超细胃镜辅助Introducer法胃造瘘术的临床应用*

张继乔，郑晓辉，邓尚华，方呈祥，谭家武，殷彩桥

（湖北民族学院附属民大医院 1.消化内科；2.肿瘤科，湖北 恩施 445000）

超细胃镜辅助Introducer法胃造瘘术的临床应用*

张继乔1，郑晓辉1，邓尚华1，方呈祥2，谭家武1，殷彩桥1

（湖北民族学院附属民大医院 1.消化内科；2.肿瘤科，湖北 恩施 445000）

目的 评估Introducer法经超细胃镜胃造瘘术（PEG）对吞咽障碍患者的临床应用效果及安全性。方法 回顾性分析该院收治的22例吞咽障碍患者，6例患者采用普通胃镜完成胃造瘘术，16例患者因张口困难、咽喉部或食管重度狭窄不能通过普通胃镜者则使用超细胃镜经鼻或经口完成PEG，观察临床疗效及并发症情况。结果 成功实施PEG 22例，其中2例鼻咽癌放疗术后张口困难、14例咽喉部及食管重度狭窄且普通胃镜不能通过者行经超细胃镜经鼻或经口完成胃造瘘术。普通胃镜PEG组和超细胃镜PEG组的操作平均时间分别为（12.2±2.9）和（11.8±3.2）min，但后者成功率更高、舒适性更好。有1例患者出现造瘘口感染，未出现出血、食管和胃肠穿孔、包埋综合征等并发症。预防性PEG为17例鼻咽癌和食管癌患者辅助同步放化疗，完成率达100.0%；对放疗前后营养指标（血红蛋白、白蛋白、红细胞计数）进行配对t检验，造瘘后营养状况改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 Introducer法经超细胃镜胃造瘘术是一种更加安全有效的肠内营养方法，尤其适用于各种原因所致张口困难、咽喉部或食管重度狭窄患者。预防性PEG有助于晚期鼻咽癌、食管癌患者完成放化疗周期。

经皮内镜下胃造瘘术；超细胃镜；吞咽障碍；临床疗效

经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是一种在内镜引导下经上腹壁进行胃造瘘术，为了维持机体长期肠内营养而采取的替代疗法，适用于各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。因其具有操作简单易行、经济实惠，且较外科手术安全、快捷等优点，已成为临床建立肠内营养通道的首选治疗手段。PEG有多种方法，如Pull/push法、Introducer法等[1-2]。有文献报道，与Pull法比较，Introducer法在头颈部肿瘤患者的应用中有着独特的优势[3]，若选择超细胃镜辅助操作，成功率更高，安全性和舒适性更佳[4]。本文回顾性总结本院自2015年3月开展的应用Introducer法经超细胃镜胃造瘘术的临床疗效及安全性，评价预防性PEG对食管癌、鼻咽癌患者进行同步放化疗的作用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月-2017年3月本院对22例患者应用Introducer法使用普通胃镜或超细胃镜成功实施PEG。其中，女6例，男16例，年龄36～76岁，平均（59.4±11.9）岁，鼻咽癌7例，喉咽癌1例（喉阻塞Ⅱ度），口底鳞癌并肺癌1例，食管癌12例（NRS评分≥2分），运动神经元病1例。2例鼻咽癌放疗术后张口困难、14例咽喉部及食管重度狭窄且普通胃镜不能通过者行经超细胃镜经鼻或经口完成胃造瘘术。PEG为17例晚期恶性肿瘤患者（鼻咽癌7例、食管癌10例）提供营养支持，辅助完成同步放化疗，其中14例在放疗前实施，3例在放疗过程中因进食障碍加重出现严重营养不良而实施PEG。所有患者均签署了知情同意书。

1.2 器材

普通胃镜（先端部外径9.0 mm，GIF-XQ260，日本Olympus公司）；超细胃镜（先端部外径5.5 mm，GIF-XP260N，日本Olympus公司）；经皮胃造瘘套件（PEG-15，日本CREATE MEDIC株式会社生产）：包含胃瘘用导管（15Fr）、胃壁固定器Ⅰ（20G）、附带穿刺针的持撑套（16Fr）、固定板（导管一体）各一件；心电监护及吸氧、吸痰设备和消毒碘伏等。

1.3 操作方法

1.3.1 PEG步骤 所有操作均由有经验的内镜医师和助手完成。患者常规检查凝血功能、心电图，术前禁食8 h以上，采用Introducer胃造瘘法，具体操作步骤参照文献[2]及产品说明书进行：常规吸氧、心电图和血氧饱和度监测，确保操作过程安全顺利。患者取仰卧位，上身及头部抬高15°，将胃镜前端对向胃体中下部前壁，大量注气使胃壁贴近腹壁。手术者通过对左上腹的叩诊以及胃镜在胃壁的透光点，确认穿刺点；或手指按压局部腹壁，胃镜下见到胃前壁压迹，选择血管较少的区域穿刺，通常在左上腹左肋缘下4.0～8.0 cm处。腹壁穿刺部位常规消毒、铺巾，用2.0%利多卡因进行局部麻醉，垂直进针可通过内镜确认穿透胃壁，略带负压退针，观察针内有无气泡、粪水。在用穿刺针进行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘘的穿刺点左、右各约1.0～2.0 cm处用鲋田式胃壁固定器将胃壁和腹壁用2-0手术缝合线进行固定，在瘘孔预定部用手术刀切开约5.0 mm的皮肤，之后用带鞘套的穿制针进行穿剌，待鞘套到达胃腔后退出穿刺针，从鞘套内插入15F胃造瘘管，将胃造瘘管球囊注入3 ml注射用水后，拨除并剥离外鞘套，内镜下见球囊接触胃壁后，腹壁局部消毒并固定胃造瘘导管。造瘘术后使用抗菌药物3 d，术后次日开始少量进食，造瘘孔形成后（术后3周左右）拆除胃壁固定缝线。PEG管可由患者带入家中长期留置，球囊内注射用水每周更换一次。典型病例Introducer法PEG手术过程见附图。

1.3.2 胃造瘘换管术 适应证为造瘘管老化或被意外拔出体外。具体方法：术前禁食8 h，在胃造瘘管中插入导丝至胃内，留置导丝并拨除胃造瘘管，新的胃造瘘管涂抹少量润滑油后沿导丝插入，用注射器抽吸胃造瘘管，见到胃液后即将球囊注入3 ml注射用水，按前述方法固定胃造瘘管。该方法在床边无胃镜监视下即可完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以例或百分率（%）表示，P ＜0.05为差异有统计学意义。

附图 Introducer法PEG手术过程Attached fig. The operating procedure of PEG with the Introducer method

2 结果

2.1 经普通胃镜和超细胃镜胃造瘘结果比较

本组22例患者顺利完成了PEG，成功率100.0%。6例患者采用普通胃镜完成的胃造瘘术，16例患者因张口困难、咽喉部或食管重度狭窄不能通过普通胃镜者使用超细胃镜经鼻或经口完成PEG，且食管狭窄者均未经过食管扩张术，减轻了患者痛苦。

普通胃镜PEG组的操作时间平均为（12.2±2.9）min；超细胃镜PEG组的操作时间平均为（11.8±3.2）min，且对咽喉的刺激更小，患者感觉更轻松，但两者比较差异无统计学意义（P =0.785）。1例发生造瘘口处皮肤红肿疼痛，伴少许渗液，予以换药处理后恢复良好，造口处感染发生率为4.5%（1/22）；均未发生腹膜炎、出血、包埋综合征、食管和胃肠穿孔、吸入性肺炎等严重并发症。本组病例中有3例患者术后发生造瘘管脱落，其中2例因更换水囊内注射用水的量不足所致，另1例因水囊破裂所致，由于尚未拆除腹壁固定缝线，均于床旁重新插入导管固定妥当或更换导管，全程无需胃镜辅助。

2.2 同步放化疗患者营养指标评价

PEG为17例晚期恶性肿瘤患者（鼻咽癌7例、食管癌10例）同步放化疗时提供营养支持，其中14例（鼻咽癌6例，食管癌8例）在同步放化疗前进行了预防性PEG术，1例鼻咽癌患者和2例食管癌患者因放化疗过程中出现进食困难加重而实施PEG术，均顺利完成放化疗。同步放化疗前后平均血红蛋白量分别为（111.3±14.2）和（115.4±21.8）g/L；平均血清白蛋白分别为（39.4±4.3）和（39.6±2.9）g/L；红细胞计数分别为（3.9±0.4）和（4.0±0.7）×1012/L。同步放化疗前后营养指标分别进行配对t检验，造瘘后营养状况改善，两者比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。放化疗后4～6周若无明显进食障碍者即可拔出胃造瘘管。

3 讨论

对各种原因不能经口进食而胃肠功能正常的患者，首选肠内营养[5]。肠内营养最常用的方法是放置鼻胃（空肠）管，短期营养支持可行，但长期的营养时易发生反流性食管炎、吸入性肺炎等并发症。PEG因其微创性易于被患者接受，操作时间短，经济安全，成为需要长期肠内营养支持的首选方式[6]。

研究表明[7-8]，对于头颈部肿瘤或食管癌放疗患者实施预防性PEG，提供安全、方便、符合生理的肠内营养方法，确保放疗顺利进行，能够提高患者生活质量。BOSSOLA等[9]发现改善患者的营养状况可明显提高放疗疗效，改善预后，减少放疗副反应。由于头颈部肿瘤及食管癌放疗周期长（约40～50 d），且因疾病本身位置的特殊性与放射性损伤，影响患者饮食摄入，营养不良的发生率增加，患者治疗的耐受性减低，甚至导致治疗的中断[10]。文献显示[11-13]，对进展期鼻咽癌、口咽癌和下咽癌等头颈部恶性肿瘤及晚期食管癌患者实施预防性PEG术可以改善患者的营养状况，提高患者同步放化疗的耐受性，减少因放化疗不良反应引起的放疗中断，提高同步化疗的完成率，同时改善患者放化疗期间的营养状况及生存质量，缩短住院时间及减少住院费用。本研究中，晚期鼻咽癌和食管癌患者放疗前或放疗中实施PEG，提供营养支持，同步放化疗完成率100.0%，而且放疗后患者的营养状况较前改善，与放疗前比较差异有统计学意义（P ＜0.05），故对此类患者实施预防性PEG是合理、可行的。

目前较为普遍采用的PEG方式是Pull/Push法和Introducer法[1-2]，两种方式都安全有效，且操作时间亦无显著差别[14]。Pull/Push法置放胃造瘘管需两次插入胃镜，造瘘管前端带有粗大的蘑菇头，对有咽、食管狭窄的患者则通过困难，甚至无法置入造瘘管。该方法由于缺乏胃壁与腹壁间的固定，如果对蘑菇头的牵拉力量不足，容易发生腹腔感染、出血等并发症；若蘑菇头压迫胃壁的力量过大，也可以造成胃壁缺血坏死，有导致包埋综合征可能。相较于Pull/Push法，应用Introducer法有如下优点：①只需要一次内镜插入，内镜只起到注气和监视作用；②造瘘管是从腹壁直接插入，无需经口腔及食管拖拉，对患者造成的损伤减少，更适合于食管或头颈部疾病致咽、食管狭窄的患者[3]；③在造瘘穿刺前将胃壁和腹壁缝合固定，可以有效地避免对胃壁穿刺时造成大出血，还可以加快胃壁与腹壁间瘘管的形成；④采用水囊固定造瘘管，可有效地避免造瘘管从窦道间滑脱、胃壁缺血坏死等情况。但是，造瘘管脱出时有发生，文献报道认为[15]多为人为因素所致，本研究中有2例因更换球囊内液体量不足，患者不慎拉出脱落；也容易发生水囊破裂而脱落，可能与操作不当、水囊老化或质量有关，在操作时需注意的是：向囊内注入液体前，要确认气囊部分由持撑套前端完全探出进入胃内，否则易损伤气囊；注入囊内液体应为灭菌蒸馏水，每周更换一次；不要过度牵引固定胃瘘导管或者囊内注入液体超量，以免给气囊造成负荷过重导致气囊破裂；⑤更换造瘘管简便，无需胃镜辅助即可完成，还可根据造瘘口的大小选择不同直径的造瘘管。

本研究中，笔者使用超细胃镜应用Introducer法进行了胃造瘘，未发生术中置管相关并发症及术后严重并发症，如出血、食管或胃肠穿孔、腹腔感染、吸入性肺炎和包埋综合征等。结果还显示，采用超细胃镜和普通胃镜进行PEG，在操作时间上并没有明显差异，而其优势在于对于张口困难的患者特别合适，这类患者采用普通胃镜是不可能实行PEG的。同时，对咽喉部或食管重度狭窄而不能通过普通胃镜的患者，也可应用该方法在无需行食管扩张术的情况下实施PEG，减轻了患者的痛苦。进一步证实该方法安全有效，且成功率更高。即便PEG操作简单易行，但操作时间仍较长，在非镇痛/镇静的条件下行PEG也会给患者造成巨大痛苦，与普通胃镜相比，超细胃镜辅助Introducer法PEG的另一个优势在于应用超细胃镜经鼻或经口插入时可减轻对咽喉部的刺激，患者可较好地耐受PEG过程，提高了舒适性，结果与超细胃镜在普通上消化道内镜检查中的应用结果相符[16]。这一点非常重要，因为需要做PEG的患者大多是营养不良，或因咽喉部狭窄致通气不畅，或罹患心肺疾病的老年人，对他们实施镇痛／镇静有一定风险。从这一角度来说，超细胃镜辅助胃造瘘比普通胃镜更为安全[4，17]。

综上所述，经超细胃镜Introducer法PEG具有明显的优势，尤其适用于各种原因所致张口困难、咽喉部或食管重度狭窄的患者，在PEG术中值得推广应用。实施预防性PEG辅助晚期鼻咽癌、食管癌患者完成同步放化疗，提供营养支持，维持和改善患者的营养状态及生活质量，具有重要的临床意义。

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Clinical application of percutaneous endoscopic gastrostomy with the Introducer method using ultrathin gastroscopy*

Ji-qiao Zhang1, Xiao-hui Zheng1, Shang-hua Deng1, Cheng-xiang Fang2, Jia-wu Tan1, Cai-qiao Yin1
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Oncology, the Aff i liated Hospital of Hubei University for Nationalities, Enshi, Hubei 445000, China)

Objective To evaluate the clinical application and security of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) with the Introducer method using ultrathin gastroseopy in dysphagia patients. Methods Clinical data of 22 cases dysphagia patients implemented with PEG with the Introducer method using ultrathin gastroseopy or conventional gastroseopy were retrospectively analyzed, the clinical effect and the complication were observed. Results 22 patients underwent PEG with the Introducer method using conventional gastroscopy (6 cases) or ultrathin gastroscopy (16 cases). Among the 16 patients underwent PEG using ultrathin gastroseopy by transnasal or peroral approach, 2 cases with trimus by

radiotherapy for nasopharyngeal cancer and 14 cases with pharyngeal or esophagus narrowing, could not completed PEG by conventional gastroscopy. The average procedure time of PEG was (12.2 ± 2.9) min in conventional gastroscopy group and (11.8 ± 3.2) min in control group. No complications were observed in these patients, but the patients in ultrathin gastroseopy group reported less discomfort associated with the procedure. 17 patients with advanced nasopharyngeal carcinoma and esophagus cancer who received PEG could completely fi nished 6 cycles of concurrent chemoradiotherapy. Paired-sample t test of nutrition indicators (hemoglobin, albumin and RBC) before and after the treatment showed signi fi cant difference(P ＜ 0.05). Conclusion PEG with the introducer method using ultrathin gastroseopy is a safe and effective methodof enteral nutrition, Ultrathin gastroscopy reduces the discomfort of the procedure, especially in patients with serious trimus and pharyngeal or esophagus narrowing. For patients with advanced nasopharyngeal carcinoma, preventative PEG improved the tolerance of chemoradiotherapy,reduce the incidence of adverse events.

percutaneous endoscopic gastrostomy; ultrathin gastroseopy; dysphagia; clinical effect

R57

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.005

1007-1989（2017）10-0021-05

2017-04-17

湖北民族学院博士启动基金（No：MY2014B021）

殷彩桥，E-mail：280452715@qq.com；Tel：15347031555

（彭薇 编辑）