行医的 “七年之痒”

文/周剑平

行医的 “七年之痒”

文/周剑平

从医至今，恰好七个年头，回头望去，这七年的时间不仅没有让自己对医学失去兴趣，却始终觉得自己收获颇多，与医学事业的这段感情随着时间的推移倒是愈发情比金坚起来。这个世上的幸福有很多种，相信能将梦想转化到现实便是这各种幸福中的一种，用医学的话语来说，幸福就是可以让自己不断感受到肾上腺素持续飙升的状态。每天来到医院，总感觉自己有着无穷的动力、无尽的热情乃至无边的精力。从实习到住院，再到主治，无论哪个阶段，始终如同海绵吸水般汲取着各种养分，激发着各种潜能。在这个从大学走入社会的第一个“七年”中，曾经志同道合的同学们选择了其他各种职业，亦或是留在了不同的医院，在各自的专业领域实施各自抱负和理想。而我，作为其中的一员，依然是一名普通的临床医生，在医学环境中，感受着这七年来医疗理念的不断更新，在学习和适应的过程中不断历练自己，提高自我乃至反省自我。为医之路，也因为这些，变得愈发精彩了起来。

无处安放的健康之惑

生老病死，是每个人必经的过程，这自古以来都是一条无法逃避的自然规律，但随着社会现代化进程的不断深入，科学技术也正向着充满着无限可能的未来发展，类似“精准医学”的医学目标正逐步成为大家争相效仿的医学模式。且不论这样的模式是否适合不同国情和现状的国家，就我所接触到的医疗环境而言，“精准医学”绝对尚处于“画饼充饥”的阶段。伴随着科学技术不断发达，我们迎来了空气、水和土地污染等各种环境污染，我们遭遇了从农村到城市的巨大人口迁徙，各种社会-心理-疾病的新模式和新问题层出不穷，社会不断进步需要付出的代价也可见一斑。

回归身体状态发展的规律，我们可以看到，“健康态度”随着年龄的改变正发生着显著的变化。处于青春年少的我们，最大快乐便是缺乏洞察力，所以，可以无忧无虑、甚至肆无忌惮地活着，生活在我们看起来无所不能。但当我们逐步迈入暮年，内心对世间万物的确定会被未知取代，自信被惶恐取代，青年时的不可一世荡然无存，曾经看重的东西也变得不再重要。我们意识到心智上的不成熟则是最糟糕的自负，大多数人所觊觎的却恰恰是我们所无法拥有的。健康的身体便是这其中最为重要的事情之一。而现代医学的理念热衷于将所有一些“不幸”用一个“病”字来代替——哮喘、糖尿病、高血压、性功能减退、肥胖、吸烟、焦虑和抑郁等等。而进入中年阶段的我们就仿佛等待着自己被贴上各种相同或者不同的疾病标签，有的人甚至会被同时贴上数个标签，从而正式走进长期打针、吃药的无底深渊中，各种求医问药和疾病讨论也成为茶余饭后必不可少的话题之一。

轻重难辨的求医问药之惑

当前的医生正忙于应对两种人群，一种是对于自身的健康十分担心的人群；一种是危重症患者。前者的人群基数巨大，医生们把较多的精力放在前者，就像我们的门诊一样，平均每天每个医生的看诊量可以达到百人之多。整体上，作为医生，我们有这样的一种印象，许多常见的疾病随着时间的推移，患病人群大大增加。究其原因，类似像糖尿病、肾脏疾病乃至精神疾病等等的种类和界限进一步扩大，需要接受医疗随访和干预的人群也随之不断壮大。疾病界限的细微改变可能导致被贴上疾病标签的人群比例显著增加。根据美国、澳大利亚等国家公布的医疗数据提示，以甲状腺癌为例，2012年发病率是1975年3倍之多，但死亡率却维持不变。我们不禁思考，对于疾病发病进行性增长这一现象可能的解释则是检测增加和诊断工具的改变。因此，从一定程度上说，我们疾病诊断的能力提高了，但疾病治疗的本事似乎还未有显著长进。从而在临床工作中，我们有时会发现这样的现象，同样的疾病，一些刚被诊断和治疗的患者可能会受益，但另一些人则将经受不必要的治疗和产生副作用。

作者单位/上海交通大学医学院附属瑞金医院

善始善终对待生命之惑

古人有云：刚柔交替、天文也；文明以止，人文也。关乎天文，已查时变；关乎人文，以查实变；观乎人文，以化成天下。“人文”，是以礼仪仪法教化和规范社会的人及其行为，化性成俗，并改造和成就社会的一种道德精神。而医学人文则着眼于人类的健康和疾病，以关注人类生存的意义和价值为重要内涵。医学人文体现在对人及其生命的关爱，包括对人的生存、健康及心理精神的关怀。

从一个受精卵形成开始，代表着一个新生命的开始；从听到新生儿第一声啼哭开始，代表着那个新生命的诞生；善事容易，皆大欢喜。但面对疾病的折磨，特别是疾病终末阶段的病人，无论对于患者还是家人，善终却总是艰难。

以晚期肺癌为例，从发病开始，到确诊，进而病情恶化，乃至最终死亡，大多会经历一个相对缓慢的过程。相对较长的疾病末期，癌症患者的躯体和精神遭受死亡威胁和折磨的痛苦则更多。善终，在我们传统的意识形态中，是很难做到的。现在医院抢救程序及大多数患者的家属关注的焦点则是拒绝死亡，或者说尽可能地推迟死亡。程序化医疗让走到生命尽头的人，不能安详离去，反而要忍受可能有损患者意愿和尊严的医疗，例如，毒性或创伤性抗癌治疗，抢救措施和生命支持系统治疗。这些绝非真正意义上的善终。后者指的是，帮助走到生命尽头的人，安详地离开这个世界，在生命的最后阶段，需要尽可能减轻患者的心身痛苦，更为真实地尊重患者的意愿。事实上，这一点也是临床困难之处所在，因为善终阶段，医生往往遵循的是与患者家人讨论关于死亡的问题，往往忽视了患者本人对于治疗的意愿表达，最终让患者失去了自我选择的权利。

沙漠绿洲 摄影/廖蜀宜 复旦大学附属华山医院

医者无法自医之惑

每年年际交接的时候，医院安排职工体检过后，总会传来这样或者那样的坏消息，每每在这个时候，医护人员的健康状态才会被有所提及，也些许提高了大家对自身健康的关注，但时日不多，又在忙碌的医务工作中把健康几乎忘记得一干二净。

对于社会而言，医生是一种十分重要的医疗资源，而且在培养医生的过程中，社会也投入了相当可观的综合资源。且不知道中国社会培养一个住院医生需要投入多少资金，就医生自身而言，从入学至就业，至少要花费超过5万余元。事实上，这样的经济投资换来的社会回报率是相当可观的，一名训练有素的医生在疾病预防、急救、疑难诊治方面可以发挥巨大作用。作为社会大众，我们已经习惯了将健康和医生联系在一起，我们总是说，白衣天使，是大众健康的保护神，却很少有人会关注医生自身的健康。

事实上，成为医生，与其他高风险职业一样，注定要承担较高的健康威胁。除了直接暴露在具有潜在伤害和风险的环境中，医生也要面对压力所致的心理疾病。通常情况下，医生自己接受的医疗服务往往是不足的，而且医生对于自身的照顾远远少于他们对于病患的关心。一旦医生受到了本可避免的疾病伤害，就会造成公共医疗卫生资源不必要的浪费、病人的损失、给同行带来的压力，甚至会中断当事医生职业发展道路。

首先，医生也是普通人，和所有的病人一样，也会遭受各种急慢性疾病的威胁，随时可能完成身份转换，由医生变为病人，而且这种疾病风险相对较高，因为他们的工作本身便使他们始终处在多种疾病的包围之中，且不说病人有可能将疾病传给医生，例如，2003年的SARS，2009年H1N1禽流感，2011年的甲型流感等等，医生由于自身的工作强度大，节奏快，休息时间少，很少因为自身健康原因接受医疗服务，缺乏对自身健康的重视。其次，医疗工作本身对于医生的职业素养要求高，需要具有精湛的医疗技术，同时要具备较强的责任心以及强大的心理素质，因为临床情况具有太多的不确定性，治疗反馈差，病人情况恶化，病人各种痛苦以及面对各种疑难杂症。再者，医生也是社会人，同样要面对各种社会压力，工作压力大，收入低，缺乏家庭支持等等因素长期存在。

行医七年，内心的不惑还有很多很多，在与患者的交流中，我们依然会面临着各种无法解决的问题，例如，食物对于健康的“威胁论”似乎总是会引起大众阶段性恐慌，不免造成“这个不能吃，那个不健康”的种种印象，从好的方面来看，这是大家有意关注健康的表现，但这也在无形之中增添了许多不必要的烦恼。有些时候，“专家”的建议还是需要适当忽略的，毕竟危险需要判断和认真对待，但生活总是还要继续。但对着病人说“不”可真心没有那么容易，病人通常十分信任医生，他们总是会说：医生，你觉得这件事应该怎么处理？当然，医生的决策往往受制于各种指南，即使有时内心认为并非必须，参照指南的要求给予患者治疗，因为这样做，不仅不会受到指责，而且就治疗本身而言，相对更为简单。因此，医生们不由自主地加入了激进医疗、过度诊断和过度治疗的队伍中。

医者，我们需要做的则是给予患者足够的尊重，提供患者或是亲属理性的建议，恰当的时机，适当的治疗。医学需要人文与艺术，这也是现代化医学对于医生所提出的要求。诚然，我们需要知道什么时候病人更适合治疗，更为重要的是，我们也应该知道什么时候病人不需要治疗。