扩大根治术用于中晚期胆囊癌的疗效及安全性分析

魏 强 赵海荣 张 阁 康 昭

扩大根治术用于中晚期胆囊癌的疗效及安全性分析

魏 强 赵海荣 张 阁 康 昭

目的探讨扩大根治术用于治疗中晚期胆囊癌的疗效及安全性。方法将60例中晚期胆囊癌患者根据手术方式的不同分为标准根治术13例，扩大根治术20例，姑息性手术19例，剖腹探查术8例。观察不同术式的并发症。采用电话和门诊随访2年，比较不同术式患者的1年和2年生存率。结果标准根治术、扩大根治术、姑息性手术和剖腹探查术的并发症发生率分别为7.7%、20.0%、10.5%和0.0%。Ⅲ期、Ⅳ期患者的的中位生存时间分别为6个月和5个月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的1年和2年生存率分别为30.8%、15.4%，6.4%、4.3%。不同分期的胆囊癌患者生存率比较，差异无统计学意义(χ2=0.255，P=0.133)。扩大根治术患者Ⅲ期和Ⅳ期的中位生存时间为12个月和10个月。在Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者中，行不同术式患者生存率之间差异有统计学意义(χ2=10.036，P=0.018；χ2=15.829，P=0.001)。结论胆囊癌扩大根治术治疗中晚期胆囊癌可显著延长患者术后生存时间，但并发症发生率较高。临床上施行胆囊癌扩大根治术治疗中晚期胆囊癌时应严格遵循手术适应证。

胆囊癌；扩大根治术；中晚期；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1677～1680)

胆囊癌是预后较差的恶性肿瘤，起病隐匿，早期缺乏特异性症状和体征，确诊时已处于中晚期，或是在胆囊胆管手术中意外发现。胆囊癌恶性程度高，易直接浸润肝门部和淋巴结转移，5年生存率不足5%[1]。胆囊癌对放化疗不敏感，手术切除是治疗胆囊癌的主要手段，但由于胆囊癌解剖部位特殊，侵犯器官较为广泛，手术往往切除不彻底，这也是影响胆囊癌预后的原因之一。近年来，随着外科技术的进展和辅助治疗技术的发展，对胆囊癌原发部位分类细化，手术切除范围精确，中晚期胆囊癌扩大根治术患者的术后生存率有了明显提高。本研究对我院手术治疗的中晚期胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨扩大根治术用于治疗中晚期胆囊癌的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年12月至2014年7月手术治疗的60例中晚期胆囊癌患者，根据手术方式的不同分为

标准根治术13例，扩大根治术20例，姑息性手术19例，剖腹探查术8例。所有患者术前均接受彩色多普勒超声、增强CT检查，均经术后病理组织学检测明确诊断。肿瘤分期采用国际抗癌协会(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)2010年第7版TNM分析法[2]，未行根治性切除术患者根据术前影像和剖腹探查结果进行分期。不同手术方式患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较/例

1.2 手术方式

标准根治术：切除肿瘤及邻近区域肝脏2 cm范围的组织，进行肝门周围淋巴结清扫。扩大根治术：根据患者肿瘤侵犯周围器官情况给予被侵犯器官的部分切除，包括附加右半肝切除7例，附加左半肝切除4例，附加肝方叶切除2例，附加胰十二指肠切除3例，附加横结肠切除4例，均进行N2站淋巴结清扫。姑息性手术：肿瘤导致消化道梗阻则行肠梗阻解除，造成胆道梗阻则行PTCD或肝内胆管引流术。

1.3 胆囊癌扩大根治术指征

远处脏器无转移，肿瘤仅侵及胆囊周围结肠、胃窦或十二指肠等。根据术中探查结果确定肿瘤可切除，患者自身情况可耐受手术，无其他严重器质性疾病。

1.4 观察指标

观察不同术式的并发症。采用电话和门诊随访2年，比较不同术式患者的1年和2年生存率。以患者死亡日期为随访终止日期。

1.5 统计学方法

所得数据采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料进行χ2检验，多组计量资料均数比较采用单因素方差分析，生存率采用Kaplan-Meier生存分析法分析，生存率比较采用Log-rank法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同术式术后并发症发生率比较

本组患者无围手术期死亡，主要并发症包括胆瘘、胰瘘、肺部感染、腹腔感染、肝功能损伤、下肢静脉血栓，经对症治疗后痊愈。标准根治术、扩大根治术、姑息性手术和剖腹探查术的并发症发生率分别为7.7%，20.0%，10.5%和0.0%。

2.2 不同临床分期胆囊癌术后生存率比较

截止到2016年7月，所有患者获得随访，随访率100.0%，随访时间1～24个月，平均随访时间17.6个月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的中位生存时间分别为6个月和5个月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的1年和2年生存率分别为30.8%、15.4%，6.4%、4.3%。不同分期的胆囊癌患者生存率比较，差异无统计学意义(χ2=0.255，P=0.133)，见图1。

图1 不同临床分期胆囊癌术后生存率比较

2.3 不同术式对Ⅲ、Ⅳ期患者生存率的影响

至随访结束，生存的Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者均为行扩大根治术患者。扩大根治术患者Ⅲ期和Ⅳ期的中位生存时间为12个月和10个月。在Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者中，行不同术式患者生存率之间差异有统计学意义(χ2=10.036，P=0.018；χ2=15.829，P=0.001)。见图2、3。

图2 不同术式对Ⅲ期患者生存率的影响

图3 不同术式对Ⅳ期患者生存率的影响

3 讨论

胆囊癌缺乏早期典型的症状，大多数患者就诊时已处于中晚期，胆囊癌恶性程度高，预后极差。有研究表明，胆囊癌的5年生存率不足5%，中位生存期仅为8个月[3]。胆囊癌的病理类型以腺癌多见，对放化疗不敏感，手术被认为是治疗胆囊癌有效的治疗手段[4]。早期胆囊癌患者行标准根治术可明显延长生存期，但是中晚期患者已出现周围脏器和远处转移，手术根除率低，多数患者会接受姑息性手术，术后生存时间极短，往往不足6个月。柯能文等[5]学者报道的Ⅲ期和Ⅳ期胆囊癌患者术后5年生存率都为0%，而3年生存率也仅仅为7%和4%。胆囊癌的切除率低是术后复发的主要原因之一，也是外科治疗中面临的主要问题。Miwa等[6]研究显示达到R0切除的情况下，胆囊癌扩大根治术可提高患者的生存率。段伟宏等[7]将91例胆囊癌根据不同发病部位分为胆囊底部癌和胆囊颈部癌，结果显示胆囊底部癌的R0切除率高于颈部癌，其扩大清扫后中位生存时间也较长，预后较好。

胆囊癌扩大根治术是近年来随着外科技术的进步和手术器械发展而广泛用于临床的术式，多数研究表明胆囊癌扩大根治术能明显延长患者的生存时间[8]。本研究中，生存时间超过24个月的Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者均为行胆囊癌扩大根治术的患者，且生存分析结果表明与标准根治术、姑息性手术和剖腹探查术比较，扩大根治术能显著延长患者的中位生存时间。但是施行扩大根治术需要掌握一定的手术适应证，目前较为公认的包括：远处脏器无转移，肿瘤仅侵及胆囊周围结肠、胃窦或十二指肠，在手术可切除的范围；伴有一叶肝转移；侵犯肝门部胆管，发生近端胆管梗阻和黄疸；侵犯横结肠、十二指肠等邻近器官；少量可控制的腹腔积液。施行胆囊癌扩大术主要包括胆囊联合受累脏器切除，通常在完整切除肿瘤组织周围2 cm的组织外，进行广泛的淋巴结清扫术，清扫范围包括胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉周围淋巴结、门静脉后淋巴结的N2站淋巴结、部分主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉旁淋巴结N3站淋巴结[9]。段安琪[10]对接受胆囊、肝脏部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫及胰头后淋巴结清扫的扩大清扫术，结果显示扩大清扫术治疗的患者术后生存时间显著高于未进行胰头后淋巴结清扫的患者。本研究施行胆囊癌扩大根治术的患者均进行胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉周围淋巴结、门静脉后淋巴结的N2站淋巴结、部分主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉旁淋巴结N3站淋巴结清扫，结果显示扩大根治术患者的2年生存率显著高于标准根治术患者。研究表明胆道系统起源的恶性肿瘤可通过胆总管和肝总管周围的神经组织间隙转移，而非本身的浸润性转移，这种转移特点表现为“跳跃性转移”，因此施行扩大清扫术能尽可能地切除转移病灶，提升患者的预后。

目前，对于中晚期胆囊癌患者是否施行扩大根治术存在不同的意见，有学者认为扩大根治术显著增加了患者的并发症，降低患者术后生活质量，多数学者认为在保证胆囊癌肿瘤组织切除率的前提下，施行扩大根治术可以提高患者的生存率。本研究中，施行胆囊癌扩大根治术的患者发生并发症的概率为20%，主要包括胆瘘、胰瘘、肺部感染、腹腔感染、肝功能损伤、下肢静脉血栓，无围手术期死亡病例，且经对症治疗后痊愈，提示在符合胆囊癌扩大根治术适应证的情况下施行手术可以明显提高患者的生存率，且安全性尚可。

综上所述，胆囊癌扩大根治术治疗中晚期胆囊癌可显著延长患者术后生存时间，但并发症发生率较高，因此，临床上施行胆囊癌扩大根治术治疗中晚期胆囊癌患者时应严格遵循手术适应证。

[1] Shukla PJ,Barreto SG.Gallbladder cancer:we need to do better〔J〕.Ann Surg Oncol,2009,16(8):2084-2085.

[2] Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC cancer staging manual(7th ed)〔M〕.New York,NY:Springer,2009:211-217.

[3] Mastoraki A,Papankolaou IS,Konstandiadou I,et al.Facing the challenge of treating gallbladder carcinoma:review of the literature〔J〕.Hepatogastroenterlogy,2010,57(98):215-219.

[4] 黄年开.原发性胆囊癌的治疗及预后影响因素分析〔J〕.实用癌症杂志，2013,28(5)：568-571.

[5] 柯能文，曾 勇.胆囊癌不同手术方式的疗效分析〔J〕.中华消化外科杂志，2011,10(2)：96-99.

[6] Miwa S,Kobayashi A,Akahane Y,et al.Is major hepatectomy with pancreatoduodenectomy justified for advanced biliary malignancy？〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(2):136-141.

[7] 段伟宏，周宁新，王知非，等.不同部位胆囊癌扩大根治术的价值〔J〕.中华普通外科杂志，2011,26(9)：739-742.

[8] 宋燕州，王瑞涛，许鑫森，等.不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析〔J〕.肿瘤，2012,32(10)：800-804.

[9] Xiao WD,Peng CH,Zhou GE,et al.Surgical treatment for Nevin stage Ⅳ and Vgallbladder carcinoma:report of 70 cases〔J〕.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(4):589-592.

[10] 段安琪.胰头后淋巴结清扫在T3、T4期胆囊癌治疗中的意义〔D〕.第二军医大学,2015.

EfficacyandSafetyofExtendedRadicalMastectomyintheTreatmentofAdvancedGallbladderCarcinoma

WEIQiang,ZHAOHairong,ZHANGGe,etal.

ShaanxiForestIndustryWorkerHospital,Xi'an,710300

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of extended radical operation in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.Methods60 cases of advanced gallbladder carcinoma clinical data were selected.According to the different surgical methods,13 cases

standard radical operation,20 cases received extended radical operation,19 cases received palliative operation and 8 cases of laparotomy.To observe the complications of different operation methods.1-and 2-year survival rates of patients with different surgical methods were compared by telephone and outpatient follow-up for 2 years.Results

The rates of complications of standard radical mastectomy,extended radical mastectomy,palliative operation and laparotomy were 7.7%,20.0%,10.5% and 0%,respectively.The median survival time were 6 months and 5 months in patients with stage Ⅲ and Ⅳ,respectively.The 1-and 2-year survival rates of patients with stage Ⅲ and stage Ⅳ were 30.8%,15.4%,6.4%,and 4.3%,respectively.In different stages of the survival of patients with gallbladder cancer rate comparison,the difference was not statistically significant (χ2=0.255,P=0.133).The median survival time was 12 months and 10 months in patients with Ⅲ and Ⅳ after extended radical mastectomy.In stage Ⅲ and Ⅳ patients with carcinoma of gallbladder,the differences in survival rate between different operation methods had statistical significance (χ2=10.036,P=0.018;chi square χ2=15.829,P=0.001).ConclusionThe extended radical operation in the treatment of advanced gallbladder carcinoma can significantly prolong the postoperative survival time,but the incidence of complications is high.In the clinical treatment of patients with middle and advanced stage gallbladder carcinoma,surgical indications should be strictly followed.

Gallbladder carcinoma;Extended radical mastectomy;Middle and late stage;Survival rate

710300 陕西省森林工业职工医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.033

R735.8

A

1001-5930(2017)10-1677-04

2016-09-07

2017-03-23)

(编辑甘艳)