既往手术史对开放和腹腔镜根治性膀胱切除术影响的对照研究

魏晓松 李凡 刘征 王志华 胡志全 庄乾元 王少刚 杨为民

既往手术史对开放和腹腔镜根治性膀胱切除术影响的对照研究

魏晓松 李凡 刘征 王志华 胡志全 庄乾元 王少刚 杨为民

目的评价有盆腹腔手术史的患者行开放和腹腔镜根治性膀胱切除术的可行性和安全性。方法行根治性膀胱切除术并且具有盆腹腔手术史的患者81例。比较开放和腹腔镜根治性膀胱切除术患者的手术时间、术中预计出血量、术中输血例数、留置引流管时间、临床病理分期、术中清除淋巴结个数、切缘阳性例数、肠道功能恢复时间、术后住院时间以及术后90天内并发症的发生率。结果两组患者性别、年龄、体重指数、ASA评分比较，差异无统计学意义。腹腔镜手术组的平均手术时间长于开放手术组(P<0.05)，术中失血量和术中需要输血例数低于开放手术组(P<0.01)。开放手术组术中血管损伤率高于腹腔镜手术组(P<0.01)。两组患者术后切缘阳性例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜手术组患者术中清除的淋巴结个数多于开放手术(P<0.01)。两组患者在术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于有手术史的根治性膀胱切除术患者，与开放根治性膀胱切除术比较，腹腔镜手术具有更高的可行性及安全性。

手术史； 根治性膀胱切除术； 预后； 并发症

对肌层浸润性膀胱癌(MIBC)以及部分高危险度非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者，根治性膀胱切除术(radical cystectomy，RC)+尿流改道术(urinary diversion)是目前公认的标准治疗方案[1-3]。随着腹腔镜手术技巧的进步以及手术器械的更新，以往认为的手术相对禁忌证逐渐被突破。本研究通过回顾性分析我院近5年来经开放和腹腔镜手术方式施行的根治性膀胱切除术的经验，探索具有手术史患者施行腹腔镜根治性膀胱切除术+尿流改道术的可行性及安全性。

对象与方法

一、对象

2011年1月～2016年3月，我院行根治性膀胱切除术且具有盆腹腔手术病史的膀胱癌患者81例。其中，采用开放根治性膀胱切除术组(open radical cystectomy，ORC)55例，采用腹腔镜根治性膀胱切除术组(laparoscopic radical cystectomy，LRC)26例。既往盆腹腔手术史定义为经腹腔或盆腔入路所采用的开放或腹腔镜手术，但其中不包括空腔脏器的内窥镜手术，如输尿管镜、膀胱镜、宫腔镜及肠镜手术等。患者既往手术种类包括膀胱部分切除术38例，膀胱切开取石术2例，阑尾切除术19例，宫颈癌根治术4例，肾盂癌根治术11例，胃穿孔修补术6例，脾切除术2例，胆囊切除术5例。两组患者术前均未发现远处器官转移，亦未接受新辅助治疗。

二、方法

1.手术方式：全身麻醉，采用Trendelenburg体位。腹腔镜根治性膀胱切除术采用常规的五通道方法，经脐置入气腹针建立气腹并将该点作为内窥镜通道，其他4个Trocar操作通道呈弧形对称排列于下腹部[4]。分侧暴露双侧输尿管和髂血管，行标准双侧盆腔淋巴结清扫(standard bilateral pelvic lymphadenectomy，PLND)，按已报道文献中腹腔镜手术流程切除膀胱及前列腺[5]。于下腹正中取5～6 cm切口取出标本，并经该切口行体外末段回肠尿流改道术[6]。开放根治性膀胱切除术采用下腹部正中7～8 cm手术切口，盆腔淋巴结清扫范围与腹腔镜手术相同。切除膀胱、前列腺后，按以上术式行尿流改道术。患者的术后管理包括引流液性状无异常，盆腔引流量低于30 ml时，拔除引流管；肛门排气后开始进食流质饮食，术后10日内逐渐过渡到普通饮食。出院时拔除回肠输出道引流尿管，术后1个月拔除双侧输尿管单J管。依据NCCN膀胱癌诊疗指南，术后3个月对患者进行首次随访。

2.评价指标：两组患者的评价指标包括手术时间、术中预计出血量(estimated blood loss，EBL)、术中输血例数、临床病理分期(pTNM)、肿瘤病理分级、清除淋巴结个数(number of lymphadenectomy，LND)、切缘阳性例数(positive surgical margin，PSM)、肠道功能恢复时间(恢复进食时间)、引流管拔除时间、术后住院时间等。采用Clavien-Dindo并发症评价系统对比两组患者术后并发症的发生率。

三、统计学处理

结 果

腹腔镜手术组与开放手术组患者性别、年龄、体重指数、ASA评分比较，差异无统计学意义。但两者在肿瘤初发与复发上，复发患者更倾向于选择开放手术(P<0.05)。见表1。腹腔镜手术组的平均手术时间长于开放手术(409分钟和342分钟，P<0.05)，腹腔镜手术组术中失血量和术中需要输血例数少于开放手术组(600 ml 和1600 ml，P<0.01；61.5% 和92.7%，P<0.05)。此外，开放手术组术中血管损伤率明显高于腹腔镜手术组(11.5%和49.1%，P<0.05)。其他围术期指标比较，差异无统计学意义。见表2。两组患者pTNM病理分期和病理分级、切缘阳性例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜组患者术中清除的淋巴结个数多于开放手术组患者(10.16±3.68 和15.23±6.20，P<0.05)。见表3。经Clavien-Dindo术后并发症评价系统评估，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各类术后并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

讨 论

具有盆腹腔手术史的患者，术后常出现盆腔和腹腔内组织粘连，再次手术过程中容易发生血管和肠道等重要脏器的损伤。因此，多年来，盆腹腔手术史一直被作为再次手术选择腹腔镜方式的相对禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术技术的进步，国内外一些中心在这方面进行了不断尝试[4，7]。

表1 患者术前评价指标比较

注：与开放手术组比较，aP<0.05

表2 患者术中及围术期评价指标比较

注：与开放手术组比较，aP<0.05

表3 患者术后病理评价指标比较

注：与开放手术组比较，aP<0.05

表4 患者术后并发症评价指标比较[例(%)]

在对具有既往手术史的患者施行腹腔镜手术时，首先，需要经腹腔建立手术空间，并在置入所有Trocar工作通道前，对粘连在壁层腹膜上的组织和肠道进行仔细分离，暴露手术视野，显露关键的解剖标识。与没有既往手术史的患者比较，这一步骤增加了术中损伤血管和肠道等并发症的潜在风险。而一旦因为盆腹腔内组织粘连，导致置入Trocar的位置不理想，将增加后续手术的操作难度和并发症的风险[8]。术中，我们利用经脐通道建立气腹产生的张力，直视下在腹腔内无粘连区域置入第一个Trocar操作通道，使用超声刀对粘连组织进行充分分离，再建立其他操作通道。腹腔镜手术中气腹压力有助于对粘连组织的精细分离。通过这种方式，本组腹腔镜手术患者，无因组织粘连中转开放手术的病例，亦无在置入Trocar过程中发生肠道及血管损伤的病例。

腹腔镜手术比开放手术时间长，但未发现因手术时间延长所导致的相关并发症。有研究证实，术中输血是肿瘤根治性手术后总生存率的独立预测指标，换言之，术中需要输血的患者与不需要输血的患者相比，总生存率降低[9-10]。本研究中，对于存在既往手术史的患者，腹腔镜手术在减少患者术中预计出血量及术中需输血病例方面具有明显的优势。因此，具有既往手术史的患者接受腹腔镜根治性膀胱切除术可能因此获得更好的远期预后。但这些结论主要以回顾性队列研究为依据，未能排除肿瘤临床分期、病理分级、手术质量等混杂因素的影响，限制了研究的说服力。

作为恶性肿瘤根治性手术最重要的评价指标，清除淋巴结个数和阳性切缘率是术后病理诊断中最受关注的结论。研究表明，既往手术所导致的盆腹腔组织粘连，可能减少腹腔镜根治性膀胱切除术中清除淋巴结的数量[11]。但这些研究中，对照组研究对象是无手术史的患者。此外，研究同时指出对于这些患者而言，腹腔镜双侧盆腔淋巴结清扫仍是安全可行的手术方式。本研究中，在与开放手术对比后发现，腹腔镜手术清除淋巴结的数量更多，这可能与腹腔镜手术能获得更大的淋巴结清扫视野有关。然而，本研究中，不同患者腹腔镜清扫淋巴结数据表现出较大的离散趋势，即清扫个数差异较大。这可能与不同患者之间组织粘连程度和不同手术者操作技巧上的差异有关。

手术切缘阳性是预测术后复发和肿瘤特异致死率的另一重要指标。一般认为，术后切缘阳性率应被控制在10.0%以内[11]。本研究中患者总切缘阳性率为21.0%，与以往的部分研究比较，切缘的阳性率明显较高。造成这种差异的原因可能是本组患者中pT3b-T4期的患者占37.0%。我们采用肿瘤分期对患者进一步分层后发现，pT1-T2期的患者无术后切缘阳性病例，阳性切缘的患者分布在pT3b-T4期的患者中。器官局限性膀胱癌较少出现阳性切缘，而肿瘤侵犯膀胱壁全层是导致局部进展性膀胱癌术后切缘阳性最常见的原因。对于本组具有手术史的患者，腹腔镜手术组与开放手术组在术后切缘阳性率比较，差异无统计学意义。

有研究指出，有既往手术史的患者，行腹腔镜根治性膀胱切除术术中和术后并发症的发生率高于无手术史的患者[2-3]。腹腔镜根治性膀胱切除术的患者术后并发症可高达48.0%，腹腔镜手术是围术期并发症独立的危险因素[12-13]。Zeng等[14]研究表明，高龄膀胱癌患者接受腹腔镜手术更容易出现并发症。因此，高龄才是真正导致并发症增多的危险因素，并建议针对高龄患者，术前需要进行更谨慎的手术风险评估。本组患者术后并发症总的发生率为24.7%，并且无Clavien-Dindo IV级以上的并发症病例，这与以往报道的根治性膀胱切除术并发症发生率的水平相当。有文献报道，患者术后30天内因并发症再次入院手术的比率为12.0%[7，9]。本组患者90天内需再次手术患者的比率为8.0%。可见，既往手术病史和腹腔镜手术方式对围术期并发症的发生率并无显著影响。需要指出的是，本组患者的年龄从34岁至88岁(平均62岁)，略低于以往的同类研究中的65岁[9-11]。这可能是本组患者并发症相对较低的另一个原因。

本研究的局限性包括，作为一项回顾性小样本研究，在患者分组方面，必然存在选择偏倚和误差。如果能对既往手术史患者开展开放和腹腔镜手术的前瞻性大样本随机对照研究，其结果显然将具有更强的说服力。

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Laparoscopicversusopenradicalcystectomyforpatientswithpreviousabdominalsurgerycomparisonofperioperativeandoncologicoutcomes

WEIXiaosong，LIFan，LIUZheng，etal.

(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo investigate and compare the feasibility and safety of laparoscopic radical cystectomy(LRC)and open radical cystectomy(ORC)in patients with previous abdominal surgery(PAS).MethodsEight-one patients with PAS undergoing ORC or LRC with bilateral pelvic lymph node dissection(PLND)and ileal conduit(IC)at a single center were retrospectively reviewed.Demographic parameters，intra-operative variables，peri-operative records，pathologic outcomes and complication rate were retrieved to assess the impact of PAS on feasibility and outcomes.ResultsPatients in both ORC and LRC subgroups were homogeneous in terms of gender，age，BMI and ASA score.Operating time is longer in LRC groups(P=0.011)，while estimated blood loss(EBL)，and transfusion rate were higher in patients with PAS undergoing ORC compared with LRC(P=0.001).There was no statistical difference in peri-operative parameters outcomes.Patients with PAS undergoing ORC had a higher vascular injury rate compared with LRC(P=0.001).No statistical difference had been found in positive surgical margin(P=0.395)，while LRC retrieved more lymph nodes than ORC(P=0.001).There is no significant difference in post-complication between two groups(P=0.725).ConclusionPatients with PAS may benefit from LRC with lower estimated blood loss，fewer transfusion rates and vascular injuries，and great lymph nodes retrieved.

previous surgical history； radical cystectomy； oncological outcomes； surgical complication

2016-08-03)

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.019

国家自然科学基金资助项目(81302219)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科(魏晓松现在郑州大学附属第一医院泌尿外科)

李凡，Email：fanli117@hotmail.com