桥本氏脑病

首都医科大学附属北京朝阳医院

桥本氏脑病(HE)又称为甲状腺毒性脑病、自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，是与桥本氏脑病相关的以神经系统功能紊乱为主的自身免疫性疾病。此疾病由Lord Brain于1966年在Lancet杂志上首次进行报道，讲的是一例主要表现为难以解释的复发性、可自行缓解的以意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作的49岁男性患者，既往桥本甲状腺炎，做甲状腺功能检查：甲功（T3/T4）低于正常水平，血抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体明显增高；脑脊液蛋白增高，经激素和甲状腺素治疗好转。提出桥本氏甲状腺炎可合并自体免疫性脑病，即桥本氏脑病。

此后桥本氏脑病逐渐得到临床医生们的重视，但是由于桥本氏脑病临床较少见，因此，对于大多数医生来讲还是比较陌生。桥本氏脑病伴卒中样发作，在临床上常被误诊为脑梗塞。由于该疾病早期发现，类固醇治疗效果较好，所以早期诊断非常重要。因此，在临床上，患者出现卒中样发作、精神症状、痫性发作等症状，无法用其他疾病解释时，应考虑有HE的可能性。

病例

女性，45岁，无明确原因突发右侧肢体麻木无力1天入院。1天前在家中看电视突然感到右侧肢体麻木、无力、伴头昏，5分钟后肢体麻木、无力伴头昏完全缓解，未就诊亦未行任何处理。次日上午，又无明原因感到右侧肢体麻木、无力，反复发作5次，每次持续2至4分钟。之后，右侧肢体麻木、无力自行缓解。立即由家人送到北京朝阳医院急诊，在医院急诊行头颅CT示左侧额叶、枕叶及基底节腔隙性脑梗死，以急性脑梗死收入神经内科治疗。既往甲状腺功能亢进病史8年，近2年来病情稳定，未服用抗甲状腺药物治疗。无高血压、血脂异常、糖尿病史，无烟酒嗜好。体检：意识清楚，合作，脉搏68次/分，血压120/80mmHg。双眼球轻度突出，甲状腺轻度增大，心肺无异常发现。言语正常，无面、舌瘫，右侧上下肢肌力4+级，浅感觉减退，腱反射正常，巴彬斯基(Babinski)征阳性。血尿便常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质及凝血功能均正常。空腹血糖5.62mmol/L，甘油三酯0.89mmol/L，总胆固醇3.71mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L。同型半胱氨酸8.0μmol/L。类风湿因子及抗链球菌溶血素“O”正常，自身免疫抗体、血清梅毒抗体及钩端螺旋体抗体均阴性。红细胞沉降率48mm/第1小时，C反应蛋白45mg/L。促甲状腺素0.06U/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT-3)13.81pmol/L，游离甲状腺素(FT-4)34.8pmol/L，甲状腺球蛋白(TG)7.8g/L，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)202.4U/L，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)1436.8U/L。心电图及心脏、颈动脉超声检查均未见异常。甲状腺彩超示双侧甲状腺轻度弥漫性增大、血流增快。头颅磁共振成像(MRI)示左侧额叶、枕叶及基底节长T1、长T2信号，Flair高信号，考虑血管闭塞性病变。经过科内专家会诊诊断为左侧脑梗死，桥本甲状腺炎。给予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/L、阿托伐他汀20mg/d、丙硫氧嘧啶300mg/d、长春西汀10mg，一日3次，静脉滴注奥扎格雷。治疗7天，症状未见好转，住院期间仍每日1至2次间断发作右侧肢体麻木、无力，每次发作3至5分钟不等。脑血管影像学检查未见颅内血管狭窄、闭塞。再次科内会诊排除脑梗死，建议请内分泌科专家会诊。经过内分泌科专家会诊诊断为桥本氏脑病，转内分泌科治疗。停用阿司匹林、氯吡格雷、长春西汀、奥扎格雷、阿托伐他汀药物，予甲泼尼龙500mg/d，静滴3天，患者右侧肢体麻木、无力症状消失，改为泼尼松30mg/d，口服，并逐渐减量。住院2周，痊愈出院，28天后到门诊复诊，头颅MRI示正常。

诊断治疗经验

实验数据HE的实验室检查-血清学可出现非特异性表现。常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等；自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性；HE患者甲状腺功能可亢进、正常或低下，17%至20%的患者为甲减，23%至35%的患者为亚临床甲减，7%的患者为甲亢，18%至45%的患者甲功正常。抗甲状腺抗体中甲状腺过氧化物酶抗体(TPO—Ab)及甲状腺球蛋白抗体(TG—Ab)显著升高。脑电图异常常见于90%以上的患者，弥漫性慢波或额叶慢波最常见；近一半的患者头颅MRI或CT可发现异常，如：脑萎缩、局灶性皮质异常、弥漫性皮层下异常及非特异性皮层下脑白质异常，但不具有特异性，这些异常情况可以随着治疗好转而消失，约80%的患者脑脊液蛋白质增高。桥本氏脑病预后良好，92%治疗后好转，多数在1周内缓解；8%疗效较差；复发常见，死亡少见。复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害。桥本氏脑病多见于女性，男女比例约为1∶4，成人及儿童皆可患病，平均年龄为44岁。病因及发病机制尚未完全阐明，大多学者认为该病是一种自身免疫反应累及中枢神经系统所致的疾病。

临床特点桥本氏脑病临床表现形式：临床表现无特异性，可表现为急性或亚急性起病，复发缓解或逐步进展，可出现各种神经系统受累的症状。桥本氏脑病临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍等高级神经功能受损表现，也可出现幻觉、妄想等精神症状，以及癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等。抗甲状腺抗体特别是高滴度抗TPO抗体。对激素敏感，甚至有戏剧性疗效。在临床实践过程中发现桥本氏脑病临床发病主要表现为两种形式：以癫痫、多发性卒中样发作为特征的急性发作型；以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型，也可以是两型的混合。其中以意识障碍发生率最高，可表现为意识水平及意识内容的改变。

桥本氏脑病诊断标准诊断桥本氏脑病目前尚无确切诊断标准，临床上多采用佩舍恩·罗森(Peschen-Rosin)等提出的诊断标准，包括：不能解释的复发性肌阵挛、全面性痫性发作、精神异常或局灶性神经功能缺损，并至少包括以下5项中的3项：①脑电图异常；②抗甲状腺抗体增高；③脑脊液(CSF)蛋白增高；④对糖皮质激素反应良好；⑤不明原因的头颅MRI异常。若符合5项中的②、④、⑤，可以确诊。

▲桥本氏脑病患者常需做血尿便常规检查

鉴别诊断首先，HE伴卒中样发作与急性脑梗死均为卒中起病，出现偏瘫等神经局灶性体征，鉴别要点如下：①脑梗死好发于中老年，多有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病及高同型半胱氨酸血症等病史，HE好发于中青年，以女性多见，有桥本甲状腺炎病史。②TPOAb及TG-Ab显著升高是HE患者的特征性表现，阳性率100%。③HE头部影像学检查大多正常，少数可有非特异性异常，但病灶主要累及皮质和皮质下白质，不符合血管分布，且持续时间短，多可恢复正常，脑血管检查多无异常，与脑梗死完全不同。其次，HE要与甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病相鉴别。

治疗桥本氏脑病治疗主要采用以抗甲状腺治疗和激素治疗为主的综合治疗，90%至98%的患者激素治疗有效。目前多主张急性期大剂量冲击疗法，甲强龙1g/d静滴或泼尼松1mg/kg口服，连用3至7天，然后逐渐减量至维持量或停用。病情多于1周内缓解。而对于难治性的HE，可长期口服泼尼松，还可应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂、间歇应用免疫球蛋白、血浆置换疗法以及多种疗法相结合。

病例带来的启示

不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体；有脑血管表现的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体；如果TPO-Ab及TG-Ab显著升高应考虑桥本氏脑病。