右美托咪啶联用对老年缺血性脑血管病的作用对照研究

尹士林

信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000

右美托咪啶联用对老年缺血性脑血管病的作用对照研究

尹士林

信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000

目的探讨联合应用右美托咪啶对老年缺血性脑血管病患者全麻术后认知功能的影响。方法选择2013-06—2016-06行全麻手术的老年缺血性脑血管病患者80例，根据随机数字表法分为异氟烷组(A组)、异氟烷+右美托咪啶组(B组)、七氟烷组(C组)、七氟烷+右美托咪啶组(D组)，每组20例。麻醉前B组与D组静脉泵注右美托咪啶，A组与C组则以等量9 g/L盐水替代右美托咪啶以相同方法静脉泵注。麻醉维持时A组与B组吸入异氟烷，C组与D组吸入七氟烷。观察术后认知功能，测定MMSE 评分；并记录各组术前(T0)、插管后(T1)、手术关腹前(T2)、术后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2的变化。结果各组术后MMSE评分比较，4组术后1 d、3 d各组MMSE评分均较同组术前1 d明显降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后1 d、3 d B组较A组评分高，C组较D组评分高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。各组不同时间点生命体征指标比较，4组在插管后HR降低，与术前比较，B、D组HR值在插管后、关腹前、术后均明显下降(P均<0.05)；A、C组分别与B、D组比较，HR值在插管后、关腹前、术后均明显升高(P均<0.05)。4组在插管后SBP、DBP均明显降低，直到手术后慢慢上升，术后A、C组明显升高，高于B、D组(P均<0.05)。结论联合应用右美托咪啶，可减少麻醉性镇痛镇静药的用量，降低POCD的发生率，且有保护脑细胞的作用，可改善老年缺血性脑血管病患者术后的早期认知功能。

缺血性脑血管病；术后认知功能；右美托咪啶；老年

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者全麻术后常见的中枢神经系统并发症，以记忆受损为突出症状，多数学者认为POCD是多因素共同作用的结果，常用麻醉药，如七氟烷等可能是诱发POCD的重要原因[1]。严重影响患者的预后及生活质量，临床表现为认知功能异常、记忆缺损等，严重时可出现老年性痴呆。POCD可延长患者的住院时间和康复时间，目前尚无有效的治疗方法。而术前一旦存在缺血性脑血管疾病，其认知功能障碍的发生率会上升[1]。2009年右美托咪啶被美国食品药物管理局(FDA)批准用于麻醉后镇静，具有减轻炎性反应、保护大脑的作用。其镇静机制与其他的麻醉药物完全不同，传统麻醉药被认为可能会导致学习记忆能力下降，而右美托咪啶具有脑保护作用，所以，本研究采用异氟烷/七氟烷联合右美托咪啶，对比其对老年缺血性脑血管病患者术后POCD发生情况的影响，报道如下。

1 对象与方法

1．1一般资料选择2013-06—2016-06信阳市中心医院老年缺血性脑血管病患者80例，男46例，女34例；年龄60～82(70.2±6.5)岁；体质量50～79(59.8±5.9)kg。术前智力均正常，术前简易智力状态量表(MMSE)评分>28分。根据随机数字表法分为4组：异氟烷组(A组)、异氟烷+右美托咪啶组(B组)、七氟烷组(C组)、七氟烷+右美托咪啶组(D组)，每组20例。4组性别、年龄、体质量、术前简易智力状态量表(MMSE)评分差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者术前无神经、精神、无心血管、呼吸系统等重大疾病，未服用镇静药、抗抑郁药等影响预后的药物。本研究所有患者及其家属均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。

1．2麻醉方法术前准备：所有患者术前均未用术前药，禁食水6～8 h，给予面罩吸氧，入室前，均由同一名麻醉医师评估患者认知功能，入手术室后连接体温、脉搏、心电图、血压、血氧等仪器，监测患者体温、心率(HR)、心电图、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、血氧饱和度(SpO2)等指标，并迅速建立静脉通道输注林格氏注射液。4组均选用气管插管全身麻醉。麻醉前B组与D组静脉泵注右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司)，诱导剂量0.5 μg/kg，15 min内静脉泵入；A组与C组则以等量9 g/L盐水替代右美托咪啶以相同方法静脉泵注。麻醉诱导：各组均静脉注射芬太尼3～4 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，诱导后行气管内插管。麻醉维持：A组与B组吸入异氟烷，C组与D组吸入七氟烷，各组恒速泵注维库溴铵维持肌松，芬太尼维持镇痛。术中通过调节异氟烷或七氟烷吸入浓度控制合适的麻醉深度。术中维持潮气量10 mL/kg，呼吸频率10～15次/min，PetCO235～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手术结束前30 min停止输注维库溴铵，手术结束时停止输注静脉麻醉药及吸入药物，每隔半分钟呼唤患者一次直到患者睁开双眼，待患者意识清醒行气管拔管。

1．3观察指标术后认知功能评估：于麻醉前1 d、术后1 d、3 d和7 d时分别双盲评估测定MMSE评分，评估时间固定为每天10：00左右。该量表问卷由20个问题组成，共分30小项，主要为定向力、记忆力、计算力、回忆、语言5个方面的内容。每项回答正确记1分，各项回答正确(得分为1)的小项记分之和为MMSE总分，总分30分，其中，认知正常为28～30分，轻度认知障碍为24～27分，中度认知障碍为19～23分，重度认知障碍为0～18分。≤23分为发生POCD，下降2分以上为认知功能下降[2]。测试者由专门受过MMSE量表测试培训的精神病科和心血管外科医师共同执行。记录各组术前(T0)、插管后(T1)、手术关腹前(T2)、术后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2变化。

2 结果

2．1各组术后MMSE评分比较4组术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d各组MMSE评分均较同组术前1 d明显降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后1 d、3 d B组较A组评分高，D组较C组评分高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；而7 d时MMSE评分基本恢复正常，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2．2各组术后认知障碍发生率比较4组术后7 d内认知功能障碍发生率分别为25%、5%、30%、10%，A组与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，C组与D组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

2．3各组不同时间点生命体征指标比较4组术中PetCO2、SpO2比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。4组插管后HR迅速降低，直到手术后慢慢上升，趋于正常。与术前比较，B、D组HR值在插管后、关腹前、术后均明显下降(P均<0.05)；A、C组分别与B、D组比较，HR值在插管后、关腹前、术后均明显升高(P均<0.05)。4组插管后SBP、DBP均明显降低，直到术后慢慢上升，术后A、C组明显升高，高于B、D组(P均<0.05)。见表2。

表1 各组不同时间点MMSE评分比较分)

注：与同组术前1 d比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

表2 各组手术前后各时间点HR、SBP及DBP变化比较

注：与术前比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

3 讨论

POCD是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、思维障碍，同时伴社会活动能力的减退，但其发生机制尚不清楚[3]。POCD是老年患者麻醉术后最常见的神经系统并发症，以记忆受损为突出症状。POCD可影响各年龄段的手术患者，尤其好发于65岁以上的老年患者，表明高龄是引起POCD的高危因素，特别是缺血性脑血管病患者术中可能存在大脑低灌注等情况。亦有研究表明，与高龄、麻醉、手术等关系密切，其中与麻醉用药，特别是吸入麻醉药的关系密切[4]。多数学者认为，POCD是多因素共同作用的结果。目前，临床评价POCD的方法很多，本研究采用MMSE评分，MMSE是目前最常用的用于检测认知功能的方法，总分30分，具有简便易行、敏感性(87%)和特异性(82%)均较高，具有较高的可靠性和可信性，适合对老年患者进行POCD的评价。本研究分为4组，各组术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d各组MMSE评分均同组较术前1 d降低(P均<0.05)，术后1、3 d B组较A组评分高，C组较D组评分高(P均<0.05)，而术后7 d 时MMSE评分基本恢复正常(P>0.05)。

POCD的发生与多种原因有关，而围术期应激是POCD的主要诱因，包括麻醉及手术应激，其中与麻醉用药，特别是吸入麻醉药有密切关系。Zhang等[5]研究发现，应用七氟烷与异氟烷均可损伤患者术后认知功能，但影响的认知功能类型不同。七氟烷是吸入麻醉中最常用的药物，具有不刺激呼吸道、诱导快、接受性好等优点。近年来，多项研究认为，七氟烷对发育期大鼠有中枢神经损伤作用，并导致大鼠学习功能障碍及社会行为异常[6]。目前POCD的预防多集中在手术的麻醉药物上，不同的手术、不同的患者，麻醉药物的合理选择对降低患者术后POCD发生率有很大的关系。因此，本研究通过七氟烷、异氟烷联合应用右美托咪啶对老年缺血性脑血管病患者POCD的影响，以对比其疗效及神经毒性，明确其对学习及记忆等术后认知功能的影响。

右美托咪啶是一种新型高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠作用，降低麻醉手术中的应激反应，从而减轻认知功能和意识的损害，减少POCD的发生。2009年其被FDA批准应用于ICU气管插管和机械通气患者的镇静；推荐用法为监护下静脉输注，要求负荷剂量<1 μg/kg，输注时间>10 min，持续输注速率<1 μg/(kg·h)，持续时间不得超过24 h。FDA推荐的常规用法用量在临床应用是比较安全的，右美托咪啶可明显减少全麻药用量，进而减少可能发生POCD的因素[7]。研究表明[8]，右美托咪啶具有保护神经的作用，能够减轻脑缺血后的神经损伤，从而减少或避免POCD的发生。本研究采用联合应用右美托咪啶，MMSE评分术后1 d、3 d B组较A组高，C组较D组高(P均<0.05)，表明右美托咪啶具有减轻认知功能和意识损害的作用。本研究中，术后7 d A组与B组认知功能障碍发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，C组与D组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，表明联合应用右美托咪啶不良反应发生率低，具有很好的安全性。李丽研等[9]在老年患者手术麻醉诱导前使用右美托咪啶，结果显示，右美托咪啶组与对照组比较，POCD的发生率下降，与右美托咪啶的药理作用有关。本文结果与相关研究[9-10]一致。本研究显示，4组插管后HR迅速降低，直到术后慢慢上升，趋于正常；与术前比较，B、D组HR值在插管后、关腹前、术后均明显下降(P均<0.05)；A、B组分别与B、D组比较，HR值在插管后、关腹前、术后均明显升高(P均<0.05)。4组插管后SBP、DBP均明显降低，直到术后慢慢上升，术后A、C组明显升高，高于B、D组(P均<0.05)，表明右美托咪啶对循环、呼吸系统也有一定的影响，具有减慢心率，降低血压的作用。故本研究采用低剂量、缓慢(给药时间超过10 min)给药以减弱这种反应，从而改善血流动力学。李云等[11]研究显示，新生SD大鼠给予右美托咪啶可降低七氟烷的吸入浓度而减小其不良反应，所以，本研究采用联合应用的原则，既可降低其他麻醉药物的不良反应(损伤患者术后认知功能)，又可体现右美托咪啶的优点(减轻认知功能和意识的损害)。

麻醉诱导前给予右美托咪啶，可减少麻醉性镇痛镇静药的用量，减少术后认知功能障碍的发生，有保护脑细胞的作用，改善老年缺血性脑血管病患者术后POCD情况。但本研究样本量较小，而右美托咪啶对其产生的影响机制也有可能不同；另外，麻醉药物之间也会相互影响，所以其机制更复杂，有待更大样本量的临床试验验证，具体机制仍有待于今后进一步研究。

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(收稿2017-04-07)

责任编辑：夏保军

Comparativestudyoftheeffectofcomineddexmedetomidineontheelderlypatientswithischemiccerebrovasculardisease

YinShilin

DepartmentofAnesthesia，CentralHospitalofXinyang，Xinyang464000，China

ObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine on cognitive function after general anesthesia in elderly ischemic cerebrovascular disease patients．MethodsEighty elderly ischemic cerebrovascular disease patients from June 2013 to June 2016 were included in the study，there were 46 males and 34 females，60～82 years old，50～79 kg．According to the random number table method，they were divided into isoflurane group (group A)，isoflurane + dexmedetomidine group (group B)，seven halothane group (group C)，seven halothane + dexmedetomidine group (group D)，20 cases in each group．Before anesthesia，group B and group D

intravenous infusion of dexmedetomidine；group A and group c received intravenous infusion of the same amount of 9g/L saline．When anesthesia was maintained，group A and group B received isoflurane，and group C and group D received seven halothane．The postoperative cognitive function was observed and the MMSE score was measured．The changes of HR，SBP，DBP，MAP，PetCO2and Sp02before operation (T0)，after intubation (T1)，before closing abdomen (T2) and after operation (T3) were recorded in each group．ResultsComparison of postoperative MMSE score of each group：the MMSE scores of 1 day and 3days in the 4 groups after operation were lower than those in the same group before operation，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．The MMSE scores of 1 day and 3days in group B and C after operation were higher than those in group A and D，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．Comparison of vital signs at different time points in each group：The HR of the 4 groups decreased after intubation，compared with the preoperative，the HR values of B and D groups decreased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)，the A and C groups were compared with those of B and D groups，the HR values of B and D groups increased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)．The SBP and DBP of the 4 groups were obviously decreased until the operation，after operation，group A and C increased significantly，the value were higher than those in group B and group D (allP<0.05)．ConclusionThe combination of dexmedetomidine can reduce the amount of narcotic analgesic sedative，reduce the occurrence of POCD，protect the brain cells and improve the early postoperative cognitive function in the elderly ischemic cerebrovascular disease patients．

Ischemic cerebrovascular disease；Postoperative cognitive；Dexmedetomidine；Elderly

R743.3

A

1673-5110(2017)19-0098-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.026

尹士林，本科，主治医师。研究方向：临床麻醉、疼痛。Email：383940118@qq．com