高龄老人内镜逆行胰胆管造影诊疗安全性评价

刘素丽，王鼎鑫，侯洪涛

（河北省人民医院 消化一科，河北 石家庄 050051）

高龄老人内镜逆行胰胆管造影诊疗安全性评价

刘素丽，王鼎鑫，侯洪涛

（河北省人民医院 消化一科，河北 石家庄 050051）

目的 探讨高龄老人（＞80岁）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊疗的安全性。方法 回顾性分析80例实施ERCP诊治的80岁以上老年患者，评估既往疾病谱对ERCP操作的影响并进行相应干预，在尽可能短的时间内完成ERCP操作，术后围手术期严格管理，检测血常规、血尿淀粉酶及必要生化指标，1周内检测有无继发或加重其他脏器损伤。结果 80例80岁以上患者中11例（13.75%）合并重要脏器疾病，2种以上疾病者占51.25%（41/80）。77例（96.25%）顺利完成内镜下治疗，一次取石成功率为74.55%（41/55），3例无法行二次取石患者内镜下将鼻胆引流管剪断改为内引流；1例胰腺癌并十二指肠狭窄患者先行狭窄肠腔扩张后ERCP置入胆道金属支架，后行十二指肠支架置入。80例患者中1例胰腺癌并胆总管结石患者ERCP行胆道金属支架置入后1周继发肾衰，死于心衰、呼吸衰竭；无其他严重并发症发生，总的并发症发生率为7.50%，ERCP平均操作时间为（26.64±8.31）min。结论 高龄老人（＞80岁）行ERCP操作相对比较安全，术后效果明显，围手术期全程进行管理，可降低并发症发生。

老年人；经内镜逆行胰胆管造影；安全性

随着老龄化社会的到来，老年胆胰疾病因检查方法提高其发病率逐年升高，由于生理和病理特点，治疗具有复杂性和困难性，导致具有较高病死率。为明确经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作的风险及对其相关危险因素进行评估，使得在今后的工作中能更好地规避风险，实施安全有效治疗，本研究回顾2010年1月-2016年6月80例行ERCP诊治的80岁以上老年患者，对其术前、术中及术后的综合情况、并发症发生情况及临床效果等进行汇总分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月-2016年6月行ERCP诊治的＞80岁的老年患者80例。其中，男41例，女39例；年龄80～92岁，平均83.65岁；胆总管结石55例，原发性胆管癌8例，胰腺癌9例，壶腹癌3例，胆管癌并胆总管结石4例，ERCP未见明显异常1例。这些患者中1例为胃大部切除BillrothⅡ式吻合术后，1例胰腺癌并十二指肠狭窄。所有患者均符合ERCP诊治适应证。

1.2 器械与附件

使用Olympus TJF 240电子十二指肠镜，KD-401Q-0320型拉式双腔乳头切开刀，Boston黄斑马导丝，胆道扩张气囊、胆道取石碎石网篮、取石球囊、鼻胆引流管、胆道扩张探条，FB-26N-1、FB-45Q-1型胆道活检钳，BC-V600P-3010型胆道细胞刷，南京微创医科科技有限公司镍钛记忆合金胆道引流支架，Endo-Flex GmbH公司的胆道塑料支架、ERBE 200高频电发生器及内镜下专用剪刀等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前行B超、CT和/或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及生化检查，评估术前诊断及术后疗效，制定初步内镜诊疗计划。常规凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）检查，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物者停药1周后再行手术；应用华法林者停药3 d或改用小剂量肝素替代治疗。合并心脑肺肾等重要脏器疾病者进行相关科室会诊，确保耐受麻醉和手术。术前禁食8 h建立静脉通路，告知手术目的及风险，患者签署知情同意书。所有患者在静脉麻醉下行ERCP操作，给予吸氧，心电图、血氧饱和度监测，由专职麻醉医师进行麻醉和监护。

1.3.2 操作方法 常规ERCP，胆管插管成功后根据造影情况对病变部位、性质做出诊断，实施相应治疗。胆总管结石者进行内镜下乳头切开/乳头气囊扩张，后用胆道取石网篮和取石球囊行胆管取石，常规行鼻胆引流管引流，结石较大无法取出者置入胆道塑料支架；胆道梗阻患者必要时行狭窄段胆管活检或刷检进行病理检查，后置入胆道塑料支架或胆道金属支架；急诊患者先放置鼻胆引流管行胆道引流，待病情平稳后再行相应治疗。

1.3.3 术后观察 术后所有患者严密观察腹部症状、体征及鼻胆管引流情况，术后3 h及第2天检查血常规、血尿淀粉酶，术后3和7 d复查生化指标了解肝功能恢复情况。1周内检测有无继发或加重其他脏器损伤。

2 结果

2.1 疾病构成情况

80例患者中69例（86.25%）合并不同程度重要脏器疾病及其他部位占位，其中11例（13.75%）合并重要脏器疾病；合并2种以上疾病者占51.25%（41/80）；服用阿司匹林等活血药物者占32.50%（26/80）。

2.2 内镜完成情况

80例患者中胆管插管成功率为96.25%（77/80），55例胆总管结石一次取石成功41例（74.55%），9例充满型胆总管结石或结石直径＞1.5 cm置入胆道塑料支架，3～5个月后复查B超、CT显示结石消失，胃镜下取出支架。1例胆总管多发结石患者置入胆道塑料支架，4个月内反复发热、黄疸，再次ERCP显示支架移位至胆管内，用取石网篮将支架取出，取石球囊清理胆道后置入鼻胆引流管，3 d后拔除引流管痊愈出院，见图1。12例（15.00%）行急诊ERCP，其中1例胆管癌患者行胆囊穿刺引流次日出现胆漏、腹膜炎急诊行胆道金属支架置入，术后3 d复查胆红素明显下降，血象恢复正常；其余均为急性化脓性胆管炎，行胆管引流后病情缓解。1例胰腺癌并十二指肠狭窄，十二指肠镜无法通过，先用扩张气囊行狭窄部位扩张，再行ERCP置入胆道金属支架，3 d后内镜下置入十二指肠支架，取得满意效果，见图2。1例胆总管残余结石和2例重症化脓性胆管炎患者ERCP置入鼻胆引流，因心肺疾病复发无法行二次ERCP，胃镜下于十二指肠球部将鼻胆引流管剪断，改为内引流。1例滑动性食管裂孔疝患者取石过程中出现频繁呕吐，致胃疝入胸腔，撤镜缓解后再次插镜，胃扭转，镜身无法置入十二指肠，次日再次行ERCP，成功取石。80例患者内镜操作时间在15～45 min，平均（26.64±8.31）min。

2.3 并发症

1例（1.25%）胰腺癌梗阻性黄疸患者ERCP显示胆总管中下段狭窄，上段可见大小约0.5 cm×0.5 cm结石阴影，置入胆道金属支架及胰管塑料支架3 d后再次黄疸，考虑结石嵌顿于金属支架，因既往心包积液、胸腹水、低蛋白血症继发肾衰，无法行二次ERCP，1周后死于心衰、呼吸衰竭，见图3。2例（2.50%）消化道出血，其中1例胆总管充满型结石、哮喘、胸腔积液患者，胆道塑料支架放置5 d后再行ERCP取石，术中胆道出血，用1/20 000肾上腺素盐水胆道冲洗后出血中止，放弃取石置入鼻胆引流管；另1例术后第3天出现黑便，鼻胆引流管引流出暗红色血液，急诊胃镜十二指肠乳头开口下缘见大小约0.6 cm×0.5 cm浅溃疡并出血（图4），拔除引流管，局部止血后缓解；3例（3.75%）术后出现高淀粉酶血症，药物治疗后恢复正常；1例（1.25%）术后出现胆管炎，体温达39.0℃，予抗感染治疗后好转，无穿孔等其他严重并发症发生，总的并发症发生率为7.50%（6/80）。

图1 胆总管多发结石Fig.1 Multiple choledocholithiasis

图3 胰腺癌并胆总管结石Fig.3 Pancreatic carcinoma complicated with choledocholithiasis

图4 鼻胆引流管摩擦致乳头开口溃疡形成Fig.4 Ulcer of duodenal papilla for endoscopic nasobiliary drainage

3 讨论

胆道疾病随着年龄增长发病率逐渐升高[1]，据文献报道，80岁以上老年人胆石症的发病率高达38.00%～53.00%，且易并发急性胆管炎，由于缺乏典型临床表现，很易发展成急性化脓性胆管炎[2]，故急诊ERCP行胆道引流是挽救老年患者生命的重要方法。

80岁以上高龄老人单纯的增龄（不包括病理因素）可使各器官储备功能下降50.00%[3]，且多患有某些慢性疾病，无法耐受手术，而且耐受内镜操作的时机和机会也是有限的。本研究所观察的80例患者中86.25%合并不同程度重要脏器疾病及其他部位占位，合并2种以上疾病者占51.25%，且15.00%为急诊患者，无法耐受手术，行ERCP成功率为96.25%，操作时间平均（26.64±8.31）min，除1例继发肾衰死于心衰、呼吸衰竭外无严重并发症发生，总的并发症发生率为7.50%，低于国内ERCP总体并发症发生率7.92%的报道[4]。前瞻性研究证明ERCP近期并发症发生率为5.00%～10.00%[5]，如胰腺炎、出血和穿孔等，有时也伴有心肺功能改变，严重时需手术干预，导致永久性残疾或死亡[6-7]，死亡是比较罕见的并发症（＜0.50%），通常由心肺并发症引起[8-9]。国内有报道[4]并发症发生率急性胰腺炎占4.31%、胆管炎占1.41%、消化道出血占1.71%、肠穿孔占0.26%、其他占0.23%。本研究分析的80例老人并发消化道出血占2.50%，高淀粉酶血症占3.75%，术后感染占1.25%，无其他并发症发生，均未超出国内资料的统计。由此，80岁以上高龄老人行ERCP操作时间短，微创，能及时缓解病痛，挽救生命。

高龄老年患者自身疾病复杂，行ERCP操作中易出现以下问题：①贲门口松弛，常患有滑动性食管裂孔疝，十二指肠镜不宜插入，尤其在镜身取直后退镜再次插入时，本研究中1例患者在十二指肠乳头切开后因恶心呕吐，致胃疝入胸腔，急撤镜，待再次插镜时胃扭转，镜身无法通过，不得已次日再行ERCP取石成功，故在操作时动作尽可能轻柔，麻醉过程平稳；另外老年患者肠道松弛折叠，十二指肠镜身取直后十二指肠乳头不到位或位置摆不正，插管困难，可以变换体位或按压腹部进行调整；②胆总管多发结石患者，避免操作时间过长，可考虑分次取石或放置胆道塑料支架，如近期再次取石，避免放置胆道塑料支架而置入鼻胆引流管，因塑料支架刺激胆管，引起黏膜充血水肿、质脆、易出血。本研究中1例患者放置胆道塑料支架后5 d再次ERCP取石，术中胆道出血，取石失败；③对于胆总管扩张明显，尤其乳头括约肌切开后置入胆道塑料支架，应选择圣诞树或猪尾型胆道塑料支架，否则易引起支架移位，还有1例患者在ERCP术后4个月内反复发热、黄疸，复诊时发现支架上端移位至肝内胆管；④对于瘫痪或痴呆的老年患者，长时间被迫体位，鼻胆引流管长时间压迫乳头切缘易引起溃疡继发出血，本研究中1例患者术后第3天出现迟发性出血，胃镜下见十二指肠乳头开口下缘溃疡形成并出血，拔除引流管后未再出血，故勤翻动身体改变体位，观察引流管引流物，及时发现问题及时解决。

综上所述，高龄老人（＞80岁）行ERCP操作相对安全，效果明显，提倡围手术期全程管理，可降低并发症发生，使每位患者在ERCP诊治中最大程度获益、最小程度受损伤及最少并发症发生。

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Safety evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for elderly patients

Su-li Liu, Ding-xin WANG, Hong-tao Hou
(Department of Gastroenterology, Hebei Provincial People’s Hospital,Shijiazhuang, Hebei 050051, China)

Objective To evaluated the security of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)among the patients aged over 80 years. Methods 80 patients who were accepted ERCP and aged over 80 years were analgzed, to learn the diseases of patients and evaluate what the impact of ERCP. To complete ERCP in the shortest time, we observed of vital signs, abdominal symptoms and nasal biliary drainage rigorouly after the opration , and to test blood routine, serum amylase, urine amylase and biochemical indicators, detect whether secondary or aggravate other organs damage within 1 week. Results There were 11 cases (13.75%) had secondary organs damage, the percentage of with over two diseases is 51.25%, 78 cases (96.25%) accepted the ERCP, the primary success rate of lithotomy in 55 cases of common bile duct stones is 74.55%, among them there were 3 cases accepted internal drainage by cutting the nasobiliary since they can not be conducted lithotomy once more. One patient of pancreatic carcinoma complicated with duodenal stenosis was treated in implantation of biliary metal stent after accepted the dilation of bile duct , and then the stent was implanted in the narrow duodenum. One patient was died of heart failure,renal failure and respiratory failure after one week; There were no other serious complications occurred, the total incidence rate of complication was 7.50%, the average operation time was (26.64 ± 8.31) min. Conclusions The patients over 80 years old are relatively safe for ERCP, the effect is obviously, and appropriate management of perioperative can reduce the incidence of complications.

elderly patients; endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP; safety

R575.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.019

1007-1989（2017）10-0091-04

2017-02-09

（吴静 编辑）