单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会

俞兆祉，朱雪峰，吴一峰，吴 铁，杨寅熙，李旻昊

(无锡市第九人民医院，江苏 无锡，214062)

①①作者简介：俞兆祉(1963—)男，江苏省无锡市第九人民医院肝胆外科主任医师，主要从事腹部外科及腹腔镜外科的研究。

·论 著·

单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会

俞兆祉，朱雪峰，吴一峰，吴 铁，杨寅熙，李旻昊

(无锡市第九人民医院，江苏 无锡，214062)

目的探讨单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床疗效。方法2013年11月至2016年5月为167例胆囊良性病变患者行单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术，剑突下偏右做2.0～2.5 cm切口，用吸切剥离器解剖出胆囊管及胆囊动脉，夹闭后切断，左手指沿胆囊与肝脏间隙轻柔剥离，右手提起胆囊管轻轻旋转，双手配合完成胆囊切除术。合并胆总管结石的患者，切开胆总管，采用胆道镜取石，其中11例行胆总管一期缝合，5例放置T管。结果167例手术均获成功，5例合并胆总管结石患者因操作部位深且粘连炎症重，适当扩大切口至3.5 cm。手术时间平均(40.0±8.9) min；术中出血量平均(20.5±4.6) ml。术后切口疼痛轻微，无出血、胆漏等并发症发生。3例术后胆囊窝积液经保守治疗后痊愈。单纯胆囊切除术后3～4 d出院；行胆总管取石的患者术后7 d出院，3个月后门诊常规行胆道镜检查，无残留结石后拔除T管。167例患者术后随访8～12个月，均恢复良好。结论单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术适应证广、安全、可行，疗效满意。

胆囊切除术，腹腔镜；免气腹；单孔双视

免气腹腹腔镜作为腹腔镜手术领域内的重要分支，经过近20余年的不断探索与实践已取得长足发展，既保持了腔镜的优势，又能为特殊患者施行腹腔镜手术，如心肺功能不全或其他全身异常情况无法耐受气腹的患者，从而发挥独特优势。2013年11月至2016年5月我院开展单孔双视(直视及屏显结合)免气腹腹腔镜胆囊切除术(one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy，ODPLC)167例，其中16例合并胆总管结石，同时行胆总管切开取石术，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组167例患者中女122例，男45例；平均(54.5±10.3)岁，均有右上腹反复发作疼痛不适及压痛，16例合并胆总管结石，并发感染者均发热、巩膜黄染，总胆红素78.3～105.2 μmol/L，平均(89.9±10.3) μmol/L(正常0～20 μmol/L)；直接胆红素56.4～76.1 μmol/L，平均(61.4±10.7) μmol/L(正常0～6 μmol/L)。慢性结石性胆囊炎113例，结石直径0.7～2.6 cm；胆囊颈部结石29例，结石直径0.8～1.2 cm；胆囊息肉样病变25例，直径1.0～1.1 cm。合并胆总管结石的患者，结石直径0.5～1.1 cm。23例合并慢性心肺功能不全，其中冠心病9例、中度慢性阻塞性肺部疾病11例、陈旧性心肌梗塞3例。11例有上腹部手术史。病例选择标准：(1)无急性坏死性胰腺炎；(2)无严重原发性高血压；(3)无严重出血性疾病；(4)未怀疑胆囊癌；(5)无妊娠；(6)MRCP排除肝内多发结石；(7)无门脉高压症。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 单孔双视免气腹腹腔镜全套设备及器械。内窥镜图像显示系统批号：浙食药监械(准)字2014第2220324号；电子腹腔镜配套手术器械批号：浙食药监械(准)字2013第2220336号；电子腹腔镜批号：国食药监械(准)字2013第3221312号；照明拉钩批号：浙杭食药监械(准)字2013第1120058号(图1)。

1.2.2 手术方法 术前准备同腹腔镜胆囊切除术。采用全身麻醉，患者取仰卧位，右侧倾斜10度，剑突与脐的中点对准手术床腰桥，入腹后如果胆囊位置深，可适当抬高腰桥，以便操作。剑突下偏右2 cm处做2.0～2.5 cm切口，逐层入腹，注意避开肝圆韧带，牵开肝脏。找到胆囊后，将3块8 cm×12 cm带牵引线纱布分别置于胆囊下方、胆总管左侧及十二指肠球部上缘，显露手术区域，线头固定于腹腔外，便于清点及术后取出，置入摄像镜头拉钩(载镜显露器)及带光源拉钩，显露Winslow孔、Calot三角，提起胆囊壶腹部，打开胆囊与胆总管交界处浆膜，用吸切剥离器解剖出胆囊管及胆囊动脉，用5 mm钛夹夹闭后切断。提起切断的胆囊管，解剖出胆囊与肝脏间的疏松间隙，并尽量向胆囊体方向游离，远离Calot三角，左手指沿此间隙紧贴胆囊壁向胆囊底轻柔剥离，右手提起胆囊管轻轻摇动双手配合产生一种旋转切割，完整剥离胆囊，彻底检查术野，胆囊床用电凝棒凝固，防止渗血、胆漏。对于胆囊炎症重或术中胆囊壁破损的患者，可将胆囊置入取物袋后取出，防止污染切口。合并胆总管结石的患者，切开胆总管下段，行胆道镜取石，11例胆总管一期缝合，5例因胆总管壁炎性增厚放置T管，并经右上腹另做切口引出。术毕取出带线纱布，关闭腹腔，切口皮内缝合(图2～图4)。

图1 单孔双视免气腹腹腔镜全套设备及器械(A：单孔双视免气腹腔镜主体机；B：各规格可拆卸光源拉钩；C：载镜显露器；D：手动器械系列)

图2 处理胆囊三角图3 切口内取出胆囊

图4 腹壁2 cm切口

2 结 果

167例顺利完成手术，5例合并胆总管结石患者因操作部位深且粘连炎症重操作难度大适当扩大切口(3.5 cm)。手术时间平均(40.0±8.9) min，术中出血量平均(20.5±4.6) ml。16例合并胆总管结石的患者，11例行胆总管一期缝合，5例放置T管。术后切口疼痛轻微。3例患者术后发生胆囊床积液，3例并发呼吸道感染，均经保守及抗感染治疗后痊愈，无出血、胆漏等严重并发症发生。单纯胆囊切除的患者3～4 d出院，合并胆总管结石的患者术后7 d出院。术后3个月行胆道镜检查，无残留结石后拔除T管。167例患者术后随访8～12个月，均恢复良好。

3 讨 论

腹腔镜手术时腹腔内CO2压力持续升高引起的呼吸、循环系统改变[1-2]，以及降低免疫功能对巨噬细胞系统产生干扰或抑制[3-4]等问题已成为共识，气腹可加重原有心肺疾病，增加手术潜在风险。1991年Nagai等[5]、1995年王秋生等[6]先后报道了免气腹腹腔镜手术，继而有学者[7-9]采用腹壁穿刺悬吊或加用穿刺牵引线完成胆囊切除术。这类手术在腹壁做多点穿刺可引起腹壁损伤、穿刺点淤血等，右肋缘下穿刺点可损伤肋间神经引起疼痛，起床活动时尤为明显。缝合胆囊壁时牵引线如进针太深或牵引不当，可引起胆囊壁撕裂、胆漏、污染腹腔等并发症，关键是显露术野有一定困难，操作灵活性明显下降，因此，手术适应证受限[10]。2012年王鹏等[11]报道ODPLC，该手术结合腹腔镜技术与传统外科手术的优势，对因气腹禁忌证而失去腹腔镜手术机会的患者具有重要的补充价值。

ODPLC的操作特点及优势：(1)腹部仅一个2.0～2.5 cm的切口，直视下入腹避免了穿刺引起的损伤，直接暴露病变部位，腹腔干扰轻。(2)ODPLC具备直视、视频的两大功能。摄像及拉钩均带有光源，切口虽然小但腹腔内视野清晰。多功能吸切剥离器具有吸切、照明功能，可精准解剖出血管、胆管等管道组织，使解剖层次更清晰。(3)器械、手指可相互配合进行操作，增加了手术的灵活性，扩大了手术适应证。(4)胆囊剥离方法独特，处理完胆囊管及胆囊动脉后提起胆囊管用吸切剥离器沿胆囊体方向轻轻分离即可显露出蓝色的胆囊后壁与肝脏间的疏松间隙，左手指沿此间隙贴紧胆囊壁向胆囊底部方向分离，右手提起胆囊轻轻摇动，双手配合产生一种旋转切割，可完整剥离胆囊，提高了手术的便捷性。我们在积累30例ODPLC的基础上逐渐放宽手术适应证，尝试应用于胆囊颈部结石嵌顿、急性结石性胆囊炎患者，这类患者的胆囊壁增厚，抓钳往往不易抓持，需先行胆囊减压并用血管钳将结石推回胆囊，使壶腹部易于抓持，再将胆囊两侧浆肌层尽量向胆囊底部分离，以减轻胆囊壁肿胀使胆囊易于游离，再向右上方牵引，显露Calot三角[12]。合并胆总管结石的患者更能显示出ODPLC的优势，完成胆囊切除后，直视下切开胆总管下段经胆道镜取石，操作便捷[13]。

胆囊结石合并上腹部手术史的患者，随着技术的熟练及器械的改进已不再是腹腔镜手术的禁忌证，但由于腹腔内粘连程度不一，严重时可导致解剖结构异常，加大手术难度及副损伤的几率。本组11例患者有上腹部手术史，5例胃远端大部切除史、2例近端胃大部切除史、4例右半结肠切除史。患者胆囊周围及Calot三角均有粘连，ODPLC直视下入腹避免了腹腔脏器的损伤，使用多功能吸切剥离器找准间隙先分离出胆囊，再紧贴胆囊壁分离出Winslow孔，分离时需时刻警惕肠管、胆管及血管的解剖异常，有效防止误伤与出血。本组未扩大切口，均顺利完成手术[14-15]。

高龄胆囊结石合并心肺功能不全的高危患者，腔镜手术时气腹持续高压使膈肌上升，肺通气量减少，循环阻力增大，增加了呼吸、循环系统的负荷，尤其老年、合并心肺疾病的患者，可引起心律失常、心肌缺血等严重并发症[16]，增加了手术的潜在风险。ODPLC消除了气腹对患者血液动力学的影响，避免气腹导致的并发症，使手术相对安全。本组23例患者合并心肺功能不全，均顺利完成手术，未出现并发症。因此，ODPLC可作为心肺功能不全患者的可选术式。

ODPLC操作空间相对狭小，一旦出血势必影响视野，加大操作难度，盲目钳夹极有可能造成胆管损伤，因此保持术野的清晰至关重要，遇Calot三角狭小粘连时，可直视下切断胆囊管，紧贴胆囊壁操作既安全又清晰，可有效预防出血与误伤。使用5 mm钛夹，对胆囊管及胆囊动脉的解剖要求较高，我们在分离Calot三角时尽量做到胆囊管、胆囊动脉的完全解剖，以便完全钳闭，本组无一例发生胆漏。胆囊床的剥离也颇为重要，必须沿胆囊与肝脏间隙分离，忌粗暴及强行撕拉，以免引起难以处理的肝床出血。对于胆囊反复感染、炎症使胆囊床与肝脏间隙致密粘连、胆囊床剥离困难的患者，可行胆囊大部切除术，残留的肝床胆囊黏膜电凝烧灼。

综上所述，ODPLC手术适应证广，对脏器影响小，术后康复快，符合微创外科的理念。随着手术经验的积累，合并胆总管结石、有上腹部手术史及心肺功能不全的患者也能享受微创手术的优势。

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Single-portdouble-viewgaslesslaparoscopiccholecystectomy

YUZhao-zhi,ZHUXue-feng,WUYi-feng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,NinthPeople’sHospitalofWuxi,Wuxi214062，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy (ODPLC).MethodsFrom Nov.2013 to May 2016,167 patients with benign lesions of gallbladder underwent ODPLC.The length of right paramedian incision was 2 cm to 2.5 cm under xiphoid process,cystic duct and cystic artery was dissected with suction stripper,clipped respectively and then cut off.Left fingers peeled the clearance along the gallbladder and liver gently,while the right fingers lifted the cystic duct and rotated it softly,and the completion of cholecystectomy needs the cooperation of both hands.Laparoscopic exploration of common bile duct with choledochoscopy via common bile duct incision was performed in patients with choledocholithiasis.Primary suture of common bile duct was performed in 11 cases,and T tubes were placed in 5 cases.ResultsAll the 167 operations gained success,however,due to deep sites and serious adhesion in 5 patients with choledocholithiasis,the incision was extended to 3.5 cm.The average surgery time was (40.0±8.9 ) min.Intraoperative bleeding was (20.5±4.6) ml.Patients suffered from slight incision pain without complications such as bleeding or bile leakage.Three cases of gallbladder fossa hydrops recovered after conservative treatment.Patients who underwent simple cholecystectomy were discharged from hospital after 3 to 4 d,while it extended to 7 d in patients with choledochotomy.The T tube was removed until no residual calculus was found by choledochoscopy three months later.Postoperatively,all the patients recovered well after a follow-up for 8 to 12 months.ConclusionsODPLC indicates a wide-ranging indication,safety,feasibility and satisfied results,and is worthy of clinical application.

Cholecystectomy,laparoscopic;Gasless;Single-port double-view

1009-6612(2017)09-0681-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.681

R657.4

A

2017-02-19)

(英文编辑：夏平钿)