距下关节镜下桥接棒内固定在跟骨骨折患者中的应用

周湘桂，李思云，刘华江，凌厚福

[江西省南昌市第二医院（南昌市中西医结合医院） 骨二科，江西 南昌 330003]

距下关节镜下桥接棒内固定在跟骨骨折患者中的应用

周湘桂，李思云，刘华江，凌厚福

[江西省南昌市第二医院（南昌市中西医结合医院） 骨二科，江西 南昌 330003]

目的 探讨距下关节镜下桥接棒内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。方法 回顾性分析该院2013年5月-2016年3月38例行距下关节镜监视下桥接棒内固定治疗跟骨骨折的患者，术后平均随访12个月，将术前、术后跟距关节面、Bohler角和Gissane角进行分析比较，术后关节功能经Maryland评分。结果 38例均获得随访，患者术后跟距关节面平整度较术前明显改善，术前、术后患者的Bohler角和Gissane角比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），经Maryland评分优良率为86.8%。结论 距下关节镜下桥接棒内固定治疗跟骨骨折，镜下恢复跟距关节面的平整，创伤小，足部功能恢复满意，是一种较好的微创治疗方法。

关节镜；桥接棒内固定；微创；跟骨骨折

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年5月-2016年3月38例行距下关节镜监视下桥接棒内固定治疗跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折病例，所有病例来源于我院病案信息科，术后平均随访12个月。其中，男21例，女17例，年龄20～53岁，平均42岁。根据Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型16例。跟骨Sanders分型是基于CT 30°半冠状位扫描分型。纳入标准：①年龄18～53岁；②新鲜单侧闭合性骨折；③Sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折；④术后随访10个月以上。排除标准：①合并踝关节与距骨骨折；②软组织脱套伤、足跟部皮肤挫裂伤；③Sanders Ⅳ型骨折。因为Sanders Ⅳ型骨折术后有复位丢失的风险，桥接棒内固定对此类骨折难以达到坚强内固定；④依从性差患者，该类患者出院后常自行处理，影响手术疗效评估；⑤合并心肺等基础疾病。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉，平卧位，大腿根部上气囊止血带。采用跟骨前外侧、中央和后外侧入口分别置入关节镜及相关器械，距下关节镜的直径为3.0 mm，角度为30°。前外侧入路为腓骨尖下方1.0 cm、前方2.0 cm处，将小隐神经和腓肠神经拉向切口后下方，后外侧入路在腓骨尖水平，紧贴跟腱外侧缘，中央入口在两者之间。操作时3个入路相互配合，并在跟骨结节打入1根斯氏针进行牵引和内翻距下关节，这样可以观察到距骨的凸面、跟骨后关节面的凹面、后侧和外侧滑膜、跟距骨间韧带的后份和距下关节后隐窝。以刨刀清理距下关节内的血凝块，对于较小的关节内游离骨片予游离体抓钳取出，术中应用双极融切电极刀头对剥脱的关节面软骨行软骨成形。术中根据骨折面塌陷的情况行克氏针撬拨复位，后关节面复位后，其下方常残留较大的跟骨缺损，术中需行自体或异体骨植骨，最后手法整复碎裂或隆起的外侧壁，恢复跟骨宽度，防止腓骨肌腱受压。复位时镜下注意恢复跟距关节面的平整，术中C臂透视恢复跟骨的Bohler角、Gissane角、长度和高度，尽最大可能达到解剖复位，通过距下关节镜再次确认关节内复位满意后再打入1或2根克氏针临时固定，桥接棒可根据术中情况取合适长度作预弯塑形，最后予桥接棒及螺钉内固定，术中再次检查跟骨骨折内固定稳定。冲洗切口，放置引流条，缝合切口，无菌纱布加压包扎。38例患者均由我科科主任主刀完成，术前均由主刀医生访视，手术均应用该手术方式，无转开放患者。但如果镜下手术不顺利、手术时间过长，应及时转开放手术切开复位内固定或扩大切口行经皮内固定术。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，1 d后拔出引流条，由我科专门康复医生开始指导患者患肢功能锻炼，尤其是踝关节功能锻炼，12周内禁止负重，视复查情况12周后开始逐渐负重。每周由我科关节镜组电话随访，每月门诊定期复查，以防止患者出院后自行处理而影响手术疗效评估。

1.4 评价指标

分析38例患者，将术前、术后患者镜下跟距关节面平整状况进行比较（术前、术后关节镜下关节面直视图）；并将手术前后Bohler角、Gissane角进行分析比较。根据患者术后疼痛程度（45分）、步态（22分）、外观情况（10分）、行走稳定性（18分）及足部关节活动度（5分）5个方面进行Maryland评分：100～90分为优，89～75分为良，74～50分为一般，50分以下为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，分别对术前和术后的Bohler角、Gissane角进行配对t检验，计数资料采用百分率表示。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前和术后跟距关节面平整状况比较

与术前相比，术后跟距关节面明显平整。典型病例关节镜下术前和术后跟骨后关节面见图1，术后切口拆线后情况见图2。38例均无转开放手术。

图1 典型病例跟骨后关节面治疗情况Fig.1 Treatment of calcaneus articular surface in typical case

图2 术后切口愈合Fig.2 The postoperative wound healing

2.2 疗效结果

术后平均随访12个月，与术前相比，术后Bohler角和Gissane角明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见附表。距下关节镜监视下桥接棒内固定治疗跟骨骨折，38例患者术后X线片示复位满意，见图3。

图3 典型病例X线片Fig.3 X-ray of typical case

2.3 术后关节功能状况

术后38例患者关节功能经Maryland评分，优17例，占44.7%；良16例，占42.1%；一般或差5例，占13.2%；总优良率达86.8%。

2.4 随访情况

术后所有患者均获得随访，随访时间为9～14个月，平均12个月。术后无1例发生切口边缘皮肤广泛坏死、血肿和深部感染等并发症，术后6个月X线片显示骨折线消失，无桥接棒内固定断裂及松动。足的外形良好，关节活动良好，无明显跛行。

附表 术前和术后患者Bohler角与Gissane角的变化 [（°），±s]Attached table Comparison of Bohler angle、Gissane angle before and after operation [（°），±s]

附表 术前和术后患者Bohler角与Gissane角的变化 [（°），±s]Attached table Comparison of Bohler angle、Gissane angle before and after operation [（°），±s]

组别 Bohler角 Gissane角术前 8.25±17.23 91.31±6.11术后 24.63±14.05 120.26 ±7.63 t值 2.26 2.33 P值 0.039 0.035

3 讨论

跟骨骨折约占全身骨折的2.0%[1]，目前手术治疗跟骨骨折的方法很多，各有其适应证和优缺点[2-4]。由于其解剖结构的特殊性，治疗相对棘手。对于关节内骨折的最佳治疗方案仍有争议，治疗的关键是解剖复位关节面。因此，恢复跟骨高度、长度、宽度，也就是重建距下后关节面的外形，恢复跟距角及跟骨宽度是治疗跟骨骨折考虑的主要参数，其利于早期活动关节。关节面是否平整对术后关节功能的影响远远大于跟距高度、跟骨长度、宽度以及Bohler角和Gissane角等指标是否恢复，关节面平整可减少术后创伤性关节炎的发生[5]。Sanders将跟骨复位分为3个标准：①解剖复位，关节面平整；②关节面台阶2.0 mm（可被临床接受）；③关节面台阶≥2.0 mm。生物力学研究发现：跟骨后关节面1.0 mm的骨折台阶显著地改变了后关节面的载荷分布，中间塌陷的骨折块和后外侧的骨折块不再负重。而骨折前不负重的区域却承载了所有的负荷，这大大增加了跟距关节面发生创伤性关节炎的概率[6]。GAVLIK等[7]报告59例关节内跟骨骨折在X线片下认为复位是满意的，在关节镜下却有13例（22.0%）存在1.0～2.0 mm的台阶，然后在关节镜下重新复位，达到了解剖复位。

传统切开复位内固定使得外科医生能够直视关节面，但是，手术带来的术后并发症也随之增多，有文献报道跟骨外侧切口的皮瓣坏死率达10.0%～20.0%[6]。关节镜辅助技术已成功用于肩、肘、腕、髋、膝和踝关节等治疗[7-10]。目前已有关节镜应用于跟骨骨折的临床报道，但关节镜下桥接棒内固定治疗跟骨骨折尚未见文献系统报道。距下关节镜下内固定治疗跟骨骨折相比传统开放性手术的方法，其主要优点是：①高精度的微创性质，利用关节镜对距下关节空间的直接可视化，降低组织的损伤，更好地行关节内骨折解剖复位；②在固定骨折时，可同时修复软组织、软骨的损伤，进行多任务的干预[7]；③减少传统手术大切口所可能导致的皮肤坏死。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折都累及关节面，传统的闭合复位仅仅在X线下观察复位，关节软骨不显影，术中无法保证关节软骨面的恢复，术后容易导致创伤性关节炎。而本研究结果较满意的原因有：所选病例无其他基础疾病，术后患者依从性良好。更重要有以下原因：本研究中距下关节镜下治疗跟骨骨折，术中在镜下行骨折解剖复位，作为C臂机透视的有效补充，最大限度恢复跟距关节面平整，达到更精细的解剖复位，术中应用双极融切电极刀头对剥脱的关节面软骨行软骨成形，减少了创伤性关节炎的发生。其在关节面的平整方面较传统手术方式具有无可比拟的优势，最大地提高了临床治疗效果。距下关节镜下治疗跟骨骨折，避免了切口过大的缺点。在内固定选择方面，虽然AO解剖钢板对跟骨骨折的治疗效果肯定，但在内固定物放置时要求手术切口较长，对跟骨附着的软组织剥离较大，破坏跟骨血运，对骨折愈合不利[5]。桥接棒内固定微创治疗跟骨骨折的优点是：微创、镜下直视恢复跟距关节面平整、可达到坚强骨折内固定，是一种有效的微创治疗方法，最大限度地减少手术创伤和软组织并发症，减少了创伤性关节炎的发生率，桥接棒内固定利于骨折愈合，其暴露较少、创伤小，桥接棒体积小，内固定后不会明显增加跟部的皮肤张力，避免了其他内固定产生的切口皮肤张力大、切口较长易皮肤坏死的并发症；其不剥离骨膜，不破坏骨折块的血供，使骨折能早期愈合，同时也为早期功能锻炼提供了条件。术中视骨折情况行单根或双根桥接棒内固定能获得良好的力学传导和较稳定的坚强固定，避免了常见钢板内固定对骨折愈合的干扰。但其缺点是：①关节镜技术需要较长的学习曲线，需要熟练的关节镜基础技术，尤其是距下关节镜技术要求较高；②距下关节镜不能监视跟骨体部的复位质量，这就要求术者术前详细阅片，术中C臂透视协助骨折复位。但关节镜下内固定关节内骨折是创伤骨科的趋势，通过系统学习，完全可以掌握该技术。手术时机很重要，一定要充分做好术前准备，待肿胀消退后（一般10 d）再手术。

综上所述，距下关节镜下桥接棒内固定治疗跟骨骨折是一种较满意的微创技术，镜下直视恢复跟距关节面的平整，其创伤小、恢复快、并发症少的特点，可成为治疗Sanders Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折的一种重要手段，但距下关节镜下桥接棒内固定治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折远期疗效如何，尚待进一步临床观察及深入研究。

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Application of arthroscopic surgery for patients with calcaneal fractures

Xiang-gui Zhou, Si-yun Li, Hua-jiang Liu, Hou-fu Ling
(Department of Orthopaedics, the Second Hospital, Nanchang, Jiangxi 330003, China)

Objective To study the clinical efficacy of bridge baton fixation with arthroscopic surgery in treatment of calcaneal fractures. Method From May 2013 to November 2014, 18 cases suffered from calcaneal fracture with arthroscopic surgical bridge baton fi xation treatment in our hospital served as the object of the study.They were retrospectively analyzed during preoperative, postoperative the joint surface, the Bohler angle and Gissane angle , mean follow-up of 12 months, Maryland Foot Score were compared by the analysis. Results All cases were followed up for 12 months averagely. Joint surface flatness of 18 cases were significantly improved,Bohler angle, Gissane angle were also signi fi cant differences (P ＜ 0.05). The excellent rate of Maryland score was 86.8%. Conclusion The bridge baton fi xation with arthroscopic surgery for treatment of calcaneal fractures is certain effective and minimally invasive. Arthroscopy can restore the articular surface. The foot function recovery of the patients is satis fi ed.

arthroscopy; bridge baton fi xation; minimally invasive; calcaneal fractures

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.014

1007-1989（2017）10-0067-05

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60.0%，约占全身骨折的2.0%，约75.0%为关节内骨折。目前手术治疗关节内跟骨骨折已达成共识，目前手术方法有：切开复位钢板内固定、经皮微创手术和关节镜下钢板内固定手术等。切开复位内固定已经在临床上广泛应用，但是，传统外侧扩大入路切开复位钢板内固定剥离范围广，术后皮肤坏死等切口并发症并不少见。另外经皮微创手术治疗跟骨关节内骨折创伤小，剥离少，对软组织干扰少，可以有效减少术后切口周围皮肤坏死、感染等并发症，但无法直视下确定关节软骨面是否恢复平整。本院采用微创手术方法，即距下关节镜下桥接棒内固定治疗跟骨骨折，疗效较满意。现报道如下：

2017-04-05

（吴静 编辑）