Wellens 综合征

文/那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

Wellens 综合征是一个预示着左冠状动脉前降支近端存在严重狭窄，心电图具有特异性T 波改变的综合征。由Wellens 于1982 年首先提出，并命名为Wellens 综合征，临床上又称左前降支T 波综合征(LAD coronary Twave syndrome)。表现为该综合征的患者如不及早识别、积极干预，随时可能发生急性广泛前壁心肌梗死甚至心脏骤停等恶性心脏事件。

病例

男，46 岁，因“劳累后感到间歇性胸痛4 天”入院，有糖尿病和吸烟史。患者4 天前上班因劳累感到心前区疼痛，刚开始心前区疼痛1 ～2 分钟，呈闷痛，服用硝酸酯类药物得以缓解，不理会，仍去上班。劳累后仍感到心前区不适，心绞痛发作较频繁，每日发作4 ～5 次。自己服用丹参滴丸及鲁南欣康后感到好一些，但是胸闷、气短症状明显，经急诊入院。入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2 导联出现T 波双向，V3-V6 导联出现T 波深倒置，不伴QRS 波及ST段改变（附图1A），入院肌钙蛋白I 为0.07ng/ml（参考值范围为0 ～0.03ng/ml），6 小时后升至0.58ng/ml，12 小时后达到峰值0.79ng/ml。心脏超声心动图示心脏左心室前壁运动幅度减弱，左心室射血分数正常。以非ST 段抬高性心肌梗死收入院，给予硝酸甘油静点，富马酸比索洛尔、阿司匹林、波立维、立普妥、二甲双胍等药物治疗未再发生心绞痛。1 周后心电图T 波形态大致恢复正常（附图1B）。

其冠脉造影（入院7 天后）显示左前降支中部95%狭窄（附图2A），成功植入药物洗脱支架后出现好转（附图2B）。于是诊断为Wellens 综合征（一种与左前降支冠脉严重狭窄相关的综合征）。血运重建后，患者无明显不适，接受戒烟劝导，强化糖尿病教育后出院。

目前对Wellens综合征的认识

Wellens 综合征是指在部分冠心病不稳定心绞痛(UA)患者中，当心绞痛发作时出现胸前导联(以V2-V3 导联为主，有时可以扩展到V1-V5(6))的T 波倒置，不伴明显ST 段移位或原有的T 波倒置加深或变为直立(伪性改善)。当心绞痛发作终止后反而出现T 波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周的现象称为Wellens 综合征。Wellens 综合征在临床上并不少见，临床急性心肌缺血行PCI 治疗的占13%～20%，不稳定性心绞痛患者的占14%～18%。临床上因其由严重的左前降支冠脉近端狭窄引起，故又称其为左前降支T 波综合征。Wellens 综合征属高危不稳定型心绞痛，如不及早识别、积极干预，随时可能发生急性广泛前壁心肌梗死甚至心脏骤停等恶性心脏事件。应尽早行冠脉介入治疗，同时，这类患者忌做心脏负荷运动试验及其他心脏负荷试验，以避免突发急性前壁心肌梗死。

临床特点：Wellens 综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T 波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离，容易被忽视。患者心肌损伤标记物正常或轻度增高。升高者应归属于非ST段抬高型心肌梗死，心脏超声心动图示左室前壁运动减弱，冠状动脉造影示左前降支冠脉近端严重狭窄。

心电图特点：①T 波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-V3 导联为主，有时可以扩展到V1-V5(6)，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联也有特征性改变；②无异常Q 波或R 波振幅下降或消失；③无ST 段移位或轻度抬高(<0.1mV)；④心绞痛缓解后出现T 波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等；⑤上述T波特征性改变，当心绞痛再次发作之后可能重复。Sobnosky 等又将Wellens综合征依据T 波改变的形态分为两型：1 型：胸前导联T 波深的对称性倒置，约占75%；2 型：T 波呈双向改变，占25%。

Wellens 综合征的诊断标准：①既往有胸痛病史；②胸痛发作时心电图正常；③心肌酶正常或轻度升高；④无病理性Q 波或R 波振幅下降或消失；⑤V2-V3 导联ST 段在等电位线或轻度抬高(<0.1mV)，呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期间，心电图T 波导联V2-V5(6)呈对称性倒置或双向；⑦冠状动脉造影：左前降支近端严重狭窄。

图 1

图 2

应区别Wellens 综合征与其他相似症状的疾病

不稳定型心绞痛发作时出现ST-T改变，胸痛缓解后ST-T 改变恢复。Wellens 综合征心电图最大的特点是T 波改变出现于疼痛缓解期，而不是心绞痛发作当时，特征性T 波改变可在胸痛发作后持续数小时至数周，其原因可能为严重的前降支狭窄引起缺血区心肌钝抑或心肌冬眠。

急性心肌梗死心肌损伤标志物升高，ST-T 动态演变，可出现病理性Q 波和R 波缺失，梗死相关冠脉不局限于左前降支，而Wellens 综合征ST 段无明显变化，无病理性Q 波和R 波缺失，心肌损伤标志物正常或轻度升高，百分之百为左前降支病变。

心尖肥厚型心肌病为心尖肥厚型心肌病，是肥厚型心肌病的一种，心肌肥厚出现在心尖部。心尖肥厚型心肌病患者会出现反复发作的胸痛，心电图绝大多数有倒置的T 波，倒置的T 波出现在V4-V6 导联，通常伴有V4-V6 导联的R 波幅度升高。心脏超声检查能确诊心尖肥厚型心肌病。

脑血管意外倒置的T 波：当发生脑血管意外时体内发生了儿茶酚胺风暴，交感神经强烈而广泛的刺激引起心肌细胞的直接损伤，并可引起心外膜冠状动脉的痉挛，引发广泛普遍的心外膜心肌缺血，同时引起心电图巨大倒置T波。

此外，Wellens 综合征还应应与肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应等相鉴别，这些疾病都常伴T 波改变，但根据相应的临床情况及心电图特点不难鉴别。

认识Wellens 综合征的临床意义

提高Wellens 综合征心电图T 波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果。

Wellens 综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄。有关的心电图T 波改变是不稳定型心绞痛的一个亚型，也是一种严重的急性冠状动脉综合征。这类患者绝大多数在平均住院8.5 天内发生急性广泛前壁心肌梗死。文献报道发生急性心肌梗死的最短时间为患者到达急诊后的55 分钟，不发生心肌梗死也会出现严重左室功能不全或死亡。很多临床医生由于不能很好地识别这一心电图表现，往往导致治疗延误，甚或为确诊而进行运动试验从而引发猝死。

Wellens 综合征最大的特点是疼痛的严重程度和心电图表现不符合，患者疼痛剧烈时T 波直立，甚至心电图近乎正常；患者胸痛缓解后，V2 和V3 导联所出现双相T 波又不为临床医生所熟悉，很容易误诊为“非特异性T 波改变”，这成为了门急诊评估胸痛患者的陷阱。早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。因此，临床医生应提高对这一心电图表现的警惕，可大大地减少不稳定性心绞痛胸痛患者在门急诊不必要的延误，及早实施PCI，提高临床胸痛的诊治水平。