甲状腺结节大小对超声引导下细针穿刺细胞学诊断准确性影响的研究

李坤位，张洪江

（昆明市第四人民医院／云南昆钢医院 超声科，云南 昆明650302）

甲状腺结节大小对超声引导下细针穿刺细胞学诊断准确性影响的研究

李坤位，张洪江

（昆明市第四人民医院／云南昆钢医院 超声科，云南 昆明650302）

目的评估不同直径甲状腺结节的超声引导下细针穿刺细胞学 （FNAC）检查的诊断效能。方法采用回顾性研究，选择我院2015年5月至2016年10月经检查确定为甲状腺结节的住院患者，根据甲状腺结节直径大小分为a到e组 （直径分别为≤5mm、＞5～10mm、＞10～20mm、＞20～40mm及 ＞40mm），穿刺结果按甲状腺Bethesda系统进行分类，并与病理学结果进行比较。结果共174个甲状腺结节，其中122个结节进行诊断效能检验。FNAC诊断总效能为敏感性80.76%、特异性89.15%、阳性预测值90.76%、阴性预测值82.04%，总体诊断符合率80.43%。结论FNAC对于甲状腺直径＜5mm的结节具有较高的诊断价值，随着甲状腺结节直径增大，FNAC的误诊率越低，诊断准确率越高，但对于＞40mm的结节，需要结合其他检查综合判断，必要时需多次穿刺或手术活检，避免漏诊发生。

甲状腺结节；细针穿刺细胞学检查；超声引导；准确性

一直以来超声检查均为甲状腺疾病的主要诊断方法，其对于临床上难以触及或结节直径≤10mm的甲状腺结节有独特的诊断优势，加之细针穿刺细胞学检查 （FNAC）的精确穿刺，超声引导下FNAC在临床上很大程度地提高了甲状腺微小癌（PTMC） 的检出率［1－2］。 然而 FNAC对甲状腺的大结节 （直径＞30 mm～40 mm）以及一些微小结节的诊断准确率一直颇有争议［3］。本研究采用回顾性研究的方法，将甲状腺结节按不同大小分类，分析探讨不同甲状腺结节大小对超声引导下细针穿刺细胞学诊断的影响，旨在为临床诊疗方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 病例来源 选择我院2015年5月至2016年10月经超声检查或结节过大而行颈部CT检查确定为甲状腺结节的所有住院患者。诊断标准：甲状腺结节诊断依据为临床触诊或超声诊断，对于过大的结节采用颈部CT检查。纳入标准：①影像学提示甲状腺结节≥5 mm高危人群 （直系亲属中有甲状腺恶性肿瘤者等）；②≥10 mm甲状腺结节并伴有微小钙化点病灶；③≥10 mm甲状腺实性结节并伴有高回声或低回声；④≥15 mm囊实混合型结节或超声检查提示异常声像；⑤≥20 mm的海绵状结节；⑥颈部任何淋巴结异常肿大者。排除标准：①影像学检查结果未提示甲状腺结节的具体位置；②有明显症状的甲状腺巨大结节；③外科医师行甲状腺全切术者；④既往有甲状腺叶次全切，本次为复发；⑤合并其他系统疾病导致无法承受细针穿刺活检者，包括精神障碍或心肺肾等严重器质性疾病；⑥未在本院行甲状腺细针穿刺或多发甲状腺结节位置描述不准确；⑦本人或家属不同意参与研究。共有138例患者进行筛选，5例患者不符合纳入标准，最终纳入133例患者为研究对象。

表1 甲状腺结节FNAC细胞学Bethesda系统分类结果 ［n，n（%）］

1.2 研究方法 采用回顾性研究方案的设计，根据入选患者超声检查甲状腺结节的最大直径分为：≤5mm、＞5～10mm、＞10～20mm、＞20～40mm及＞40mm五个组，分别命名为a、b、c、d和e组。入选病例行FNAC穿刺，结果按照甲状腺Bethesda报告系统及病理学结果进行分类。

1.3 仪器和方法

1.3.1检查仪器 选用德国西门子2000彩色多普勒超声诊断仪，探头选用线阵型，检查频率为4～13 MHz。

1.3.2甲状腺细针穿刺操作方法 患者取平卧位，充分暴露颈前区。操作者根据常规超声结果，无菌操作后，在助手实时引导下缓慢进针至显示针尖到达病灶区 （图1A），每个结节穿刺3～5次后，拔出穿刺针 （图1B），将吸出物注于载玻片上，均匀推开，无水乙醇固定送检。

图1 超声引导下FNAC

1.4 评定方法

1.4.1 甲状腺Bethesda报告系统分类 该分类按照甲状腺细胞学恶性风险的大小分为下述六类：Ⅰ类：无法诊断；Ⅱ类：良性病变；Ⅲ类：意义不明的细胞非典型性病变或意义不明的滤泡性病变 （AUS）；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤 （FN）；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。为能较好地评估甲状腺结节大小对细针穿刺细胞学结果的影响，本研究统计FNAC的准确率时将Bethesda分类中Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ类排除。

1.4.2病理学分类 根据常见甲状腺病理学结果进行下述规定：良性病变：包括甲状腺结节性增生 （NH）、滤泡性腺瘤 （FA）、甲状腺炎 （包括桥本氏甲状腺炎或亚甲炎）；恶性病变：包括甲状腺乳头状癌 （PTC）、甲状腺髓样癌 （MTC）、甲状腺滤泡癌 （FTC） 及未分化癌 （ATC）。

1.5 质量控制 FNAC操作由主治以上职称医师完成；数据收集、整理及录入由医学专业人员进行，以保证数据准确性。

1.6 数据处理 将研究结果录入Excel中，采用SPSS 20.0软件进行统计处理，计量资料采用±s、计数资料采用频率进行描述性分析；诊断效能采用卡方检验，检验标准为α＝0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本资料 133例患者符合纳入标准，年龄最大72岁， 最小 15岁， 平均年龄 （46.48±11.42） 岁； 女性 90例，男女比例1∶2.1；FNAC穿刺的单个结节及多个结节者分别有94例及39例；39例多个结节患者中，两个结节者37例，三个结节者2例，共计174个甲状腺结节。

2.2 FNAC分类与病理学结果 结节平均直径21.3 mm，最大51 mm，最小0.3mm；根据Bethesda分类，174个甲状腺结节中Ⅰ类无法诊断占 4.60% （8／174）， Ⅱ类良性结节占 22.41%（39／174）， Ⅲ类 AUS 结节占 20.69% （36／174）， Ⅳ类滤泡性肿瘤或可疑 FN结节占 4.60% （8／174）， Ⅴ类可疑恶性肿瘤占11.49% （20／174）， Ⅵ类恶性肿瘤者占 36.21% （63／174）； 上述各分类最终病理结果恶性比例分别为：37.50% （3／8）、12.82%（5／39）、 38.89% （14／36）、 37.50% （3／8）、 85.00% （17／20）及100.00% （63／63）； 见表1。174个结节按直径大小分组：a组有 21个占 12.07%，b组 43个占 24.71%，c组 64个占36.78%， d组 40个占 22.99%， e组 6个占 3.45%， 不同大小甲状腺结节分组与Bethesda系统良恶性情况见表2。

表2 不同大小甲状腺结节分组与Bethesda系统良恶性分类 （n）

2.3 不同大小甲状腺结节的诊断准确性 剔除甲状腺结节病理分类中的Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ类，剩余122个结节按最大直径分为a到e五组，根据最终病理活检结果，FNAC诊断总效能为敏感性80.76%、 特异性 89.15%、 阳性预测值 90.76%、 阴性预测值82.04%，总体诊断符合率80.43%。FNAC的敏感性随着甲状腺结节直径的增加而降低，特异性随着甲状腺结节直径的增加而增高，b组为各组中特异性最低，e组为各组中特异性最高；各组诊断符合率中，以 a组最低为 75.00%，c组最高为83.33%；经χ2检验，各组的敏感性差异具有统计学意义 （P＝0.002）， 特异性差异无统计学意义 （P ＝ 0.076）； 见表 3。

表3 FNAC对不同大小甲状腺结节的诊断效能 （n＝122，%）

3 讨论

甲状腺的结节大小一直以来对甲状腺治疗方案的确定具有重要的作用，而结节直径对FNAC诊断准确性的影响至今尚无定论，尤其在过大及微小结节中。相关研究［4－5］指出，对于一些较大的结节 （直径＞30 mm或40 mm），尽管FNAC定点穿刺容易，但其诊断准确性并不比小结节高；对此，McCoy等［6］对≥40mm的甲状腺结节进行了研究，观察到直径较大的结节的假阴性率要明显高于直径较小的结节；与之相反的是，Bohacek等［7］的研究显示甲状腺结节直径较大与FNAC结果的假阴性率无明显相关性。本研究结果表明，随着甲状腺结节直径的增加FNAC诊断敏感性下降，虽然c组敏感性达91.83%，高于前面两组，但e组的敏感性为56.67%，低于其他各组，各组在FNAC诊断敏感性方面差异具有统计学意义 （P＝0.002），原因除考虑e组样本量少外 （5个结节），还可能与穿刺结节部位有关。Yoon等［8］指出直径＞30mm的甲状腺结节，尤其是甲状腺髓样癌，其恶性病灶往往呈偏心型，因此FNAC穿刺活检取材并不容易取到病灶点。这提示甲状腺结节越大，敏感性反而可能下降，假阴性率上升，临床上需要结合其他相关检查综合判断，对于有高危因素的较大结节患者可能需要多次穿刺或甲状腺叶切除进行诊断，以防漏诊发生。

超声医师协会推荐结节＞10mm时才适用FNAC［5］，但美国临床内分泌医师协会则认为＜10mm时只要超声检查可疑或有高危因素时均可行FNAC。相关研究［1－4］显示，对于直径 ＜10mm的结节，其诊断准确性低于直径＞10mm的结节。尽管如此，有研究［9－10］指出FNAC对于直径＜10 mm的结节仍然有很好的诊断价值。本研究中，b组 （直径＜10 mm）结节有43个占24.71%， 其无法诊断率 （Bethesda分类Ⅰ类） 为4.65%（2／43）， 低于 a 组的 9.52% （2／21）， a、 b 两组的诊断敏感性与 特异性差异 无统计 学意义 （χ2＝ 0.856， P ＝ 0.657； χ2＝2.538， P＝0.468）； 上述结论提示即使是微小结节， FNAC仍然可用来判断结节性质，这与周伟等［11］的研究结论相似。

本研究结果显示，FNAC对于甲状腺直径＜5mm的结节诊断准确率为75.00%， 低于相关研究［12］结果。 有研究［11］指出小结节结合多个超声指标可以有效降低假阳性率，同样适用于FNAC；Redman等［12］的研究发现结节标本取材与穿刺抽吸次数有关，标本取材满意至少需要抽吸3次及以上；因此，本研究中如能增加a组样本量，可能会提高FNAC的诊断准确率；但倘若穿刺抽吸次数过多，势必将引起穿刺不良事件发生，如结节血肿等。实际工作中，需权衡好穿刺抽吸次数的利弊，尽量避免或减少不良事件发生。

综上所述，FNAC对于甲状腺直径＜5mm的结节具有较高的诊断价值，随着甲状腺结节直径增大，FNAC的误诊率越低，诊断准确率越高，但对于＞40mm的结节，需要结合其他检查综合判断，必要时需多次穿刺或手术活检，避免漏诊发生。

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Effect of Thyroid Nodule Size on the Diagnostic Accuracy of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology//LI Kunwei,

ZHANG Hongjiang(Department of Ultrasound,Kunming Fourth People's Hospital/Yunnan Kungang Hospital,Kunming 650302,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology(FNAC)for thyroid nodule with different diameter.MethodsInpatients with thyroid nodule confirmed by clinical inspection in our hospital from May 2015 to October2016 were selected for retrospective study.According to the diameter of thyroid nodule,all patients were divided into group A(≤5 mm),group B(＞5 ～ 10mm),group C(＞10 ～ 20mm),group D(＞20 ～ 40mm)and group E(＞40 mm).The results of puncture were classified by thyroid Bethesda system,and compared with pathological findings.ResultsThere were 174 thyroid nodules in all patients,in which,122 thyroid nodules were enrolled for diagnostic efficiency test.The overall sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy of FNAC were 80.76%,89.15%,90.76%,82.04%and 80.43%respectively.Conclusions FNAC has a high accuracy in diagnosis of thyroid nodules smaller than 5mm.With the increase of the diameter of thyroid nodules,them is diagnosis rate of FNAC is lower,and the diagnostic accuracy is higher.However,for thyroid nodules larger than 40mm,combined diagnosis with other tests is required,and multiple puncture or biopsy should be performed to avoid missed diagnosis if necessary.

Thyroid nodules;Fine-needle aspiration cytology;Ultrasound-guided;Accuracy

R581.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1355

2017－05－14

2017－07－11

李坤位 （1993－），男，云南保山人，本科学历，医师，从事超声介入工作。

（责任编辑：常海庆）