一步扩张法在微创经皮肾镜取石中的应用

何永忠，王仙友，陈双星，赖德辉，李逊，盛明

（1.广州医科大学附属第五医院 泌尿外科，广州 广东 510700；2.浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 泌尿外科，浙江 台州 318050）

临床研究

一步扩张法在微创经皮肾镜取石中的应用

何永忠1，王仙友2，陈双星1，赖德辉1，李逊1，盛明1

（1.广州医科大学附属第五医院 泌尿外科，广州 广东 510700；2.浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 泌尿外科，浙江 台州 318050）

目的 探讨一步扩张法建立微创通道经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的有效性和安全性。方法 回顾性分析2011年2月-2015年3月该院一步扩张法建立微创通道经皮肾通道治疗上尿路结石2 813例的临床资料。结果 2 813例患者一步扩张，所有通道均成功建立。其中单通道取石2 383例（84.71%），多通道取石430例（15.29%）。平均通道建立时间（2.3±0.8）min，平均手术时间（78.6±41.1）min。一期手术清石率78.59%，出院时结石清除率89.29%，术后1个月结石清除率为91.50%。术后输血93例，选择性肾动脉栓塞术21例。毗邻脏器损伤：胸膜损伤9例，结肠损伤1例（经保守治疗好转），尿外渗13例，肾周血肿15例，无肝脾损伤。感染性休克2例，抗感染处理后好转。结论 MPCNL中使用一步扩张法建立通道，迅速、安全有效，能减少X线暴露和节约手术时间，但并不增加通道的出血风险。

一步扩张；经皮肾镜取石术；微创通道

微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治疗肾铸型结石的一线方法[1]。穿刺成功后，取石通道的建立方法方式多样。如何建立较好的取石通道同时最大限度的减少出血，成为泌尿外科医生面临的挑战。近年来本中心采用一步扩张法建立微创通道治疗上尿路结石，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年2月-2015年3月广州医科大学附属第五医院采用X线监视下，一步扩张法建立16F ～ 20F微创通道行MPCNL术患者2 813例。其中，男1 625例，女1 188例，年龄2～90岁，＜18岁48例，平均（48.55±13.45）岁。左侧1 393例，右侧1 095，双侧325例。单发542（19.27%）例，多发1 537（54.63%）例，鹿角型734（26.10%）例。根据腹部平片或泌尿系CT测量结石负荷，平均结石负荷为（4.52±3.64）cm2。孤立肾113例（4.02%），重复输尿管41例（1.46%），肾旋转不良28例（0.99%），马蹄肾16例（0.57%），多囊肾15例（0.53%），海绵肾2例（0.07%），移植肾4例（0.14%）。所有患者术前常规影像学检查包括：泌尿系彩超、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉肾盂造影（intravenous urography，IVU），肌酐大于200μmol/L或复杂性结石增加CT平扫+三维重建。总肾功能异常或肾萎缩、肾积水或IVU提示肾显影延迟者行肾放射性核素扫描明确分肾功能。肾功能不全572例（20.33%），患侧肾脏有既往手术史521例（18.52%），尿培养结果阳性1 126例（40.03%）。合并高血压病571例（20.29%），合并糖尿病231例（8.21%）。

1.2 手术方法

术前30 min静脉滴注抗生素。腰硬联合麻醉后，截石位，常规消毒铺巾，逆行留置输尿管导管。改为俯卧位，腹部垫小枕将腰背部抬高，使肋间隙变宽并限制肾脏过度活动，输尿管导管末端接20 ml注射器针头用于注入注射用水或造影剂（泛影葡胺）。在C臂X光机定位下，根据结石位置选择第10肋间、11肋间或12肋间腋后线和肩胛下角线之间进行经皮肾穿刺。采用18G穿刺针严格经肾盏穹窿部沿目标肾盏长轴穿刺，建立（单通道/双通道/多通道）经皮肾取石通道。

一步扩张法建立微创通道见附图。穿刺成功后，置入斑马导丝，沿针鞘用尖刀刺开皮肤约1 cm，有开放手术史者需向疤痕深处切割，退出针销，将一根16F、18F或20F的Create筋膜扩张管（日本Create medic）外套相应口径的，沿斑马导丝进行通道扩张，扩张管顺或逆时针均匀旋转推进，推进时与穿刺方向保持一致，避免与导丝成角，遵循宁浅莫深原则，必要时实时X线监视，避免穿刺过深，最后将扩张管连同塑料薄鞘一起推入穿刺肾集合系统内。对于经验不足者，可根据术前CT测量皮肤至目标肾盏的距离，把握穿刺深度，大部分穿刺成功可感觉到尖端落空感，拔除针芯后见尿液滴出提示穿刺成功。初学者也可在输尿管镜或肾镜直视下观察通道建立情况，必要时做出适当调整。

附图 X线监视下一步扩张建立F20通道Attached fig. F20 tract is established using one-step dilation technique under X-ray

进入肾集合系统，在MCC灌注泵的冲洗下保持视野清晰，找到结石后用APL气压弹道碎石器或钬激光击碎大的结石，利用灌注泵和负压吸出碎石，较大结石用鳄嘴钳夹出。检查无活动性出血和明显残留结石后，常规留置6F双J管和球囊肾造瘘管。若结石过大、手术时间超过2 h或患者难以耐受手术，则术后5～7 d再行二期手术。术后3～5 d复查KUB了解取石情况，如无结石残留，试夹闭肾造瘘管12～24 h，无腰痛、腰胀及尿外渗等不适后可拔除肾造瘘管。如有残留结石，可行MPCNL术或输尿管软镜或体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）碎石治疗，术后4周拔除双J管。

2 结果

2 813例患者共行一步扩张法建立微创通道3 335个。其中单通道取石2 383例（84.71%），多通道取石430例（15.29%）。20F通道1 879个（56.34%），18F通道942个（28.25%），16F通道514个（15.41%）。平均单个通道建立时间（2.3±0.8）min，平均手术时间（78.6±41.1）min。经一次取石患者1 975例（70.21%），经两次取石患者785例（27.91%），经三次或三次以上取石患者53例（1.88%）。术后配合ESWL碎石148例（5.26%），再次行输尿管软镜碎石取石术69例（2.45%），保守排石治疗36例（1.27%）。一期手术后，2 211例（78.59%）患者结石完全清除，2 512例（89.29%）患者出院前复查结石完全清除率，2 574例（91.50%）患者术后1个月结石完全清除。

术中术后主要并发症为出血，血红蛋白平均下降量为（0.9±7.4）mg/dl，接受输血患者93例，其中21例行选择性肾动脉栓塞术，包括肾动脉分支损伤出血5例，动静脉瘘9例，假性动脉瘤7例。无肾切除病例。毗邻脏器损伤：胸膜损伤9例（10肋间穿刺5例，11肋间穿刺4例），其中6例气胸（自行吸收）、3例胸腔积液（1例行胸腔闭式引流后好转，2例未做特殊处理，自行吸收）；肠道损伤1例（经肠外营养、尿流改道并行损伤肠管造瘘减压后患者均好转）；无肝脾损伤；尿外渗13例；肾周血肿15例。本组出现2例感染性休克，因本中心经皮肾手术以腰硬联合麻醉为主，一旦发现患者出现畏寒、寒战，能及时中止手术，经积极抗感染、输血浆及连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗后感染性休克均得到纠正。

3 讨论

经皮肾通道的建立是MPCNL的关键步骤，文献报道了许多不同的技术[2]。通道的扩张可通过不同的扩张器及技术来实现，扩张器如筋膜扩张器（Amplatz扩张器）、金属扩张器（非套叠式/套叠式）和气囊扩张器等。金属扩张器由于其硬度大及尖端较锐，往往易导致盏颈及对侧肾损伤。传统的筋膜扩张器方式操作繁琐，需要按型号从小到大沿导丝依序插入肾脏后再取出。国外学者研究认为选择不同扩张器的病例间的出血输血率差异无统计学意义，而在扩张时间、X线暴露时间、费用上存在差别[3]。为了减少扩张时间（X线暴露时间）、简化手术流程许多文献又报道了不同类型的一步扩张法。

目前临床一步扩张法常用的是球囊扩张器。其扩张的工作鞘为24F或30F。球囊扩张通道的成功率、建立时间、失血量及术后发热等方面优于Amplatz逐步扩张[3]。REN等[3]报道该中心125例鹿角形结石患者，其中球囊扩张65例，Amplatz扩张60例，研究发现，球囊扩张通道的成功率、建立时间、失血量及术后发热等方面优于Amplatz扩张。YANG等[4]在一项134例上尿路结石球囊扩张及Amplatz扩张的对比研究，同样发现了上述结论。KUKREJA等[5]认为球囊扩张法可降低扩张造成的集合系统穿孔率，扩张过程中，球囊与周围组织贴合紧密，不易导致通道丢失，过深等现象发生；球囊直径和形状均匀性改变，可以有效扩张全段通道，避免无效损伤。但是，ELSHAZLY等[6]研究却发现对于肾盏结石和鹿角形结石，由于较小的空间，通道建立的成功率低于金属扩张鞘（62.0% vs 90.0%）。有研究报道[7]，CROES研究小组回顾性分析了2 277例球囊扩张患者的临床数据发现，球囊扩张的手术时间更长，出血及输血的发生率更高。YAMAGUCHI等[8]认为这种差异主要取决于球囊扩张的通道更大。其通道大小远超过MPCNL的F20通道。故此这种方式不适用于MPCNL，只适用于经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。

本中心采用的筋膜扩张器的一步扩张方式，发现一步扩张能明显减少通道建立的时间及X线暴露时间，其出血率较文献报道逐步扩张方式及球囊扩张低。国外研究也有相似结论。FRATTINI等[9]的随机研究对一步扩张法与气囊扩张器、Alken金属逐步扩张器进行了比较。一步扩张法只用一根25F或30F的Amplatz扩张器沿Alken导丝或8F的扩张器进行单次扩张。结果发现78例患者中，一步扩张组无患者需输血，逐步扩张组有1例患者输血，气囊扩张组有3例患者需输血。再者，我中心采用的是日本Create medic的Create筋膜扩张器，该扩张管外形和Amplatz筋膜扩张器一致，剥皮鞘硬度较后者硬，亲水性高，扩张管前端为细长尖锥状，可以沿导丝直接刺破肾脏进入集合系统，通过顺或逆时针均匀旋转扩张同轴旋转递进的技巧，一步扩张通道至16F ～ 20F，旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，结合X线实时监视能很好的把握穿刺深度。一步扩张法可快速建立通道，避免多步扩张导致导丝滑出。通道鞘能迅速压迫肾实质，避免更换扩张器时，穿刺通道无压迫止血，易引起通道出血从而肾内凝血块增多，影响手术操作。

与传统PCNL比较，微创MPCNL已能解决所有需要或难以开放手术的上尿路结石，且安全有效、并发症发生率低，清石率高，对患者创伤小，可重复性好，术后恢复快，平均住院时间明显缩短[10]。杨后猛等[11]研究表明随着肾通道直径的增大，肾动脉损伤的程度逐渐增加，20F较30F肾通道能够明显减少肾动脉的损伤，选择一步筋膜扩张的MPCNL是微创时代的需要。甚至对于移植肾、海绵肾、马蹄肾和孤立肾等特殊病例，本研究发现该方式的结石清除率及并发症发生率和其他患者也无显著差异。ZIAEE等[12]既往开放手术史也不影响患肾接受Amplatz筋膜扩张器一步到位扩张法。

综上所述，通过2 813例上尿路结石患者的临床实践，证实MPCNL中使用筋膜扩张器一步扩张法建立通道，迅速、安全有效，能减少X线暴露和节约手术时间，但并不增加通道的出血风险。

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One-step dilation technique in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

Yong-zhong He1, Xian-you Wang2, Shuang-xing Chen1, De-hui Lai1, Xun Li1, Ming Sheng1
(1.Department of Urology, the Fifth Hospital aff i liated to Guangzhou Medical University, Guangzhou,Guangdong 510700, China; 2.Department of Urology, Enze Hospital, Taizhou Enze Medical Center(Group), Taizhou, Zhejiang 318050, China)

Objective To evaluate the ef fi cacy and safety of one-step dilation technique in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL). Methods Clinical data of 2 813 patients who underwent MPCNL by onestep dilation technique from February 2011 to March 2015 was retrospectively analyzed. Results 2 813 patients were successfully underwent MPCNL by one-step dilation, including 2 383 cases who were accessed by single tracts(84.71%) and 430 (15.29%) cases by multiple tracts. The mean operating time was (78.6 ± 41.1) min, the mean tract accessing time was (2.3 ± 0.8) min.The stone-free rate after one session operation was 78.59%. It improved to 91.50% one month after operation. During and after operation, 93 cases needed transfusion, 21 underwent selective renal artery embolization. Adjacent viscera damage: 9 cases with pleural lesions and 1 case with colon injury, 13 cases with urinary extravasation, perirenal hematoma in 15 cases, without liver and spleen injury. Septic shock in 2 cases,who was recovered after anti-infection treatment. Conclusion One-step dilation is safe and effective technique to establish tracts in MPCNL, which can reduce X-ray exposure and operation time, but does not increase the risk of bleeding.

one-step dilation; percutaneous nephrolithotomy; minimally invasive

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.018

1007-1989（2017）10-0087-04

2017-02-14

赖德辉，E-mail：dehuilai@hotmail.com；Tel：13570508863

（彭薇 编辑）