CT无阳性表现的轻度脑损伤患者SWI的应用价值

刘金岭

南阳市第二人民医院影像科，河南 南阳 473013

CT无阳性表现的轻度脑损伤患者SWI的应用价值

刘金岭

南阳市第二人民医院影像科，河南 南阳 473013

目的观察CT无阳性表现的轻度脑损伤患者SWI的应用价值。方法对180例轻度脑损伤患者的脑CT和脑MRI资料进行分析，根据有或无异常脑MRI表现将无阳性CT表现患者分为2组，对影像资料进行评价。结果无阳性CT表现的轻度脑损伤患者18例(10.0%)有颅脑损伤表现，最多见的症状为头痛(51.7%)。MRI显示颅脑损伤部位包括颞极区(n=8)、额极(n=5)、大脑镰(n=2)、基底节(n=1)、小脑幕(n=1)和外侧裂(n=1)。颅脑损伤多见于意识丧失、症状时间>2周或线性颅骨骨折患者(P=0.000 13)。结论轻度脑损伤无阳性CT表现患者少数可有颅脑损伤，提示即使经CT扫描无异常表现的轻度脑损伤患者亦需进一步检查，包括MRI扫描。

轻度脑损伤；CT；磁感敏成像

脑CT仍是头外伤检查的优先方法[1-4]，是头外伤神经-颅脑成像的重要部分。头部CT扫描可获得很多重要信息，且能够快速诊断[5]。CT的实用性在于其快速扫描、能够重建并与其他医疗设施配合用于急性头外伤的检查[5-6]。与CT扫描相比，MRI成像可发现外伤病变的起源，但在紧急情况下其使用受限。另外，MRI检查通常需要花费1 h，患者可能需要镇静以减少运动伪影。因此，一般在脑CT扫描头外伤无明显表现时多数不再进行MRI检查。轻度头外伤患者的脑部CT扫描常表现正常，但少数病例MRI显示异常表现，如脑挫裂伤。重要的是确定是否为颅脑损伤，特别是在脑CT扫描无异常表现而患者有神经精神症状时。本研究探讨SWI在CT无阳性表现的轻度脑损伤患者中的价值。

1 资料和方法

1．1研究对象选取2010-01—2013-12南阳市第二人民医院治疗的轻度头外伤病例，其中180例行脑CT和MRI检查。轻度头外伤是指GCS评分13～14分，或GCS评分15分且具有下列至少1项危险因素：意识丧失史、短期记忆缺失、头部钝器伤后癫痫、创伤性事件失忆症。GCS评分<13分，CT扫描禁忌证或并发颅脑损伤者除外。

1．2头CT扫描和脑MRI检查初步临床检查后，所有患者进行头部CT扫描，头CT扫描使用双源CT(Siemens Somatom Definition，Siemens Medical Solution，Germany)，到院8 h内进行扫描，以层厚4.8 mm图像采集全头CT图像。所有患者获得脑和骨窗成像。 所有入选患者在首次CT扫描后7 d(4.67±2.65)d内进行MRI成像。MRI成像使用3.0T扫描仪(Siemens Verio 3.0T，Siemens Medical Solution，Germany)，采用轴向和矢向T1加权序列、轴向T2加权序列、T2FLAIR及轴向SWI序列。利用500 ms重复时间获得饱和恢复图像，使用4个信号平均值，矩阵大小为320×256，层厚5 mm，多层数据采集。

1．3分组根据头CT和脑MRI检查结果分为2组：A组为CT和MRI阴性；B 组为CT阴性而MRI阳性。“阴性”CT扫描和MRI成像是指除头皮肿胀或单纯线性颅骨骨折外无外伤性颅脑病变；单纯的线性骨折而无颅脑病变时考虑为“阴性”CT(图1A)或MRI成像。“阳性”脑SWI(图1B)显示为颅脑异常表现，如外伤性颅脑病变(压缩性颅骨骨折、局部或弥漫性挫伤、实质内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血)。

图1 A：CT扫描未见明显“阳性发现”；B：SWI序列可见双侧半卵圆中心点片状低信号影

1．4数据采集数据采集使用电子表格形式，包括患者特征和创伤分类，如患者年龄、性别、既往病史、凝血疾病史、主要症状、意识丧失、初次GCS评分、症状持续时间、损伤类型、损伤机制。根据损伤类型，单纯性外伤是指仅头外伤，多发伤是指伴其他组织损伤的头外伤。凝血疾病史指出血疾病史或凝血异常或正在使用阿司匹林、氯吡格雷或华法林治疗。

2 结果

2．1阴性CT扫描与阳性MRI成像检出率本组患者的特征见表1。180例中18例(10.0%)头外伤后MRI检查结果阳性。所有患者无需手术干预。

2．2年龄、性别、既往病史和凝血疾病180例患者的平均年龄48.9岁(13～88岁)，51%为男性。A组平均年龄48.2岁，B组54.6岁。2组年龄和性别比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

有既往史者71例，其中高血压42例(23.3%)，糖尿病14例(7.8%)，肝病者7例(3.9%)，其他疾病8例(4.4%)。26例有凝血疾病。2组既往病史和凝血疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2．3头外伤症状无神经体征的持续性头痛最多见(51.7%)。30例(16.7%)患者有头晕，13例(7.2%)患者的视力模糊，8例(4.4%)失眠，36例有其他症状。2组症状比较差异无统计学意义(P=0.560)。50例患者有意识丧失，B组10例(55.6%)，A组40例(24.7%)，前者比后者意识丧失者更多(P=0.006)。

15例患者初次GCS评分很低。B组初次GCS评分低者(27.8%)较A组(6.2%)更多。初次GCS低评分者更多有颅脑损伤(P=0.009)。102例(56.7%)患者症状持续至少2周。症状持续时间超过2周患者，A组为38.9%，B组为83.8%(P=0.000 3)。

2．4受伤类型本组患者受伤特征见表2，线性颅骨骨折占多数(n=14)。除115例无明显头外损伤，其他损伤类型分别是头皮裂伤10例，头皮磨损38例。B组颅骨骨折者更多 (P=0.000 13)。头外伤的最多见原因为简单追尾机动车碰撞55例(30.6%)。损伤机制：跌倒35例(19.4%)，行人与车辆相撞19例(10.6%)，摩托车事故、高处跌落9例(5.0%)。大的创伤，如从高处跌落或行人与车辆相撞，较简单追尾机动车碰撞多见。简单损伤较多发损伤更多(158和22例)，但B组(27.8%)多发伤显著多于A组(10.5%，P=0.049)。

2．5 B组18例患者分析头MRI成像有阳性表现者18例，包括硬膜下血肿5例(27.8%)，单纯局部挫裂伤5例(27.8%)，弥漫性脑挫裂伤5例(27.8%)，蛛网膜下腔出血2例(11.1%)，硬膜外血肿1例。轻度头外伤异常的脑挫裂伤部位：颞极区8例，额极5例，大脑镰2例，基底节1例，小脑幕1例，外侧裂1例。

表1 研究对象特征

表2 2组受伤种类情况

3 讨论

近2/3的头外伤为轻度损伤[5]。轻度头外伤患者GCS评分一般为13～15分，表明患者很少或无意识障碍[4-5]。 有回顾性报道显示，轻度头外伤患者中部分CT扫描显示颅脑损伤(17%～20%)[5]。头部CT成像可在创伤事件发生后立即进行，通常无脑水肿或肿胀证据，而临床多显示正常[3，6]。轻度头外伤中约10%的患者脑CT扫描阳性，90%的患者脑CT扫描无异常表现[5]。另有研究表明，GCS评分15分者，CT扫描颅脑损伤阳性率相似(6%～9%)[2]。

一般头部CT扫描是急性头外伤的一线选择。对于所有患者建议采用CT扫描，操作快捷，且新型CT扫描仪能够在5 min内完成图像采集。CT扫描表现有助于确定需要手术干预和生命支持的头部异常。因此，多数医院容易接受，是轻度头外伤分诊的良好工具。CT扫描对于颅骨损伤及骨折检查较MRI更加灵敏。但头部CT扫描在轻度头外伤中有几个薄弱环节。挫裂的脑组织真实体积难以确定，应用CT扫描检测浅表性挫伤受到邻近骨质伪影的遮挡。因这些常见的病变演化阶段使脑挫伤图像表现变化极大。初期CT表现可能正常或很小异常，因密集微出血和低密度水肿之间部分可使周围的脑挫伤相对等密度。

对于初次扫描CT表现正常的患者，如有持续的症状存在，脑MRI可能会显示异常的颅脑病变[7-8]。这就是为什么要在头外伤后选择MRI进行全面检查的原因。MRI检查较小头外伤比CT扫描更加优势，可以发现无出血皮质挫伤，观察脑实质变化。另外，检测弥漫性轴索损伤、脑干损伤、无出血的挫伤或亚急性硬膜下出血及脑窦受侵害时，MRI的灵敏性较CT扫描更高[9-10]。此外，MRI 具有优良的软组织对比和多平面成像，对慢性创伤性头损伤敏感性更高[11]，显示的细微异常与长期神经心理结局有很强的相关性。

MRI可以发现受伤开始后的典型表现，但许多情况下不能在紧急状态下进行MRI检查。MRI检查病变体积常比CT更大。此外，MRI检查需要1 h左右，患者可能需要镇静以减少运动伪影。较长的扫描时间、对颅骨骨折和SAH的低敏感性是其不足。但对轻度头外伤，假阴性脑CT扫描可能对挫伤、弥漫性轴索损伤、早期脑水肿不灵敏，对后颅凹图像分辨差[12]。在脑内小异常和小挫伤及小病灶的外伤性轴索损伤检出方面，MRI优于CT扫描。在CT不能显示异常时，MRI提供了巨大的洞察细微结构异常的能力。研究报道，轻度头外伤患者头CT扫描正常者中27%在受伤后(12±39)d的头MRI成像异常，约15%可在1 a检测出缺陷。

由于MRI越来越广泛的使用，在评价轻度头外伤患者中具有重要的作用。弥散张力成像对白质损伤较常规MRI和CT更加灵敏。MRI由于其高费用在轻度头外伤患者中并非都适用。应用临床表现作为轻度头外伤患者颅脑损伤的预测因素已经得到许多研究的证实[1，4]。本研究有两点是有意义的：患者的特征和损伤机制的危险因素可预示颅脑病理性损伤。

60岁以上头外伤、凝血疾病、神经手术或癫痫史、药物或酒精依赖是众所周知的轻度头外伤后脑CT扫描颅脑损伤的危险因素[1]。然而，本研究显示其重要性并不明显。B组较高比例患者有意识丧失、初始低GCS评分、较长的症状时间，这些是有重要意义的危险因素。 因此，认真观察这些因素十分重要。

头外伤患者到达医院时，医生常过多关注的是受伤机制。本研究结果亦显示，这一信息在预示轻度头外伤后CT阴性表现患者颅脑损伤方面是重要的，如从高处跌落致伤、站立跌倒、行人与车辆相撞，而不是简单交通追尾事故，在B组患者中更加多见。就受伤种类而言，B组较高比例患者为线性颅骨骨折，而不是头皮撕裂伤或磨损等体外损伤。提示这些损伤可能因对头部施加更直接打击，导致颅脑的病理性变化，虽这些患者可能在初步的CT扫描中呈阴性。

B组中多发伤较简单伤比例高。另外，B组中症状持续长时间(>2周)较A组中多些。因此，建议临床医生警惕症状超过2周和多发伤病例。根据研究结果，即使是CT结果阴性，亦应对伴这些危险因素的轻度脑外伤患者进行MRI检查。

本研究显示，少数(10%)轻度头外伤患者虽头CT扫描阴性，而头MRI检查有异常的颅脑损伤表现，特别是多发伤和症状持续时间>2周、低GCS评分者。因此，临床医生应更加关注这类患者，果断进行MRI检查，仔细观察颞叶、基底节区、额极、大脑镰，以免漏诊。

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(收稿2017-03-10)

责任编辑：夏保军

ThevalueofbrainSWIonpatientswithmildbraininjurywithnopositiveCT

LiuJinling

DepartmentofImaging，theSecondPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473012，China

ObjectiveTo observe the value of brain SWI on patients with mild brain injury with no positive CT．MethodsFrom January 2010 to December 2013，180 cases of mild brain injury in patients with brain CT and brain SWI data were analyzed．The presence or absence of abnormal brain MRI showing no positive CT performance of patients were divided into two groups and the image data were evaluated．ResultsEighteen patients (10.0%) with mild brain injury without positive CT showed craniocerebral injury，the most common symptoms were headache (51.7%)．MRI showed craniocerebral injury：temporal pole (n=8)，frontal pole (n=5)，brain sickle (n=2)，basal ganglia (n=1)，cerebellum (n=1) and lateral fissure (n=1)．Craniocerebral injury was more common in patients with loss of consciousness，symptom time>2 weeks or linear skull fracture (P=0.000 13)．ConclusionThis study shows that a small number of patients with mild brain injury without mild CT may have brain injury．These results suggest that even patients with mild brain injury without CT scan are required to undergo further examination，including MRI scans．

Mild brain injury；CT；SWI

R651.1+5

A

1673-5110(2017)19-0094-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.025

刘金岭(1983-)，男，本科，主治医师。研究方向：颅脑外伤、中枢神经系统肿瘤影像学。Email：46583667@qq.com