经尺骨鹰嘴截骨入路AO钢板治疗C型肱骨髁间骨折的临床分析

陈淑强+杨桢榕+闫楷忠

【摘要】 目的 探讨经尺骨鹰嘴截骨入路AO钢板治疗C型肱骨髁间骨折的方法及疗效。方法 15例C型肱骨髁间骨折患者， 均给予经尺骨鹰嘴截骨入路AO钢板固定手术方法治疗， 观察手术后骨折愈合及肘关节功能情况。结果 本组15例患者均获得随访， 平均18个月。手术时间（110.5±30.5）min， 术中出血量（210±45.5）ml。14例伤口甲级愈合， 1例有脂肪坏死经换药后愈合；1例术前发生尺神经损伤者在术后4个月后基本恢复。骨折愈合时间（32.2±4.6）周， 无骨不连发生， 鹰嘴截骨均愈合良好， 无异位骨化发生。采用Mayo 肘关节功能评分评估肘关节功能， 优7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘关节活动范围：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢复术前活动和工作， 肘关节无明显疼痛， 均对疗效满意；1例（6.7%）骨质疏松患者， 术后疼痛， 锻炼强度低， 活动度稍差， 但仍自觉满意。结论 经尺骨鹰嘴截骨入路AO钢板固定治疗C型肱骨髁间骨折的方法是可靠有效的治疗方法， 能取得优良结果， 获得良好的功能恢复。

【关键词】 C型肱骨髁间骨折；尺骨鹰嘴截骨；AO钢板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.045

肱骨髁间骨折是累及滑车关节面的关节内骨折， 骨折复杂， 难于处理。保守治疗因不能修复关节内骨折面， 且需长期制动， 常导致肘关节僵硬， 活动度差， 肢体功能残疾。虽然手术对骨折的暴露、复位、固定均有很大难度， 但随着内固定材料的发展革新及手术技术的进步， 手术治疗的效果越来越好， 目前已被临床医生广泛认可[1]。本院骨科在2014年3月～2017年3月采用尺骨鹰嘴截骨入路行钢板内固定治療C型肱骨髁间骨折15例， 肘关节功能恢复良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院骨科2014年3月～2017年3月收治的C型肱骨髁间骨折患者15例， 其中男5例， 女10例；年龄32～70岁， 平均年龄51.2岁。致伤原因：交通伤9例， 摔伤6例。骨折按AO分型标准：C2型4例， C3型11例。合并损伤：尺神经损伤1例， 四肢其他骨折4例， 骨质疏松1例。伤后手术时间：1例因有伤口， 清创缝合术后8 d手术， 余均在伤后3～6 d手术治疗。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 手术方法 采用全身麻醉或全身麻醉加臂丛阻滞的复合麻醉， 患者取健侧侧卧位， 患肢置于滚筒型支架上， 术中使用消毒气压止血带减少术中出血， 手术入路采用肘关节后侧纵行切口。向内外两侧游离皮瓣至肱骨内、外上髁， 向近端显露时需注意保护桡神经。手指触摸找到尺神经沟的尺神经后， 小心锐性分离显露尺神经。充分游离并用橡皮片牵开保护以免术中牵拉或操作时损伤。沿肱三头肌腱两侧分离至尺骨鹰嘴， 按手术前设计预先于尺骨鹰嘴用克氏针钻定位孔， 方便之后复位。在距尺骨鹰嘴远端2.5 cm左右处关节内截骨， 截骨时注意防止损伤尺神经及肱骨滑车软骨面。将尺骨鹰嘴和其附着的肱三头肌翻向近端和尺侧， 充分显露肱骨髁间、肱骨滑车和肱骨小头， 先复位固定髁间骨折。克氏针固定， 在复位髁上骨折， 再行钢板固定。选取AO公司的肱骨外上髁及内上髁解剖型锁定加压板予以直视下固定， 根据骨折块的大小及类型决定螺钉固定的方向和数目。注意保护血运， 尽量少剥离骨表面软组织。并保证螺钉不进入鹰嘴窝或冠状窝。复位固定满意后将截下的鹰嘴骨块原位复位， 行钢板固定。尺神经若受钢板螺钉的干扰则予前置于皮下， 若无刺激可不予前置， 放置引流管， 关闭伤口。

1. 2. 2 术后处理 术后消肿止痛营养骨折治疗， 24～48 h拔除引流管， 常规使用抗生素1～3 d。术后口服吲哚美辛肠溶片镇痛并预防骨化性肌炎。术后2周拆线。对于术中术者自觉固定不够坚强者术后辅以活动支具固定3～4周。术后次日即可进行肌肉收缩锻炼， 逐渐加大肘关节伸屈活动范围。术后1周开始使用持续被动活动（CPM）循序渐进的进行功能锻炼， 定期摄片复查内固定稳定及骨折愈合进展情况， 根据复查时愈合情况， 决定锻炼的力度和负重量。待骨折愈合后拆除尺骨鹰嘴内固定， 肱骨髁钢板一般不予拆除， 特别是老年患者。

1. 3 观察指标及评定标准 观察患者手术后骨折愈合及肘关节功能情况。疗效评定标准：所有病例定期随访， 复查肘关节正、侧位X线片， 并分别在关节疼痛、稳定性、活动度和功能方面进行评价并采用Mayo肘关节功能评分， 评分满分为100分， 具体包括：疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）和日常活动（25分）， 其中临床疗效分为：优（≥90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分）。

2 结果

本组15例患者均获得随访， 平均18个月。手术时间（110.5±30.5）min， 术中出血量（210±45.5）ml。14例伤口甲级愈合， 1例有脂肪坏死经换药后愈合；1例术前发生尺神经损伤者在术后4个月后基本恢复。骨折愈合时间（32.2±4.6）周， 无骨不连发生， 鹰嘴截骨均愈合良好， 无异位骨化发生。采用Mayo 肘关节功能评分评估肘关节功能， 优7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘关节活动范围：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢复术前活动和工作， 肘关节无明显疼痛， 均对疗效满意；1例（6.7%）骨质疏松患者， 术后疼痛， 锻炼强度低， 活动度稍差， 但仍自觉满意。

3 讨论

C型肱骨髁间骨折多数由直接暴力造成， 为累及肘关节的严重创伤之一。因肱骨髁部解剖及功能复杂， 手术复位固定治疗难度大。但是相比保守治疗， 手术预后效果较好， 手术治疗已然是首选。endprint

目前有多种手术入路以及骨折固定方式的选择， 有肱三头肌劈开、肱三头肌舌形瓣和尺骨鹰嘴截骨三种主流手术入路方法[2-5]。经肱三头肌两侧劈开劈开入路对骨折及关节面的暴露差， 操作空间狭窄， 往往致骨折复位不佳， 术后功能恢复差。肱三头肌舌形瓣入路对肱三头肌的完整性破坏较大， 对骨折的暴露虽然好于前者， 但对肱骨远端关节面和肱骨滑车前方仍显露不足， 且术后需重建肌腱并且长时间固定， 限制术后的早期功能锻炼， 术后肌腱瘢痕愈合， 肌腱强度降低， 同时容易形成关节黏连僵硬， 影响肘关节的运动度。Mckee等[2]学者研究分析， 对髁间关节面的显露面积三头肌劈开入路仅35%， 肱三头肌舌形瓣入路46%， 尺骨鹰嘴截骨入路可高达57%。本组患者均采用经尺骨鹰嘴截骨入路， 作者认为此入路去除了尺骨鹰嘴及肱三头肌对肱骨髁上髁间的遮挡， 充分的显露关节面， 可直视下非常方便地复位骨折， 与前两种入路相比， 避免了对肱三头肌的损伤， 避免了术后肱三头肌挛缩或与骨折周围软组织发生广泛黏连， 有利于肘关节功能的恢复。同时， 相比肱三头肌入路的腱与腱、腱与骨愈合， 经尺骨鹰嘴截骨入路为尺骨鹰嘴的骨与骨的骨性愈合， 愈合更容易， 更牢固， 避免了愈合不良带来的功能障碍。以往有研究认为尺骨鹰嘴截骨入路主要有截骨处有骨折延迟愈合、骨不连或畸形愈合、内固定物的脱出等风险[3]。作者认为尺骨鹰嘴不愈合大多数原因为固定不牢靠。本组患者选用AO尺骨鹰嘴钢板固定， 原位复位， 坚强固定， 术后均得到了良好的愈合。相比于鹰嘴克氏针张力带法， 固定更可靠稳定， 也不存在内固定退出的风险。当然理论上经鹰嘴截骨入路人为地造成了鹰嘴关节内骨折， 增加创伤性骨关节炎的发生率， 同时需增加钢板固定， 增加了患者的经济负担。

肱骨远端由内髁和外髁向近端延伸形成坚强的双柱， 是一个由内外侧柱和滑车所形成的立体三角形结构， 三角形结构的任何一边的断裂都会破坏肱骨远端的力学稳定性[6-8]。基于这个解剖学上的双柱理论， AO 组织推荐双钢板固定法目前被国内外多数学者所接受[4]。目前对双钢板内固定最大的争议是如何放置双钢板：是平行放置亦或是垂直放置。A0 理论认为双钢板互相垂直放置在肱骨内侧柱及外侧柱的后方的放置方式可使固定的强度和耐用度均达到最强。相比于平行放置， 垂直放置不仅依照双柱理论， 还特别考虑到肱骨远端的形态， 且对骨折周围软组织的剥离损伤较少[9， 10]。Shin等[5]研究认为， 两种方法都可以提供足够的稳定性， 从而使骨折达到良好的预后。作者的体会是钢板放置位置不能一概而论， 应该根据骨折的类型和骨折线的走向来决定钢板的位置， 具体问题具体分析。既要能保证骨折的解剖复位， 坚强固定， 又要尽量少的破坏周围软组织， 以便进行早期功能锻炼。

术后早期功能锻炼也是肘关节功能术后恢复一个关键因素。研究表明[6]， 肘关节术后制动>3 周， 关节功能障碍将明显增加。术后早期功能锻炼能有效防止肘关节相关肌肉萎缩， 关节周围软组织粘连， 避免关节纤维化、关节僵直。本组患者术后常规予以消炎镇痛药物吲哚美辛肠溶片口服， 术后第2天即开始被动肘关节功能锻炼， 术后第3天鼓励患者主动肘关节功能锻炼， 之后到康复科予以功能康复。术后功能均达到满意的恢复。

总之， 经尺骨鹰嘴截骨入路AO钢板治疗C型肱骨髁间骨折， 是一种可靠、有效、良好的治疗方法。该术式保持了肱三头肌的完整性， 充分暴露骨折， 可方便的直视下解剖复位， 双侧坚强固定， 为术后早期功能锻炼提供了必要条件， 从而也就达到了良好的治疗效果。

参考文献

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[6] Mckee MD， Kim J， Kebaish K， et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The effect of the surgical approach. Journal of Bone & Joint Surgery British Volume， 2000， 82（5）：646-651.

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[8] 玉宝， 王晓燕， 辛跃， 等. 经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折. 中醫正骨， 2009， 21（1）：43-44.

[9] 仇继任， 陆茂德， 葛顺杰， 等. 尺骨鹰嘴截骨入路3种内固定法治疗肱骨髁间骨折疗效比较. 重庆医学， 2011， 40（29）：2989-2991.

[10] 彭德付， 孙强， 董新利. 尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（3）：263-264.

[收稿日期：2017-06-12]endprint