经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗耐多药肺结核的疗效研究

刘长利

经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗耐多药肺结核的疗效研究

刘长利

(陕西省结核病防治院 内一科, 陕西 西安, 710100)

经纤维支气管镜; 局部注药; 化疗; 耐多药肺结核

体内至少同时对利福平和异烟肼耐药的结核分枝杆菌引起的肺结核即为耐多药肺结核，具有痰菌持续阳性、咳痰喘息逐渐加重、肺功能进行性损害等特点[1-2]。目前，临床上多采用化疗的方式进行治疗，可控制病情发展，但其存在治疗费用较高、疗程长、毒性及不良反应重等缺点[3]。本研究探讨经纤维支气管镜局部注药联合化疗治疗耐多药肺结核的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2015年10月在本院进行治疗的耐多药肺结核患者94例，按随机数表法分为2组各47例。对照组男31例，女16例; 年龄20～60岁，平均年龄(40.1±5.7)岁; 病程1～7年，平均病程(4.3±1.3)年; 浸润渗出病灶32例，纤维空洞病灶15例; 耐药情况: 耐异烟肼、利福平者20例，耐异烟肼、利福平及链霉菌者17例，耐异烟肼、利福平、链霉菌及乙胺丁醇者10例。观察组男29例，女18例; 年龄20～60岁，平均年龄(39.8±5.4)岁; 病程1～6年，平均病程(4.1±1.2)年; 浸润渗出病灶30例，纤维空洞病灶17例; 耐药情况: 耐异烟肼、利福平者21例，耐异烟肼、利福平及链霉菌者16例，耐异烟肼、利福平、链霉菌及乙胺丁醇者10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准[4]: ① 规则或不规则化疗时间>6个月; ② 痰涂片抗酸杆菌显示为阳性，经痰结合菌培养及耐药测定至少对利福平、异烟肼或两种以上的抗痨药物有耐药; ③ 年龄在20～60岁，可进行纤维支气管镜检查者; ④ 均出现呼吸困难、发热、胸痛、咳痰、咳嗽。排除标准[5]: ① 慢性消化系统疾病者; ② 糖尿病及肝肾功能障碍者; ③ 妊娠和哺乳期妇女; ④ 自身免疫性疾病者。

1.2 方法

对照组选择9VHZL/3VHZALP(6ZAVPTH1321CLr/18ZVPTH1321 CLr )化疗方案，其中P为对氨基水杨酸钠, L为利福喷丁, A为丁胺卡那霉素(金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，国药准字H35020773), Z为吡嗪酰胺(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020580), H为异烟肼(长春大政药业科技有限公司，国药准字H22022402), V为左氧氟沙星(华夏生生药业(北京)有限公司，国药准字H20163295)[6], TH1321为丙硫异烟胺肠溶片, CLr为克拉霉素。

观察组在此基础上实施纤维支气管镜局部注药治疗，按照胸部CT对病灶位置进行初步判定，并在X线下进行常规纤维支气管镜检查，将含有引导钢丝的6号导管自活检孔出入，引导至空洞病灶内，将钢丝退出，并连接吸引器和导管，将分泌物和脱落的坏死组织尽量吸除，干酪坏死物，确保病灶部位位于最低体位，注入0.4 g左氧氟沙星+0.4 g丁胺卡那霉素+10 mL生理盐水。术后，患者取患侧位1 h, 1周/次，连续治疗4周。

1.3 评价指标

① 痰菌转阴[7]: 分别于3、6、9个月采用痰涂片的方式检查痰菌情况，连续3次阴性表示为阴转。② 病灶情况[8]: 经X线胸片检查病灶情况。恶化: 病灶扩大或增多为恶化; 未变: 病灶无显著变化; 吸收: 病灶吸收<1/2; 显著吸收: 病灶吸收≥1/2。③ 空洞情况[9]: 闭合: 空洞消失; 缩小: 空洞缩小≥1/2; 未变: 病灶无明显变化; 恶化: 病灶增多或扩大。④ 症状消失情况[10]: 统计患者呼吸困难、胸痛、咳痰、咳嗽、发热症状消失情况，并记录患者肺部感染、咳血等不良情况发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据，痰菌转阴、病灶变化、空洞情况、症状消失及不良反应情况以百分数和例数表示，组间比较行χ2检验; 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组3、6及9个月痰菌转阴率依次为87.2%(41/47)、89.4%(42/47)、91.9%(43/47), 均显著高于对照组的46.8%(22/47)、57.4%(27/47)、61.7%(29/47)(P<0.05)。观察组病灶显著吸收25例，吸收20例，未变2例，恶化0例，吸收率为95.7%; 对照组病灶显著吸收18例，吸收9例，未变9例，恶化11例，吸收率为57.4%。2组病灶吸收率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组空洞闭合13例，缩小27例，未变7例，恶化0例，闭合率为27.7%; 对照组空洞闭合5例，缩小24例，未变7例，恶化12例，闭合率为10.6%。2组闭合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组呼吸困难、胸痛、咳痰、咳嗽、发热症状消失率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。治疗期间，2组均未出现肺部感染、气胸、病灶散播、咳血等不良反应。

表1 2组症状消失率对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

支气管内膜结核是一种常见的活动性肺结核疾病，多发生于舌叶、中叶、两肺上叶、支气管，引发瘢痕狭窄、肉芽增生、溃疡、炎症等[11]。耐多药肺结核发生将浸润黏膜和黏膜下层结核分枝杆菌，破坏支气管壁正常结构，引发纤维增生，严重将诱发支气管狭窄，有坏死物组织附在病变部位，影响局部血运，造成病变组织缺氧[12]。

本研究中，观察组3、6及9个月痰菌转阴率均显著高于对照组，表明经纤维支气管镜局部注药联合化疗可有效控制患者病情发展，促进患者恢复。耐多药肺结核患者空洞病灶内具有较多的结核分枝杆菌，且生长繁殖较为活跃，增加耐药菌含量，造成化疗失败[13]。组织破坏严重伴纤维组织增生和细菌耐药，减少局部血管，增加抗结核药物渗透空洞的困难程度，加之血脑屏障阻隔药物，使空洞病灶内药物浓度无法达到治疗的标准[5], 进而无法有效控制病情发展。经纤维支气管局部注药可直达病灶，提高病灶局部药物浓度; 同时，可将支气管腔及病灶部位的分泌物充分吸进，将阻塞解除，促进组织生长和修复，进而有效控制患者病情发展，提高痰菌转阴率[14-15]。本研究结果显示，观察组病灶吸收率显著高于对照组，表示经纤维支气管镜局部注药联合化疗可促进病灶吸收药物，改善患者病情。因耐多药肺结核病程较长，严重破坏组织，常伴随广泛纤维组织增生，血管变细，影响局部血运，减少药物渗透病灶。经纤维支气管局部注药选用左氧氟沙星和丁胺卡那霉素进行治疗，直达病灶，加之左氧氟沙星具有较强的穿透性，可较好的渗入吞噬细胞内，杀菌效果显著[16], 有效增加病灶吸收药物，改善患者病情。

本研究结果显示，观察组空洞闭合率明显高于对照组，证实经纤维支气管局部注药联合化疗可有效促进空洞闭合，减少疾病复发。经纤维支气管局部注药可促进支气管充血水肿状态改善，排出空洞内干酪样坏死物，促进空洞闭合[17]。本研究中，观察组呼吸困难、胸痛、咳痰、咳嗽、发热症状消失率显著高于对照组，且2组均未出现肺部感染、气胸、病灶散播、咳血等不良反应，提示经纤维支气管经局部注药联合化疗可有效消除患者临床症状，促进患者康复，且安全性较好。经纤维支气管镜局部注药提高病灶药物浓度，有效闭合空洞，进而有效控制患者病情发展，消除呼吸困难、咳嗽等临床症状。但在使用纤维支气管镜局部注药时，应严格掌握禁忌证和适应证，在预防气胸及咳血的同时，还应防止支气管播散发生，密切关注药物灌注情况，保证药液不反流，且拔管退镜后需仰卧或患侧卧2～3 h[18]。同时，经纤维支气管镜局部注药需多次进行反复操作，影响患者治疗依从性，故术前应充分麻醉，并和患者进行交流，缓解患者不良情绪，提高治疗配合度。

综上所述，给予耐多药肺结核患者经纤维支气管镜局部注药可有效提高病灶药物吸收率及闭合率，促进痰菌转阴率提高，有效消除患者临床症状，且安全性较高。

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A

1672-2353(2017)19-109-03

10.7619/jcmp.201719031

2017-03-23

陕西省科学技术研究发展计划项目(2013K12-08-05)