠温来监测核心体温[4-6]。魏海燕等[7]研究报道膀胱温可反映CPB手术患者核心体温的变化；而Krizanac等[8]研究发现，膀胱温在快速变温过程中有滞后性，CPB下心脏直视手术要经历人为的快速降温与复温过程，膀胱温在CPB变温过程中作为核心体温监测指标，其灵敏性和准确性如何还有待进一步研究证实。本研究通过比较两种温度监测方法对CPB时间和凝血功能的影响，判断更适合CPB变温手术的核心体温监测方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2016年6-12月来本院就诊的140例心脏直视手术患者分成对照组和观察组（各70例），术前凝血功能处于异常或体温异常者均已排除。对照组监测膀胱温和鼻咽温，其中男29例,女41例；年龄15～78岁,平均（58±9）岁；身高154～176 cm,平均（165±10）cm；体质量35～72 kg，平均（54±8）kg；其中风湿性心脏病（风心病）51例,冠心病15例，先天性心脏病（先心病）4例。观察组监测直肠温和鼻咽温，其中男32例,女38例；年龄11～72岁,平均（56±10）岁；身高150～177 cm,平均（164±12）cm；体质量37～80 kg，平均（56±9）kg；其中风心病54例,冠心病14例，先心病2例。所有手术均为胸骨正中切口，升主动脉插管，上下腔静脉插管或双极腔静脉插管，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2方法

1.2.1体温监测方法 全身麻醉后两组患者均使用多功能监护仪上的温度探头置于鼻咽部（插入深度为内侧鼻翼至耳垂的距离）。对照组同时使用监护仪温度传感器连接测温尿管；观察组则使用CPB机配套的温度探头置入直肠距肛门6 cm处监测直肠温[9-10]。

1.2.2CPB方法 使用MAQUET HL20体外循环机， MAQUET HCU30变温水箱及配套变温水毯，CPB降温时两组水温均设置为29 ℃，复温时候水温均设置为38 ℃，复温至鼻咽温37 ℃，直肠温或膀胱温均达到35 ℃以上停机。降温时灌注流量2.0～2.2 L·m-2·min-1；复温时流量提高至2.2～2.4 L·m-2·min-1，在CPB前给予400 U/kg 肝素进行肝素化,停机后用1.0∶1.5的鱼精蛋白拮抗,并将机器余血经血液回输机处理后输入体内。

1.2.3观察指标 （1）CPB时间：包括降温时间、复温时间、升主动脉阻断时间、CPB总时间；（2） 凝血功能：观察患者术前、术毕时各项凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT） 、活化部分凝血活酶时间（APTT）。手术结束后，所有余血全部输入体内后再做凝血功能检查。

2 结 果

2.1两组患者CPB时间比较 对照组在降温时间、复温时间及CPB总时间上均大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者CPB各时间段比较

2.2两组患者凝血功能比较 术前两组患者的凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术毕两组患者的凝血功能指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组凝血功能优于对照组,见表2。

表2 两组患者凝血功能比较

3 讨 论

CPB借助滚压泵对血液的推动将血液输入体内，对血液的破坏是公认的事实，尽管CPB技术及耗材不断地发展，但始终无法避免对血液成分的破坏，CPB时间越长，对血液成分的破坏越大。因此，应该尽可能地缩短CPB时间，以保护血液，有利患者的恢复。而可靠的温度监测及实时变化，对灌注及手术过程提供了精确的依据。CPB灌注的流量依据患者的体温进行调整，流量过低导致组织灌注不足，流量过高将增加血液破坏，温度将影响CPB时间及灌注流量。变温不均匀也容易导致组织脏器损伤，复温时体内代谢率急骤上升,体温每升高1 ℃,物质代谢率提高15%,复温时氧债增加,易发生酸中毒。温度变化不灵敏，会导致降温过低或者复温过高，均对机体不利，降温过低更易损伤凝血功能[11]。当核心体温下降至25～32 ℃，血小板出现可逆性功能障碍，即使体温恢复4 h后也不能恢复正常。良好的核心温度监测可以防止CPB降温过低或者复温过高，合理的温度调节在CPB术后的恢复过程中起到重要作用，如果没有可靠稳定的温度监测，就无法调控。本研究发现，将膀胱温来作为核心体温监测的标准，增加了CPB降温、复温及CPB总时间（P<0.05），而阻断升主动脉的时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），证明两组资料的外科医生操作对CPB时间几乎没有影响。而影响CPB时间是由于膀胱温变化的不灵敏性，在CPB快速变温过程中变化不及时，没有准确快速地反映核心体温，导致降温及复温时间过长及CPB总时间延长，增加对血液成分的破坏而影响凝血功能。

在临床工作中，膀胱温的监测简单方便，在留置导尿的时候插入带温度探头的尿管，连接监护仪的模块即可。在郭震等[12]调查的114家医院中，有40家医院使用膀胱温和鼻咽温来监测心脏直视手术患者的体温。在有条件的医院，膀胱温的使用越来越普遍，已将膀胱温取代直肠温来监测核心体温；不过由于膀胱温是监测膀胱内尿液的温度，因此，受尿液生成的影响而变化[13-14]。在CPB期间，由于平流灌注及低温的影响，尿量会减少，进而会影响膀胱温的变化，其变化的灵敏性不如直肠温；而直肠温的监测相对繁琐，需要将温度探头经肛门插入直肠内，用后还需要取出来清洗消毒处理，直肠温也可能会受温度探头插入直肠的深度及肠内粪便的影响。但本研究结果提示直肠温在CPB下心脏直视手术中比膀胱温更具稳定性与灵敏性，虽然监测直肠温比监测膀胱温稍显繁琐，但是能缩短CPB时间、改善患者凝血功能，更有利于患者的恢复。

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Effectsoftwodifferentcoretemperaturemonitoringmethodsoncardiopulmonarybypasstimeandcoagulationfunctioninopenheartsurgery*

ZengYanchao,YiFengqiong△,ZhangGuangxin,ZhaoWeipeng，ZhongChangyan

（DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China）

ObjectiveTo explore the effect of two different core temperature monitoring methods on cardiopulmonary bypass and coagulation function in open heart surgery to provide a reference for monitoring the core body temperature in open heart surgery.MethodsOne hundred and forty patients undergoing open heart surgery in this hospital from June to December 2016 were divided into the control group（n=70） and observation group （n=70）.The control group monitored the temperature of nasopharynx and bladder.The observation group monitored the temperature of rectum and nasopharynx.The temperature falling time of cardiopulmonary bypass,time of blocking ascending aorta,time of rewarming,total time of cardiopulmonary bypass were recorded during operation.The coagulation function was monitored on 1 d before surgery and at the end of surgery,including thrombolytic time （TT）,prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT）.ResultsThe temperature falling time,rewarming time,total time of cardiopulmonary bypass in the control group were more than those in the observation group,the difference was statistically significant（P<0.01）;there was no statistically significant difference in coagulation function indicators（TT,PT,APTT） before operation between the two groups （P>0.05）.At the end of the operation,the coagulation function indicators （TT,PT,APTT） had statistically significant difference between the two groups （P<0.01）.The coagulation function indicators in the observation group were better than those in the control group.ConclusionUsing the rectal temperature for monitoring the core temperature in the patients undergoing open heart surgery under cardiopulmonary bypass is better than using bladder temperature,which can shorten the time of cardiopulmonary bypass and improves coagulation function.

core temperature;cardiopulmonary bypass;open heart surgery;coagulation

国家临床重点专科建设基金资助项目（财社[2011]170号）；重庆医科大学附属第一医院护理基金资助项目（HLJJ2015-15）。

曾彦超（1979-），主管护师，在读硕士，主要从事手术室护理、医院感染、体外循环灌注研究。△

，E-mail：13808353352@163.com。

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2017-06-16）