支气管热成形术治疗重度哮喘的研究（附2例报道）*

黎皓思，潘频华，伍冬冬，刘帅，李海涛，戴敏惠，胡成平

（中南大学湘雅医院 呼吸内科，湖南 长沙 410008）

临床报道

支气管热成形术治疗重度哮喘的研究（附2例报道）*

黎皓思，潘频华，伍冬冬，刘帅，李海涛，戴敏惠，胡成平

（中南大学湘雅医院 呼吸内科，湖南 长沙 410008）

目的 报道支气管热成形术（BT）治疗重度哮喘的疗效。方法 回顾性分析2例接受BT治疗的重度持续性哮喘患者临床资料。结果 2例患者手术过程均顺利，耐受良好。除第2例患者第3阶段术后出现肺部感染外，其余均无特殊不适。3个阶段完成术后患者哮喘控制评分（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）评分、哮喘生命质量问卷（AQLQ）评分及肺功能均较术前基线水平改善。结论 BT治疗重度哮喘患者安全、有效、耐受性良好。

支气管热成形术；重度哮喘；气道平滑肌

支气管哮喘是最常见的慢性呼吸道疾病之一。大部分哮喘患者的症状可以通过规范合理使用吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）、长效β2受体激动剂（long-acting β2-agonists，LABAs）以及长效抗胆碱能药物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）等来控制，然而也有部分患者经过上述药物的规范治疗，临床症状仍得不到良好控制[1]。支气管热成形术（bronchial thermoplasty，BT）是一种支气管镜下的新型非药物治疗手段，主要针对上述常规药物治疗无效的重度哮喘患者。2016年4月-2016年6月，我院成功实施了2例BT。现将这2例患者临床资料进行报道，并总结该项治疗手段的相关特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1 女，49岁，1993年初受凉后出现喘息、气促和咳嗽等症状，2001年确诊为“支气管哮喘”，予以氨茶碱、沙丁胺醇吸入剂等治疗。2014年症状加重，予以沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。2016年初患者再次发作，加以布地奈德福莫特罗粉吸入剂320μg，症状无缓解。为求进一步治疗，患者于2016年2月26日至我院就诊。入科时诊断为哮喘（重度持续状态）。入科后完善各种术前检查：血常规、血生化指标、动脉血气分析及肺部CT等，检查结果均正常。检查肺功能相关指标，如第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）等。肺功能检查提示：轻度阻塞性通气功能障碍，FEV1（%predicted）91.40%[院外2016年 2月肺功能示 FEV1（%predicted）45.00%]，FEV1/FVC 49.88%，PEF 3.80 L/s，支气管舒张试验阴性。患者哮喘控制评分（asthma control test，ACT）17.00分（5～25分）。哮喘控制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）评分2.00分（0～6分），这两份评分均提示该患者哮喘未得到控制。哮喘生命质量问卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）评分2.97分（1～7分），该分值偏低，提示患者生命质量低下。患者满足BT适应证，无禁忌证，并签署知情同意。术前3 d、术中及术后1 d给予醋酸泼尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.1.2 病例2 男，33岁，2004年初在接触油烟、天气变化后出现咳嗽、喘息等症状，确诊为支气管哮喘，使用沙丁胺醇吸入剂。随后症状加重，改用布地奈德及沙美特罗替卡松粉剂后，仍无明显改善。2016年2月加用噻托溴铵、孟鲁司特钠，上述症状仍频繁发作，无明显好转。为求BT治疗，患者于2016年4月27日至我院就诊。入科时诊断为哮喘（重度持续状态）。血常规、血生化指标、动脉血气分析、胸部CT等检查结果正常。肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，FEV1（%predicted）66.70%，FEV1/FVC 40.32%，PEF 6.46 L/s，支气管舒张试验阳性。患者ACT评分7.00分，ACQ评分4.14分，这两份评分均提示该患者哮喘未得到控制。AQLQ评分3.06分，该分值偏低，提示患者生命质量低下。患者满足BT适应证，无禁忌证，签署知情同意。术前3天、术中及术后1天给予醋酸泼尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.2 方法

1.2.1 病例1 BT治疗记录 BT分3个阶段开展（图1）：2016年3月3日第1次手术（右肺下叶，有效激活46点次）、3月24日第2次手术（左肺下叶，有效激活70点次）以及4月14日第3次手术（双肺上叶，有效激活71点次）。第1次手术采取利多卡因局部麻醉、镇静镇痛、心电监护；术前行常规支气管镜检查，未发现明确感染迹象；调试BT设备（Alair®，波士顿科学公司，美国），进行BT治疗。术后患者仅感轻微的干咳、喘息，无其他特殊不适，予以吸氧、解痉、平喘，并给予预防性抗感染治疗5 d。第2次及第3次治疗均采用全身麻醉。术后患者均仅有轻微干咳，无喘息、气促、咯血和胸痛等不适，未予特殊处理。每次治疗结束后，均嘱患者继续使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂控制哮喘。

图1 病例1 BT治疗记录Fig.1 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.1

1.2.2 病例2 BT治疗记录 患者分别于2016年4月21日、5月24日及6月16日接受BT治疗（右肺下叶，有效激活78点次；左肺下叶，有效激活90个点次；双肺上叶，有效激活共计个115点次），见图2。3次手术均予以全身麻醉配合喉罩，其余操作同第1例患者。每次术后均给予预防性抗感染治疗5 d。前两次术后，患者仅感轻微的干咳。第3次术后第3天，患者肺部CT结果示双肺多发感染，无发热、咳嗽和咳痰等不适，予以静滴左氧氟沙星7 d后，再次复查肺部CT示肺部感染灶明显吸收，患者自觉症状良好。每个阶段手术结束后，均继续给予沙美特罗替卡松粉剂、噻托溴铵粉吸入剂、口服复方甲氧那明、孟鲁司特。

图2 病例2 BT治疗记录Fig.2 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.2

2 结果

导管电极在气道中扩张的情况见图3。2例患者术后1个月的ACT、ACQ和AQLQ评分均已接近或已经达到正常值范围。病例1的ACT、ACQ和AQLQ评分分别为22.00、0.28和5.88分；病例2相应指标评分分别为25.00、0.00和6.41分，提示哮喘得到良好控制，且患者自觉生命质量明显改善。肺功能FEV1（%predicted）、FEV1/FVC（%）、PEF（L/s）3 项较基线有显著改善，病例1相应指标分别为93.90%、48.83%和4.22 L/s；病例2分别为117.00%、64.79%和9.91 L/s。术后1个月两位患者均未诉不良反应，手术安全性良好。

图3 导管电极在气道中扩张Fig.3 Catheter with the basket expanded in the airway

3 讨论

目前气道平滑肌在哮喘发病机制中的确切作用并未完全阐明，但大量的证据表明，哮喘发作时通常伴随着气道平滑肌的增生肥大，气道平滑肌在哮喘发生发展过程中起到了重要的作用[2-3]。BT通过射频消融来减少哮喘患者气道平滑肌厚度，从而减少支气管收缩，改善患者症状。BT的设备为Alair系统。在操作时若导管末端电极网篮上有黏性分泌物，则会影响手术视野，应取出导管在无菌盐水中清洗电极网篮。根据目前的临床研究支持[4-5]，患者在手术前3 d、手术当天及术后1 d口服50 mg糖皮质激素，有助于缓解气道炎症以及可能产生的术后不良反应。值得注意的是，本文报道2例患者均给予口服糖皮质激素（30 mg/d）。因为考虑到亚洲人种平均体重小于欧洲人种，并结合临床用药经验，将剂量由50 mg调整为30 mg。第1例患者的3次治疗及第2例患者前2次治疗术后仅出现轻微干咳，无感染、喘息和胸痛等其他不良反应。从现有的2例患者术后情况来看，口服30 mg糖皮质激素能起到一定的抗炎作用，减少术后不良反应，帮助患者耐受该手术。

BT术通常是在局麻复合镇静的情况下进行，当患者无法合作或生命体征不平稳时，则需要全身麻醉[6]。本文中的第1例患者第1次手术采用局部麻醉和镇静，手术过程中患者出现明显呛咳、体动、胸部不适，手术多次中断。可能由以下原因导致：该患者从未接受过支气管镜检，并且第1次接受该新型治疗手段，情绪上紧张不安、焦虑恐惧，不能良好地配合医师操作；该手术时间较一般支气管镜检时间长，局麻效果不稳定，需要反复加药，患者难以耐受。所以该患者第2和3次手术以及第2例患者3次手术时均施行全身麻醉以及喉罩通气。全麻下，患者没有出现呛咳、体动、憋气和呼吸困难等不良反应。第1例患者手术记录中可以看出，在全麻下接受的激活次数明显较局麻下激活次数高。全身麻醉提高了该手术依从性，改善了手术实施条件，减小了医师操作难度，使手术时间相对缩短，使手术效果达到更佳；患者对手术过程无痛苦记忆，满意度高。但全麻也存在一定的缺点：费用较高，需要麻醉师参与；容易产生麻醉较深造成循环抑制，从而出现一系列不良反应。本文报道的第1例患者在术中出现一过性低血压，经调整麻醉剂量，血压逐渐恢复，未出现其他不良反应。大多数患者术后的不良反应轻微且短暂[7]，绝大部分发生于术后24 h内[8]。本文报道的第2例患者在第3阶段治疗术后出现肺部感染，因为发现及时、治疗规范，肺部感染得到良好控制，7 d后已基本痊愈。该患者出现肺部感染的原因可能为第3阶段手术激活次数较多，患者无法耐受所致。

综上所述，本文报道了本院首次开展的2例BT，讨论了本团队在用药剂量以及手术麻醉方式选择上与目前的临床研究有不同见解[4-5]。目前BT循证医学证据相对不足，最长随访时间仅为5年[9]，其疗效和安全性仍需要更多大样本、高质量的随机临床试验数据支持。我国仍未制定出适合中国人群的相关操作实践指南，应进一步在中国人群的患者选择、手术及围手术期处理、术后用药和疗效监测指标等方面加强研究。本文不足的地方是，2例患者术后随访时间较短，患者数量较少，仍需进一步跟踪随访且逐步推广增加患者数量，并及时总结临床经验。

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R562.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.021

1007-1989（2017）10-0098-04

2016-10-21

国家自然科学基金（No：81470266）

潘频华，E-mail：pinhuapan668@126.com

（吴静 编辑）