去神经化术在髌股关节炎膝前痛治疗中的应用

周洋，王靖，朱旻宇，李驰，滕红林

[温州医科大学附属第一医院（上蔡村院区） 骨科，浙江 温州 325000]

去神经化术在髌股关节炎膝前痛治疗中的应用

周洋，王靖，朱旻宇，李驰，滕红林

[温州医科大学附属第一医院（上蔡村院区） 骨科，浙江 温州 325000]

目的 探究膝关节镜下清理术联合去神经化术对髌股关节炎膝前痛的疗效。方法 选取2012年9月-2015年9月该院收治的60例髌股关节炎膝前痛患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，各30例。给予对照组患者关节镜清理术治疗，给予观察组患者关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗。对比观察组和对照组患者术前和术后3个月的美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、Lysholm评分和Kujala评分。结果 术前观察组和对照组患者各项评分差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组和对照组患者术后3个月的各项评分较术前均显著改善，且观察组患者的WOMAC评分、Lysholm评分和Kujala评分较对照组患者均较佳，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后3个月观察组30例患者出现2例感染和1例血管神经损伤，对照组30例患者出现1例感染和1例关节活动受限，两组患者术后不良反应差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 给予髌股关节炎膝前痛患者关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗能够缓解疼痛，改善髌股关节功能和临床疗效，可以在临床上进一步推广和使用。

髌股关节炎；膝前痛；关节镜清理术；髌骨周围去神经化术

髌股关节炎的发病群体主要为中老年女性，临床上通过在关节腔内注射玻璃酸钠、服用非甾体类抗炎药物、限制膝关节活动范围、加强股四头肌锻炼、按摩和推拿等缓解疼痛症状，但是临床疗效并不能达到令人满意的地步，且起效较慢[1-2]。近年来临床多使用创伤小、恢复快、疗效佳的关节镜清理术对髌股关节炎膝前痛患者进行治疗[3]。髌骨周围去神经化术是通过切断髌骨周围的疼痛反射弧来止痛的方法[4]。考虑关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术可能会取得更好的止痛效果，本研究对关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗与单纯使用关节镜清理术治疗髌股关节炎膝前痛的疗效进行了比较，以期能为后期治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月-2015年9月我院收治的60例髌股关节炎膝前痛患者为研究对象。本研究已获得我院医院伦理委员会批准。观察组30例患者中，男12例，女18例，年龄为50～89岁，平均（63.29±6.71）岁，发病至手术时间1个月～5年，平均（1.21±0.31）年。9例患者左侧损伤，21例患者右侧损伤。对照组30例患者中，男9例，女21例，年龄为51～87岁，平均（62.47±6.23）岁，发病至手术时间1个月～5年，平均（1.32±0.45）年。10例患者左侧损伤，20例患者右侧损伤。观察组和对照组患者的一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经临床诊断为髌股关节炎患者；②蹲起、上楼、下楼时有显著的膝前痛症状；③出院后依据我院告知的标准康复方案进行康复训练的患者；④自愿参加本项研究并已经签署知情书的患者。

排除标准：①凝血功能异常的患者；②合并严重的脑、心、血管等疾病且不适合进行手术治疗的患者；③术前3个月内有其他手术史的患者；④出院后未按照我院告知的标准康复方案而自行进行康复训练的患者；⑤严重的精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用关节镜清理术治疗。患者采用全身麻醉后，将关节内的游离体和关节软骨表面的碎屑清除干净，若半月板软骨损伤，则将碎裂或退变的半月板清除，然后修整退变的软骨边缘，确保软骨既不会发生剥脱，也不会卡压附近的软组织，尽可能的将半月板正常组织保留，大面积软骨退变采用软骨成形术，小面积Ⅲ～Ⅳ度软骨退变采用钻孔术或软骨成形加微骨折术。使用大量生理盐水对关节腔和切口进行冲洗，闭合切口。使用棉垫对下肢进行加压包扎并将止血带放松。

1.2.2 观察组 采用关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗。髌骨周围去神经化术：采用等离子体手术系统经前内侧入路、前外侧入路、髌上入路沿髌骨周围在距离髌股关节面周缘3.0～4.0 mm的位置由外侧、髌尖、髌内侧、髌底的顺序进行深度为2.0～3.0 mm的电切去神经化。关节镜清理术治疗同对照组。术中图片见图1。

图1 髌股关节炎膝前痛患者去神经化术Fig.1 Patellofemoral arthritis in patients with knee pain before surgery

1.3 观察指标

对比观察组和对照组患者术前和术后3个月的美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评分、Lysholm评分和Kujala评分。

1.3.1 WOMAC评分 量表中5个项目对髌股关节疼痛进行评估，17个项目对髌股关节功能进行评估。每项均采用Likert 4级评分，分别为0～3分，分数越高说明疼痛越严重、功能越差。

1.3.2 Lysholm评分 共对8个指标进行评价，分别为交锁、支持、跛行、疼痛、肿胀、不稳定、下蹲受限、上楼困难。评分越高说明髌股关节情况越优。

1.3.3 Kujala评分 共对13个指标进行评价，分别为是否能够承受体重、是否存在跛行、上下楼的症状、步行距离、跑步时的症状、跳跃运动时的症状、能否下蹲及其症状、膝关节疼痛程度、长时间屈膝时的症状、是否伴有髌股异常活动、膝前肿胀情况、膝关节屈曲受限情况、是否存在大腿肌肉萎缩，评分越高说明髌股关节情况越优。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行检验，以P ＜0.05为差异统计学具有意义。

2 结果

2.1 两组术前和术后3个月的WOMAC评分

术前观察组和对照组患者WOMAC疼痛评分为（6.31±2.27）vs（6.36±2.41）分，功能评分为（6.13±2.21）vs（6.14±2.18）分，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组和对照组患者术后3个月的WOMAC疼痛评分为（3.68±2.57）vs（4.50±2.48）分，功能评分为（3.33±1.61）vs（4.72±2.13）分，均显著改善，且观察组较对照组改善程度大，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图 2。

2.2 两组术前和术后3个月的Kujala评分

术前观察组和对照组患者Kujala评分为（68.34±6.22）vs（67.87±6.35）分，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组和对照组患者术后3个月的Kujala评分为（76.48±6.54）vs（72.38±6.61）分，均显著改善，且观察组较对照组改善程度大，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图 3。

2.3 两组术前和术后3个月的Lysholm评分

术前观察组和对照组患者Lysholm评分（63.16±13.36）vs（62.59±12.35）分，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组和对照组患者术后3个月的Lysholm评分为（76.42±14.77）vs（73.17±15.00）分，均显著改善，且观察组较对照组改善程度大，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图 4。

图2 两组术前和术后3个月的WOMAC评分Fig.2 The WOMAC scores between the two groups before and after 3 months of surgery

2.4 术后不良反应比较

术后3个月观察组30例患者出现2例感染和1例血管神经损伤，对照组30例患者出现1例感染和1例关节活动受限，两组患者术后不良反应差异无统计学意义（P ＞0.05）。

图3 两组术前和术后3个月的Kujala评分Fig.3 The Kujala scores between the two groups before and after 3 months of surgery

图4 两组术前和术后3个月的Lysholm评分Fig.4 The Lysholm scores between the two groups before and after 3 months of surgery

3 讨论

髌股关节炎是一种主要临床症状为髌股关节软骨变形、剥脱、破坏、骨赘增生的慢性关节疾病，可能与炎症、年龄、创伤、肥胖和遗传等有一定的相关性[5-6]。髌股关节炎患者的髌股关节间隙滑膜皱襞增厚、滑膜肿胀、髌骨间室高压和关节软骨退变磨损等会导致患者痛觉感受器受到刺激，进而诱发膝前痛[7]。目前临床上治疗髌股关节炎膝前痛的主要方式为关节镜清理术，并已经取得了较好的临床疗效。为了进一步提高手术疗效，本研究对关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗与单纯使用关节镜清理术治疗髌股关节炎膝前痛的疗效进行了比较，以期能为后期治疗提供参考。

治疗髌股关节炎膝前痛首先要恢复髌股关节吻合关系，调节软组织的平衡，将产生髌股关节炎膝前痛的原因消除[8]。关节镜清理术中使用大量的生理盐水对关节腔进行冲洗，能够将引起关节肿胀和疼痛的炎性介质清除，且术中清除了滑膜、软骨和游离体等，能够防止滑膜、软骨和游离体等夹入关节内造成关节卡锁或加速关节面磨损，切除关节周围的骨赘能够解除髌股关节功能紊乱，较好地缓解髌股关节肿胀和疼痛的症状，进而改善髌股关节功能[9-10]。其次关节镜清理术中通过对半月板进行修整，能够恢复髌股关节的稳定性，缓解髌股关节发生进一步退变，较好的缓解疼痛。但是部分患者膝前痛严重，单纯使用关节镜清理术不能有效地缓解膝前痛，这可能与软骨骨膜等部位均存在神经末梢有关，髌股关节炎对神经末端产生刺激，导致单纯使用关节镜清理术后患者仍存在痛感[11]。由于软骨下骨、滑膜、骨膜、关节囊和韧带等部位均布满了丰富的神经末梢，而这些部位的神经末梢遭受关节炎伤害性刺激会引起疼痛，因而去除这些神经的功能对缓解疼痛是十分有效的。髌骨周围去神经化术是通过将支配局部长期慢性疼痛处的传入神经切断来阻止反射弧进行止痛的治疗方案，通过灼烧髌骨周围的软组织来减少这些滑膜组织中的疼痛感受器，进而缓解髌骨关节炎膝前痛[12]。等离子电切是一种已被广泛应用于临床中的安全有效的方法，采用电切去神经化，刀的深度能够基本达到髌骨周围各神经的深度，且电切去神经化为低温控制，不会对周围神经产生不必要的损伤。且术中使用等离子电切去神经操作简单，不会对术中出血量和手术时间产生较大影响，术后无显著并发症，安全性较佳。本文研究结果显示，术后3个月观察组患者的WOMAC评分、Lysholm评分、Kujala评分均优于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这是由于髌股关节炎膝前痛患者产生膝前痛的因素是多样的，使用单一的关节镜清理术只能排除部分产生膝前痛的因素，因而联合髌骨周围去神经化术疗效较佳。本文研究结果显示，术后3个月观察组30例患者出现2例感染和1例血管神经损伤，对照组30例患者出现1例感染和1例关节活动受限，两组患者术后不良反应差异无统计学意义（P ＞0.05）。在本研究中由于所选择的观察对象样本量较小，观察组患者术后出现2例感染和1例血管神经损伤，可能是患者手术时间较单纯关节镜清理术长，且去神经化操作过程中可能会对血管神经造成损伤。因此，对于去神经化术在治疗过程中是否还会引起其他严重不良反应，在今后的研究中会扩大样本量进一步进行研究。

综上所述，髌股关节炎膝前痛患者采用关节镜清理术联合髌骨周围去神经化术治疗较单纯使用关节镜清理术治疗能够缓解疼痛，且能够改善髌股关节功能和膝关节功能，还可以改善临床疗效功能，值得在临床上进一步推广和使用。

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Application of de-neuro fi lm in treatment of patellar arthritis with knee

Yang Zhou, Jing Wang, Min-yu Zhu, Chi Li, Hong-lin Teng
[Department of Orthopaedics, the First Hospital of Wenzhou Medical University(Shangcai Village District), Wenzhou, Zhejiang 325000, China]

Objective To investigate the curative effect of knee arthroplasty combined with denervation technique on knee patellofemoral arthropathy. Methods 60 patients with patellofemoral arthritis were selected from September 2009 to September 2015 for the study. All the patients were divided into observation group and control group by random number table. The patients in the control group were treated with arthroscopic treatment,and the patients in observation group were treated with arthroscopic cleaning and patellar biotherapy. The WOMAC score, the Lysholm score, and the Kujala score were compared between the two groups before and 3 months after surgery. Results There was no signi fi cant difference between the preoperative observation group and the control group (P ＞ 0.05). The scores of WOMAC score, Lysholm score and Kujala score were higher in the observation group and the control group than those before the control group (P ＜ 0.05 ). There were 2 cases of infection and 1 case of vascular nerve injury in 30 cases of postoperative 3 m observation group. One case of infection and 1 case of joint activity were restricted in 30 cases of control group. There was no signi fi cant difference in postoperative adverse reaction between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Given patellofemoral arthritis knee arthroplasty arthroscopy combined with patellar percutaneous nerve treatment can relieve pain, improve patellofemoral function and clinical ef fi cacy, can be further popularized and used in clinical practice.

patellofemoral arthritis; anterior knee pain; arthroscopy; patella peripheral denervation surgery

R684.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.011

1007-1989（2017）10-0053-05

2017-05-08

滕红林，E-mail：157650528@qq.com

（吴静 编辑）