子宫切除手术后急性术后疼痛和疼痛缓解的预测因子*

叶晓轩 刘泽军 王 洋 陈霜鸿 Todd Jackson

（西南大学心理学部，重庆400715）

子宫切除手术后急性术后疼痛和疼痛缓解的预测因子*

叶晓轩 刘泽军 王 洋 陈霜鸿 Todd Jackson△

（西南大学心理学部，重庆400715）

目的：检验人口学变量、临床变量和心理变量对急性术后疼痛强度和术后疼痛缓解的影响。方法：共有99个接受子宫切除手术的被试，在手术前24小时(T1)和术后48～72小时(T2)接受两次测量。人口学变量、临床变量和心理变量在T1测量，急性术后疼痛强度和疼痛缓解在T2测量。结果：研究发现疼痛灾难化和自我效能感都能够显著地预测急性术后疼痛强度。虽然术后疼痛缓解与运动恐惧、疼痛灾难化、手术恐惧和疼痛自我效能感有显著的相关，但在多元线性回归方程中疼痛自我效能感是唯一能够预测术后疼痛缓解的变量。结论：疼痛灾难化和疼痛自我效能感能够显著地预测急性术后疼痛强度，疼痛自我效能感能够显著地预测急性术后疼痛缓解。

急性术后疼痛; 疼痛缓解; 疼痛灾难化; 疼痛自我效能感

国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain, IASP) 将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤有关的或者可以用这类损伤描述的不愉快的感觉或情感体验”。术后疼痛 (postsurgical pain) 是机体受到手术伤害（组织损伤）后的一种反应，包括生理、行为和行为上的一系列反应，是手术后最常见的并发症之一。术后疼痛可以分为急性术后疼痛 (acute post-surgical pain, APSP) 和慢性术后疼痛 (chronic post-surgical pain, CPSP)。虽然关于术后疼痛的研究最早出现于1970年之前，但对急性术后疼痛和慢性术后疼痛却尚未有一个明确的定义。Macrae等[1]从四个方面为CPSP提出一个尝试性的操作定义：①在术后发展的一种疼痛；②并且持续至少2个月； ③需要排除其他病因产生的疼痛；④尤其是手术前某种病因导致的疼痛。而将持续时间少于2个月的术后疼痛定义为急性术后疼痛。但在不同的研究中，研究者对急性术后疼痛的追踪时间的选择各不相同，通常少于2个月。

在美国，约30.7%的居民有超过6个月以上的慢性术后疼痛[2]；在欧洲，大约20%的居民受慢性术后疼痛的影响[3]。来自中国重庆的一项普遍性调查表明，25.8%的受访居民报告受持续3个月以上的慢性术后疼痛影响，其中腰背痛，头痛，关节痛和腹痛较为常见[4]。CPSP常发生于多种手术之后，例如：疝修补手术，膝关节置换术，截肢手术等等。Macrae等发现不同的手术后，CPSP的发病率也有所不同，例如：子宫切除手术20%～50%，截肢手术50%～85%，心脏手术30%～55%以及疝修补手术5%～35%等等[1]，由以上数据可知，CPSP是一种很高发的术后并发症，严重的慢性术后疼痛会影响病人的生活质量和主观幸福感。而急性术后疼痛作为慢性术后疼痛的主要预测因子，能够有效的预测慢性术后疼痛是否存在。因此通过对急性术后疼痛的有效管理和控制能够显著的减少慢性术后疼痛的存在是很有意义的，且严重的急性术后疼痛还会阻碍病人的恢复、延迟病人的出院、增加医疗开支以及降低对治疗的满意度，通过降低急性术后疼痛的强度不仅可以产生直接的医疗效果，还能预防长久的慢性术后疼痛发生风险。

Block 等人[5]依据前人对心理因素对术后结果影响的研究，开发出一个“术前心理筛查”计分表(pre-surgical pain scale, PPS)，用于对可能形成慢性术后疼痛的病人进行术前筛查，结果表明：对于脊柱外科手术病人而言， PPS 的术前预测准确率达到82%。 Epker 和 Block 也认为，术前心理筛查应该包含在医疗诊断过程之中。 由此可见，相比较对慢性术后疼痛发病机制的研究，对术后疼痛影响因素研究的临床意义更明显，能够更好地帮助医疗人员采取术前干预，减少术后不良结果的发生[6]。

传统的生物疼痛医学观点认为生理病理是疼痛的直接原因，即生理上的损伤越大，术后疼痛的强度就越强。近些年来，疼痛医学逐渐认识到术后疼痛是一个复杂的主动过程，受到多方面因素的影响[7]。闸门控制理论与神经矩阵理论也认为：疼痛是一个多维度的主观感受，包括对事物的感觉-辨别，动机-情感，认知-评价维度的复杂交互作用的结果。因此不论是认知还是情感方面的心理因素都能够影响对疼痛的体验[8]。核磁证据也表明，情绪和认知因素对疼痛刺激转换成疼痛知觉有作用，这一新的认知开启了心理因素对疼痛知觉影响的研究，为未来对疼痛心理干预提供了生理基础的支持[9]。但已有的国外研究结果之间存在极大的不一致性，有研究者发现，抑郁、焦虑、灾难化、恐惧和自我效能感等心理变量能够与急性术后疼痛之间存在显著的相关关系，高抑郁、高焦虑、高疼痛灾难化、高恐惧和低自我效能感的个体倾向于报告更高的急性术后疼痛强度[11～13]，但也有研究未发现两者之间的关系[14～16]，如：Pinto发现疼痛灾难化能够显著地预测急性术后疼痛强度，焦虑不能预测急性术后疼痛强度[13]，但也有研究者发现焦虑能够显著地预测急性术后疼痛强度，但灾难化不能预测急性术后疼痛强度[15,16]，不同的结果之间存在显著的差异。而国内关于术后疼痛的研究本身就少，且多关注于临床因素、生理因素对急性术后疼痛的影响，很少考虑到心理因素的作用，或者片面考虑单个心理因素对术后疼痛的影响，而人是生理与心理共同作用的产物，心理也会影响到生理机能的发展。

因此，本研究从社会-生理-心理因素联合作用的角度考察急性术后疼痛的潜在风险因子，通过对临床病人的研究，初步考察急性术后疼痛的潜在风险因子，为未来临床急性术后疼痛干预和慢性术后疼痛预防提供新的视角。

方 法

1.被试和研究程序

这是一项纵向研究，对2014年11月至2016年6月重庆市第九人民医院妇科住院病人进行两次测量。纳入标准：被试年龄在18～80岁之间；能够很好地理解实验要求；没有精神疾病；即将接受子宫切除手术。第一次测量发生在术前24小时(T1)，第二次测量发生在术后 48～72小时之间。随后会在手术结束后4个月进行追踪研究。从T1到T2的测量，共有3名病人由于术后疼痛严重而不愿参加后续测量。因此本研究最终样本量为99人。平均年龄为45.1岁 (SD = 9.5)。

2. 材料

（1）术前测量(T1)—术前24小时

在病人手术前24小时(T1)，通过面对面的访谈来获取以下信息。

社会人口学问卷：主要包括：姓名、电话号码、性别、年龄、身高、体重、婚姻状况、子女个数、最高学历、是否有工伤赔偿。

临床学问卷：主要包括：与本次手术有关的疾病时何时出现、过去是否做过手术、是否有与本次手术相关的疼痛和疼痛持续时间、是否有与本次手术无关的疼痛和疼痛持续时间、目前是否在使用止痛药

简明疼痛量表 (brief pain inventory, BPI-SF)

简明疼痛问卷采用11点计分法测量疼痛强度（0表示一点也不疼痛，10表示难以忍受的疼痛）、疼痛对日常生活的干扰（一般活动、情绪、走路、工作、人际关系、睡觉和生活兴趣）。在本研究中。疼痛强度和疼痛对日常生活的干扰量表的内部一致性系数分别为0.79，0.93。

心理学问卷

运动恐惧量表 (the tampa scale for kinesiophobia)

运动恐惧量表被用于测量运动恐惧，共 11个项目，采用4点计分制，0表示严重反对，4表示完全同意，得分越高表示由于对运动所带来的可能伤害的恐惧而产生的回避越严重。量表的内部一致性系数为0.74。

疼痛灾难化量表 (pain catastrophizing scale)

疼痛灾难化量表用于测量病人对疼痛的认知评估，共13个项目，采用5点计分制，0表示完全没有，4表示常常出现。得分越高，表示病人的疼痛灾难化程度越高。量表的内部一致性系数为0.90。

手术恐惧问卷 (surgical fear questionnaire)

手术恐惧问卷被用于测量病人对于手术的恐惧，共8个项目，采用11点计分制，0表示一点也不害怕，10表示非常害怕。得分越高表示病人对手术的恐惧程度越高。量表的内部一致性系数为0.85。

疼痛自我效能感量表 (pain self-ef fi cacy scale)

疼痛自我效能感量表用于评估病人的自我效能感信念以及尽管有疼痛但仍然能完成一系列活动的自信，共10个项目。采用7点计分制，0表示完全没有信心，6表示完全有信心。得分越高，表示病人的疼痛自我效能感信念越高。量表的内部一致性系数为0.76。

医院抑郁量表 (hospital anxiety and depression scale-depression)

医院抑郁量表用于评估病人手术前一个月内的抑郁状况，共7个项目。采用4点计分制，得分越高，抑郁水平越高。量表的内部一致性系数为0.83

疼痛警觉和意识量表 (pain vigilance and awareness scale)

疼痛警觉和意识量表用于评估病人对疼痛的敏感程度，共6个项目。采用5点计分法，1表示从不如此，5表示总是如此。得分越高表示病人对疼痛的敏感度越好。量表的内部一致性系数为0.81。

（2）术后测量(T2)—术后48～72小时

临床变量：包括：是否使用止痛药、手术名称、手术时间，手术类型

结果变量：简明疼痛问卷采用11点计分法测量疼痛强度（0表示一点也不疼痛，10表示难以忍受的疼痛），计算总分，采用4分作为有无急性术后疼痛的分割点，＜ 4分表示无急性术后疼痛，≥ 4表示有急性术后疼痛，量表的内部一致性系数为0.89，量表第5题询问病人术后48小时的疼痛缓解程度，采用百分数表示（0表示没有缓解，100%表示完全缓解），要求被试主观报告48小时内疼痛缓解程度。

3.数据分析

采用SPSS 20.0进行数据分析。量表信度采用Cronbach' s alpha系数进行评估。首先进行描述统计，连续变量采用平均数±标准差(±SD)来计算，分类变量采用个数与百分比来计算。独立样本t检验，相关系数和多元回归分析用来确定急性术后疼痛的可能预测因子，检验标准为双尾α ＜ 0.05。

结 果

1.研究被试的样本特征与急性术后疼痛的预测因子

首先呈现研究被试的样本特征和有无术后急性疼痛组的组间差异，包括T1测量的社会人口学、临床和心理变量特征，以及T2测量的术后相关临床变量、术后急性疼痛强度、术后急性疼痛缓解（见表1）。

表1呈现了研究的样本特征，被试的平均年龄为45岁（SD = 9.54），平均身体质量指数为23.70（SD = 3.27），98%的被试处于婚姻关系之中，62%的被试未完成九年义务教育，98%的病人没有工伤赔偿，26.3%的病人报告有与手术相关的疼痛，且平均持续时间为26天，30.3%的病人报告有与手术无关的疼痛，平均持续时间为17天，大部分的被试在手术前一天都未服用止疼药，术前平均疼痛强度为2.47（SD = 5.32），属于轻微疼痛，疼痛对日常生活的干扰为5.44（SD = 13.3），属于中等程度的干扰。手术过程中全部采用全麻的麻醉方式进行手术，平均手术时间为119分钟（SD = 61.11），66.7%的病人在手术后使用镇痛泵，急性术后疼痛的平均强度为3.17（SD = 2.01），术后疼痛缓解程度为0.49（SD = 0.31）。

组间差异比较发现，有无术后急性疼痛的病人，在教育水平，身体指数，术前疼痛强度，术前疼痛干扰，疼痛灾难化以及疼痛自我效能感上存在显著差异，进入logistic多元回归（见表2）。

表2 急性术后疼痛强度预测因子的logistic多元回归分析Table 2 Sequential logistic regression analysis of acute post-surgical pain following hysterectomy on demographic,clinical, and psychological measures at T1

由表2可知，以术后急性疼痛的有无作为因变量，将有无急性术后疼痛组间差异显著的变量，教育水平，身体指数，术前疼痛强度，疼痛灾难化和疼痛自我效能感纳入logistic多元回归，结果发现教育水平、术前疼痛强度、疼痛灾难化和疼痛自我效能感显著预测术后急性疼痛强度。

2.疼痛缓解的预测因子（见表3）

由于术前社会人口学变量、临床变量与疼痛缓解之间均没有显著的相关关系，所以未在表中呈现。由表3可知，术后疼痛缓解与运动恐惧，疼痛灾难化以及手术恐惧之间存在显著的负相关，与自我效能感之间存在显著的正相关关系。

由于疼痛灾难化与运动恐惧与其他解释变量的多重共线性很严重，排除两个变量重新建模，由表4可知疼痛自我效能感能够有效预测术后疼痛缓解，自我效能感水平越高，术后疼痛缓解程度越大，手术恐惧对术后疼痛缓解的预测水平达到边缘显著（见表4）。

表3 术前心理学变量（T1）与疼痛缓解（T2）的相关Table 3 Pearson correlation coefficients between pre-surgical psychological variables (T1) and acute post-surgical pain relief (T2)

表4 术后疼痛缓解预测因子的分层多元回归分析Table 4 Hierarchical multiple regression results of acute post-surgical pain relief

讨 论

研究发现心理变量与术后急性疼痛之间存在一定的关系，疼痛灾难化与疼痛自我效能感能够显著的预测急性术后疼痛强度，疼痛自我效能感也能显著的预测急性术后疼痛的缓解，与已有研究结果相一致[7]。疼痛灾难化水平越高、疼痛自我效能感水平越低，个体报告越强的急性术后疼痛。关于疼痛灾难化与急性术后疼痛强度的关系，有研究者认为灾难化是导致术后疼痛存在的一个重要认知因素： 灾难化的认知方式导致病人对疼痛过度的恐惧， 使病人产生对躯体活动的回避和对疼痛线索的高度警觉， 进而导致无用感、抑郁和能力丧失，最终形成一个恶性循环 , 导致慢性疼痛的发生，疼痛灾难化也是疼痛恐惧回避模型中的一个重要因素。

关于疼痛自我效能感如何影响急性术后疼痛，存在两种观点存在：①疼痛的预期，自我效能感被定义为个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断，包括效能期望，即个体对自己能否完成某一行为的期望。疼痛自我效能感即个体对自己能否克服疼痛的期望，高疼痛自我效能感的个体期望自己能从术后疼痛中完全康复而积极配合治疗和主动运动，从而能够更好的术后疼痛中恢复。已有研究发现，对疼痛强度的预期与知觉到的实际疼痛强度呈显著的正相关。在乳腺癌手术病人的研究中，也发现对术后疼痛强度的预期能够有效地预测术后疼痛[17]。②也有研究认为疼痛自我效能感调节术后疼痛存在两个步骤，首先，一个能够成功应对压力的信念可以激活促进健康与愈合过程的生理系统，自我效能感能够影响个体对疼痛经历的知觉，解释和应对方式；其次，感知高自我效能感能够增加对促进健康行为的思考，采用和维持的可能性。高自我效能感的个体，在手术结束之后，面对手术所带来的疼痛与功能损伤，个体相信自己可以从手术中康复，积极主动地调动个体的生理、心理资源来应对可能面临的不良结果，有利于术后恢复[18]。

由研究结果可知，疼痛灾难化和疼痛自我效能感能够显著预测是否出现急性术后疼痛存在，因此在手术前可以通过测量病人的术前疼痛灾难化水平和疼痛自我效能感水平来预测病人是否会出现急性术后疼痛，对于有较高风险会出现急性术后疼痛的病人可以通过认知情绪疗法来帮助病人更好的认识急性术后疼痛的存在而降低灾难化水平，同时也可以采取一定的措施提高病人的疼痛自我效能感，例如：班杜拉(Bandura)认为可以从四个方面增加个体的自我效能感[19]：①从自己成功的经历中提升自我效能感；②替代经验；③言语劝说；④情绪唤醒，使病人相信能从术后疼痛中完全康复而积极配合治疗，从而能有更好地恢复。疼痛灾难化和疼痛自我效能感能够有效的预测急性术后疼痛和疼痛缓解程度，因此在手术前对病人疼痛灾难化和疼痛自我效能感心理状态的测量是未来术前心理干预应该予以考虑的因素。

本研究也存在一些局限性，一些其它可能影响术后疼痛的因素并未被包含在本研究中（例如：焦虑，应对方式等），且被试数量较少，在研究结果的推广时，应该更加谨慎小心。因为急性术后疼痛是慢性术后疼痛的重要预测因子，因此对急性术后疼痛的有效控制和管理，能够有效的降低慢性术后疼痛的发生率，对急性术后疼痛的预测因子的研究，以及对急性术后疼痛与慢性术后疼痛的关系的研究是很有意义的。

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PREDICTORS OF ACUTE POSTSURGICAL PAIN AND PAIN RELIEF FOLLOWING HYSTERECTOMY*

YE Xiao-Xuan, LIU Ze-Jun, WANG Yang, CHEN Shuang-Hong, Todd Jackson△
(Faculty of Psychology, Southwest University, Chongqing 400715, China)

Objective:The purpose of this study was to examine the roles of sociodemographic, clinical,and psychological predictors of acute postoperative pain and pain relief within 48 hours after hysterectomy.Methods:A total of 99 patients undergoing heterogeneous surgical procedures were assessed 24 hours before(T1) and 48-72 hours after (T2) surgery. The sociodemographic, clinical, and psychological variables were assessed at T1. The postsurgical pain intensity, acute postsurgical pain intensity and the degree of pain relief were evaluated at T2.Results:A significant correlation was found between pain catastrophizing, pain selfefficacy and acute postsurgical pain intensity. We also found a significant negative correlation between fear of activity, pain catastrophizing, fear of surgery and postsurgical pain relief. A positive correlation was found between pain self-efficacy and post-surgical pain relief. However, in the final hierarchical linear regression analyses, only pain self-ef fi cacy can significantly predict the pain relief.Conclusion:Pain catastrophizing and pain self-ef fi cacy may predict acute post-surgical pain, and self-ef fi cacy may predict pain relief after surgery.

Acute postsurgical pain intensity; Pain relief; Pain catastrophizing; Pain self-ef fi cacy

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.006

国家自然科学基金（31371037）

△通讯作者 toddjackson@hotmail.com