胸段硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞对开胸肺叶手术后镇痛效果及肺功能的影响

李鹤云 曹金凤 王永祥 杨改宁 高怀新 薛荣亮

胸段硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞对开胸肺叶手术后镇痛效果及肺功能的影响

李鹤云 曹金凤 王永祥 杨改宁 高怀新 薛荣亮

目的探讨胸段硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞对开胸肺叶手术后镇痛效果及肺功能的影响。方法收取行开胸肺叶手术的肺癌患者75例作为研究对象，随机分为A、B两组，A组37例患者术后采用胸段硬膜外阻滞，B组38例患者术后采用胸椎旁阻滞。对比两组患者T0(入室时)、T1(切皮时)以及T2(缝皮时)时生命体征，手术后6 h、12 h、24 h以及48 h时疼痛镇静评分、肺功能以及并发症发生情况。结果T1时A组患者平均动脉压(MAP)及心率(HR)明显高于T0时及B组T1时，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分比较均无显著差异(P>0.05)。两组患者术后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)及呼气中期流速(MMEF75/25)均较术前明显下降，且A组患者FVC及FEV1较同时间点B组下降更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者并发症发生率为27.03%，远高于B组并发症发生率(7.89%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论胸椎旁阻滞与胸段硬膜外阻滞镇痛效果相当，但对患者肺功能早期恢复具有积极的意义，可减少并发症发生，值得临床开展应用。

开胸肺叶切除术；胸段硬膜外阻滞；胸椎旁阻滞；镇痛；肺功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1654～1656)

开胸肺叶手术是肺癌患者常用的手术方式，其创伤较大，常可引起患者疼痛及肺功能受损，对于患者恢复及预后产生较大影响[1]。目前，胸段硬膜外阻滞是开胸肺叶手术患者疼痛缓解和肺功能恢复的重要方法，然而有研究报道显示，该方法可对胸交感神经产生阻滞作用，从而引起血压和心率下降，影响术后早期肺功能[2]。胸椎旁阻滞是1种简便的术后镇痛方法，在多种手术术后镇痛当中发挥了重要作用[3]。本研究选取了近年来于我院进行开胸肺叶手术的肺癌患者作为研究对象，分别使用胸段硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞，对其镇痛效果及对肺功能的影响进行比较，以期选择更具优势的镇痛方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收取2012年2月至2015年2月间于我院进行开胸肺叶手术的肺癌患者75例作为研究对象，纳入及排除标准如下：①所有患者均经病理学确诊为肺癌，并拟于我院行肺叶切除术，具有开胸肺叶切除术指征；②排除合并其他系统严重疾病或精神类疾病患者；③排除有相关药物使用禁忌的患者。本研究已经过我院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署了知情同意书。将纳入研究的75例患者采用随机数字表法分为A组37例及B组38例。A组中男性26例，女性11例，平均年龄(48.3±7.9)岁；ASA Ⅰ级19例，ASA Ⅱ级18例；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期26例。B组中男性28例，女性10例，平均年龄(47.6±8.2)岁，ASA Ⅰ级21例，ASA Ⅱ级17例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期25例。两组患者基线资料比较无显著差异(P>0.05)，组间可比性高。

1.2 麻醉镇痛方法

两组患者均于入室前肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后开放静脉通路并进行常规有创心电监测。A组患者行T5～6硬膜外穿刺，注入含有1/20万肾上腺素的1.5%利多卡因3 ml，向头侧置入导管3 cm，分2次注入0.5%罗哌卡因10 ml，间隔5 min。B组患者在超声引导下于T5棘突下缘旁开3 cm作为穿刺点，以平面内穿刺法进行穿刺，进入椎旁间隙后回抽无血时置入硬膜外导管，注入0.5%罗哌卡因20 ml，向头侧置入导管2 cm。两组患者全身麻醉诱导采用静脉注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg以及维库溴铵0.15 mg/kg，双腔气管插管固定后行机械通气。术中以瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉。两组术后均连接镇痛泵，配方为0.2%罗哌卡因250 ml，5 ml/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

对比两组患者生命体征、手术后6 h、12 h、24 h以及48 h时疼痛镇静评分、肺功能以及并发症发生情况。①生命体征：对T0(入室时)、T1(切皮时)以及T2(缝皮时)患者生命体征进行观察，主要包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)以及血氧饱和度(SpO2)；②疼痛镇静评分：疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分)，对患者静息状态及用力咳嗽时疼痛程度进行比较，得分为0～10分，分数越高则表明疼痛程度越严重。镇静评分采用Ramsay镇静评分，得分1～6分(1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡但能听从指令，4分为睡眠状态但可唤醒，5分为睡眠状态反应迟钝，6分为深睡状态呼唤不醒)，以2～4分为镇静满意；③肺功能：使用日本美能肺功能检测仪AS-507对患者术后肺功能进行检测，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)以及用力呼气中期流速(MMEF75/25)；④并发症：对术后恶心呕吐、低血压、尿潴留、肺部并发症等并发症发生情况进行统计比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS(VERSION 18.0)统计学分析软件进行数据处理，生命体征、疼痛镇静评分以及肺功能指标等检测结果均为计量资料，以均数±标准差进行表示，行t检验；并发症发生情况为计数资料，以率进行表示，行卡方检验。假设检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

对两组患者不同时间生命体征进行比较，结果显示，T0和T2时两组患者生命体征各项指标比较，均无显著差异，T1时A组患者MAP及HR明显高于T0时及B组T1时，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者生命体征比较

注：a表示与同组T0相比，P<0.05；b表示与B组同时间比较，P<0.05。

2.2 两组患者术后疼痛镇静评分比较

对两组患者术后疼痛镇静评分进行比较，结果显示，两组患者术后VAS评分及Ramsay评分比较均无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后肺功能比较

对两组患者术后肺功能进行比较，结果显示，两组患者术后FVC、FEV1及MMEF75/25均较术前明显下降，且A组患者FVC及FEV1较同时间点B组下降更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术前后FEV1/FVC差异不显著(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者术后疼痛镇静评分比较

注：a为与同时间对照组比较，P<0.05。

表3 两组患者术后肺功能比较

注：a表示与同组术前1d比较，P<0.05；b表示与同时间B组比较，P<0.05。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

对两组患者并发症发生情况进行比较，结果显示，A组患者并发症发生率为27.03%，远高于B组的并发症发生率(7.89%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

肺癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，早期诊断与治疗对于肺癌患者临床预后具有重要意义[4]。开胸肺叶手术是肺癌患者常用的治疗方法，但开胸肺叶手术创伤较大，术后疼痛发生率极高。一旦出现术后疼痛，可导致呼吸功能受到影响，从而降低通气效率，导致肺不张、肺部感染等一系列肺部并发症，严重影响患者康复[5]。因此，如何对开胸肺叶手术患者进行合理的术后镇痛成为临床工作者共同关注的问题。

近年来，胸段硬膜外阻滞作为开胸镇痛手术的“金标准”得到了广泛的临床应用。陆惠元等研究结果表明，全身麻醉复合胸段硬膜外阻滞组肺癌患者镇痛效果及患者满意度均显著高于全身麻醉组患者，且胸段硬膜外阻滞可明显减少并发症发生率[6]。然而也有研究报道指出，胸段硬膜外阻滞患者发生低血压、尿潴留、恶心呕吐等并发症的几率较高[7]。胸椎旁阻滞是将药物注射至椎体单侧椎旁间隙的脊神经根附近，通过对椎旁脊神经从的阻滞而发挥镇痛效果[8]。目前该方法凭借操作简便、疗效可靠的特点，已在临床多种手术术后镇痛中发挥着重要的作用，并有多个研究对胸椎旁阻滞的效果予以肯定，但关于胸段硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞比较的报道尚不多见。

本研究首先对两组患者不同时期生命体征进行比较，结果显示，T1时A组患者MAP及HR明显高于T0时及B组T1时，差异具有统计学意义(P<0.05)。究其原因，可能是由于B组的胸椎旁阻滞可明显减轻应激反应，因此可抑制因手术刺激而产生的MAP以及HR升高，患者生命体征更加平稳[9]。其次，我们对两组患者术后不同时间镇痛镇静效果进行了评价，结果显示，两组患者术后VAS评分及Ramsay评分均无显著差异，证实两种方法具有相似的镇痛镇静效果。之后，我们继续考察了术后不同时间两组患者的肺功能，结果显示，两组患者肺功能均受到损伤，但B组患者术后早期恢复情况明显优于A组。究其原因，可能是因为胸段硬膜外阻滞胸交感神经，导致肋间肌及膈肌阻滞，影响呼吸肌储备功能，致使患者术后肺功能始终维持在较低水平。而胸椎旁阻滞位点更加准确，对正常生理功能影响较小，更有利于患者术后肺功能恢复[10]。最后，A组并发症发生率明显高于B组，证实胸椎旁阻滞给患者带来的不良反应风险更小。

我们认为，本研究通过对两组患者生命体征、镇痛镇静效果以及肺功能的比较，为临床合理镇痛方案的选择提供了一定指导。但是，本研究纳入样本例数过少，可能造成结果不可避免的偏倚。关于此点，我们将在后续的研究当中加以完善。

综上所述，胸椎旁阻滞与胸段硬膜外阻滞镇痛效果相当，但对患者肺功能早期恢复具有积极的意义，可减少并发症发生，值得临床开展应用。

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AnalgesicEffectandInfluenceonLungFunctionofTEBandTPVBinanOpenPulmonaryLobectomy

LIHeyun,CAOJinfeng,WANGYongxiang,etal.

NO.215HospitalofShaanxiNuclearIndustry,Xianyang,712000

ObjectiveTo explore the analgesic effect and influence on lung function of thoracic epidural block and(TEB) and thoracic paravertebral block(TPVB) in an open pulmonary lobectomy.Methods75 patients with lung cancer underwent open pulmonary lobectomy were selected and randomly divided into group A and group B.37 patients in group A underwent TEB,and 38 patients in group B underwent TPVB.The vital signs in T0(pre-operating)、T1(skin incision) and T2(surgical sutures),the VAS scores and Ramsay scores and lung fuction 6 h,12 h,24 h and 48 h after surgery and complications of the 2 groups were compared.ResultsMAP and HR of group A in T1were obviously higher than T0and group B in T1with statistically significance(P<0.05).The VAS scores and Ramsay scores of 2 groups after surgery had no statistically differences(P>005).The FVC,FEV1and MMEF75/25of 2 groups after surgery were all lower than before,and group A had a greater decline(P<0.05).The complication rate of group A was 27.03%,which was obviously higher than 7.89% of group B with statistically significance(P<0.05).ConclusionTPVB has a good analgesic effect compared to TEB,but has positive significance in the early stage recovery of lung fuction and complication rate inducing,it is worthy of clinical applictaions.

Open pulmonary lobectomy;Thoracic epidural block;Thoracic paravertebral block;Analgesic;Lung fuction

712000 陕西省核工业二一五医院(李鹤云,曹金凤,王永祥,杨改宁,高怀新)；710000 西安交通大学第二附属医院(薛荣亮)

曹金凤

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.026

R734.2

A

1001-5930(2017)10-1654-03

2016-09-08

2017-04-05)

(编辑吴小红)