腹腔镜下左半肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效及安全性①

洪 文,张忠伟，丛 鹏，张 波，赵晋明

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐，830054)

①通讯作者：赵晋明，E-mail:157095916@qq.com

·论 著·

腹腔镜下左半肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效及安全性①

洪 文,张忠伟，丛 鹏，张 波，赵晋明

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐，830054)

目的探讨腹腔镜下左半肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效及安全性。方法选择64例手术治疗的原发性肝癌患者，分为研究组(n=28，行腹腔镜下左半肝切除术)与对照组(n=36，行常规开腹肝癌切除术)。比较两组手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等临床指标，以及肝功能衰竭、胆漏、腹水、气体栓塞等术后并发症。观察术后生存时间及术后1年肿瘤复发率。结果研究组手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等指标均显著低于对照组(P<0.05)；两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。随访1年，术后生存时间及术后肿瘤复发率差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜下左半肝切除术治疗原发性肝癌临床疗效显著，手术安全性高，且预后结局较理想，具有良好的临床治疗价值。

肝肿瘤；肝切除术；腹腔镜检查；治疗结果；安全

临床流行病学统计显示，我国原发性肝癌的发生率呈现逐年增加趋势，目前开腹行肝癌切除术是临床治疗原发性肝癌最有效的方法[1]。近年，随着腹腔镜手术技术的发展，临床已有学者将腹腔镜技术应用于肝癌切除中[2]。由于腹腔镜手术具有出血少、切口小、并发症发生率低等优点，已逐渐在临床得到推广[3]。目前腹腔镜左半肝切除术已得到临床广泛认可，是治疗肝脏良、恶性疾病的标准术式[4]。然而腹腔镜左半肝切除术开展时间较短，病例较少，且肝门解剖结构复杂，手术难度大，临床报道仍不充分，因此临床需要进一步对腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌的疗效进行分析[2,5]。本研究回顾性对比分析我院行腹腔镜左半肝切除术与开腹左半肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效,以进一步评估腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2013年6月我院收治的64例原发性肝癌患者，其中男38例，女26例，平均(63.6±8.7)岁，患者知晓并书面签署知情同意书。入选标准：(1)术前均接受腹部B超、肝脏CT或MRI检查，诊断为原发性肝癌；(2)未见肝内及远处转移，未浸润膈肌等周围组织，且肿瘤直径小于10 cm；(3)患者临床表现符合原发性肝癌，耐受手术；(4)肝功能Child-Pugh分级A或B级；(5)肿瘤未发生破裂，未见血性腹腔积液；(6)临床资料齐全且遵医嘱随访。排除标准：(1)存在严重肝硬化、门静脉高压症及活动性肝炎；(2)严重心、肺、肾功能障碍；(3)门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管存在癌栓；(4)转移性肝癌；(5)已接受射频消融术及肝动脉化疗栓塞术等治疗。本研究为回顾性研究，根据手术方式将患者分为两组，研究组(n=28，行腹腔镜下左半肝切除术)与对照组(n=36，行常规开腹肝癌切除术)。两组患者年龄、性别、病程、肿瘤直径、Child-Pugh分级、既往内科疾病史差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女病程(年)肿瘤直径(cm)Child⁃PughA级[n(%)]血浆Alb(g/L)血浆AST(U/L)对照组62．4±9．522143．6±0．99．2±3．28(22．22)42．9±3．666．4±5．9研究组64．0±8．216123．8±1．28．7±2．66(21．43)44．0±4．164．3±6．5t/χ2值1．6734．9031．7561．8123．9871．7281．889P值0．1060．0840．0930．0870．1030．0950．084

续表1

组别血浆ALTALT(U/L)PT(s)合并症[n(%)]糖尿病史慢性肝炎史对照组78．5±6．813．1±2．77(19．44)13(36．11)研究组80．2±7．312．8±3．25(17．86)10(35．71)t/χ2值1．8231．9354．4264．018P值0．090．080．0680．076

1.2 手术方法 对照组：全身麻醉，患者取仰卧位，持续心电监护，常规消毒后行开腹肝左外叶肝细胞癌切除术。在患者右上腹肋缘下做切口，切除病灶并清扫相关淋巴结。研究组：全麻，患者取仰卧位，头高足低，持续心电监护，脐上或下缘做1 cm切口，穿刺成功后置入气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，常规探查病灶及腹腔脏器情况。分别于左肋缘下锁骨中线、右锁骨中线、右肋缘下腋前线围绕病灶扇形穿刺直径10 mm、5 mm、5 mm Trocar。解剖第一肝门，游离出左肝动脉及门静脉左支，分别用钛夹夹闭后离断。按解剖标记肝切断线，用超声刀由浅入深切断肝组织，接近第二肝门时用超声刀分离出肝静脉，再予以离断。处理第一及第二肝门时，选择切割闭合器，以降低手术风险与难度。行肝部分切除时，根据病灶大小及位置，用超声刀离断肝周部分韧带，距肿瘤边缘2 cm处用电刀标记切除范围，超声刀由浅入深离断肝组织，遇较大血管或胆管时用钛夹夹闭。仔细检查切除病灶后的肝创面，对于明显的出血、胆漏，用钛夹夹闭或缝扎，最后用氩气刀或生物止血胶喷凝肝断面止血。见图1。术后两组患者均进入ICU观察生命体征，预防性应用头孢类抗生素，同时注意引流情况。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效指标 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等指标。

1.3.2 并发症 记录并比较两组患者肝衰、胆漏、腹水、气体栓塞等术后并发症发生率。肝衰竭诊断按照《内科学(第七版)》标准判定。

1.3.3 预后指标 研究对象出院后均获随访，随访间隔为2个月，记录并比较两组患者术后生存时间及肿瘤复发率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行统计检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率的形式表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标 研究组手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 并发症 对照组与研究组患者肝衰[2(5.85%) vs.1(3.57%)]、胆漏[4(11.1%) vs.3(10.71%)]、腹水[6(16.67%) vs.4(14.28%)]、气体栓塞[3(8.33%) vs.2(7.14%)]发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3例肝衰竭患者予以补液支持、血浆置换等对症治疗后均顺利出院，无死亡病例。

2.3 预后指标 术后随访，两组术后生存时间[(1.9±0.5)年 vs.(2.0±0.4)年，P=0.091]、肿瘤复发率[19(52.78%)vs.14(50.00%)，P=0.096]差异无统计学意义(P=0.096)。

图1 腹腔镜下肝左外叶部分切除术。A：左肝动脉(黄色带)、门静脉(蓝色带)；B：悬挂;C：切断左肝管;D：切断肝左静脉

组别手术时间(h)术中出血量(ml)术后ICU时间(d)术后胃肠功能恢复时间(d)术后住院时间(d)对照组2．44±0．57468．6±35．33．2±0．85．4±0．714．2±4．3研究组1．73±0．42189．5±29．42．1±0．53．2±0．49．7±3．2t值2．7363．6283．0872．9022．874P值0．0320．0120．0230．0270．028

3 讨 论

近年，我国原发性肝癌发生率呈逐年增加的趋势，临床治疗仍采取以手术治疗为主的综合方案。随着腹腔镜技术的发展，临床上已逐渐以腹腔镜左半肝切除术替代传统开腹手术[3,6]。研究显示，相较开腹肝切除术，腹腔镜左半肝切除术的术中出血量更少、手术创伤更小、术后康复快、住院时间短、术后并发症发生率低，手术创伤较小[7-8]。目前腹腔镜左半肝切除术的主要缺点为：(1)肝脏为实质性器官，具有双重血供，血运极为丰富，术中大出血的可能性较大，但腹腔镜手术难以像开腹手术一样快速准确止血，因此临床风险较大。(2)腹腔镜手术视野不如开腹手术，明确肿瘤边界较困难，完全切除癌灶难以保证，同时难以进行有效的淋巴结清扫，因此术后淋巴结转移率较开腹手术显著增加。(3)腹腔镜手术必须充入CO2建立气腹，一定程度上会诱导肝癌细胞从病灶进入血液循环，导致血行转移。(4)腹腔镜手术被认为是高风险手术，存在发生术中出血、气体栓塞等并发症的危险。(5)肝脏解剖结构复杂，腹腔镜术者必须具备丰富的肝脏切除、处理各种并发症的能力，以及熟练腹腔镜操作技巧[9-11]。

随着腹腔镜技术的迅速发展及手术设备的不断改进，腹腔镜肝切除的安全性得到提高，且临床疗效也显著提高，因此国外已有研究者推荐将腹腔镜作为左半肝切除术的标准术式[4]。然而此术式仍存在较多争议，主要集中在治疗原发性肝癌的可行性、适应证及安全性方面，这也显著限制了腹腔镜左半肝切除术的临床推广，目前仍仅在少数肝脏外科中心开展[12-13]。临床实践证实，国内肝癌患者确诊多为中晚期，且多合并肝硬化，肝储备功能受损，因此腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌的风险较大[11]。临床对此术式的疗效及安全性研究仍不多见，因此本研究选择分别接受开腹手术与腹腔镜手术的原发性肝癌患者，通过比较两组临床疗效评估腹腔镜下左半肝切除术的临床价值。

本研究结果显示，相较传统开腹手术，腹腔镜下左半肝切除术可明显减少手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后胃肠功能恢复时间及术后住院时间等，具有良好的临床应用价值，这与以往的研究结果一致[10,14]。两组术后肝衰、胆漏、腹水、气体栓塞并发症发生率差异无统计学意义，表明腹腔镜手术的安全性仍较好。由于腹腔镜手术可有效控制出入肝血流，切口较小，因此对已受损的肝功能影响较小，诱导急性肝衰竭发生率显著降低；术中通过保持术野清楚，仔细观察有无出血点、胆漏点，及时处理，可有效降低术后胆漏发生率。同时本研究中，腹腔镜术中采用左肝静脉阻断技术，能较好的阻断下腔静脉回流血液，减少切肝过程中的出血，预防气体通过下腔静脉属支切口进入循环中导致栓塞。术后随访，进一步分析显示两组术后生存时间、肿瘤复发率差异亦无统计学意义，表明腹腔镜下左半肝切除术的预后结局无显著恶化，这与既往研究结果一致[15]。因此腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌具有良好的临床治疗价值，安全性较佳。

我们体会：(1)左肝静脉先用钛夹半闭、夹闭后，切除左侧肝脏肿瘤时，如果有肝静脉损伤、破裂，气栓不会通过左肝静脉进入心脏。(2)我们行腹腔镜肝切除术时进行了一系列的肝脏解剖学研究，切除部分入肝管道及肝内切除时，先处理供应各肝段的血管，再进行切除、分离。分离过程利用钝性与锐性相结合、冷分离与电分离相结合，这样可防止胆道、血管的损伤。

由于本研究纳入样本量较少，质量一般，且术后随访时间也较短，缺乏足够的预后结局信息进行分析，因此，本研究结论仍需大样本量、多中心、随机、足够长随访期的对照试验进一步验证其疗效与安全性。

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Clinicaleffectandsafetyoflaparoscopiclefthepatectomyforprimaryhepaticcarcinoma

HONGWen,ZHANGZhong-wei,CONGPeng,etal.

DepartmentofDigestiveandVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054，China

Objective:To investigate the clinical effect and safety of laparoscopic left hepatectomy for primary hepatic carcinoma (PHC).MethodsA total of 64 patients with PHC were recruited and divided into research group (28 cases) and control group (36 cases).The patients in research group

laparoscopic left hepatectomy,while the patients in control group received open left hepatectomy.The operation time,intraoperative blood loss,postoperative ICU time,gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time and the postoperative complication incidence of liver failure,bile leakage,ascites and air embolism were compared between two groups.The indexes of postoperative survival time and recurrence rate were compared between two groups after one-year follow-up.ResultsThe operation time,operation bleeding volume,postoperative ICU time,gastrointestinal function recovery time and postoperative hospitalization time of research group were lower than those of control group (P<0.05).The postoperative complication rates were not different between two groups (P>0.05).The indexes of postoperative survival time and recurrence rate after one-year follow-up were not different between two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic left hepatectomy for the treatment of PHC is of good clinical effect and safety with good prognoses.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Treatment outcome;Safety

洪 文(1984—)男，新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肛肠科主治医师，主要从事肝胆、肛肠外科的研究。

1009-6612(2017)09-0653-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.653

R735.7

A

2016-10-09)

(英文编辑：黄 鑫)