经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的疗效观察

段国庆

河南大学淮河医院神经外科，河南 开封 475000

经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的疗效观察

段国庆

河南大学淮河医院神经外科，河南 开封 475000

目的探讨经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果。方法选取河南大学淮河医院2013-11—2016-03收治的79例基底节区脑出血患者，随机分为对照组39例，观察组40例，对照组经颞叶皮层入路实施手术治疗，观察组予以经外侧裂入路显微手术治疗，观察比较2组血肿清除情况、并发症发生率及日常生活活动能力评分。结果术后24 h观察组血肿清除率>90%为34例(85.00%)，高于对照组的20例(51.28%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为5.00%(2/40)，低于对照组的23.08%(9/39)，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后观察组日常生活活动能力评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血，可有效改善患者临床症状，促进预后，提高血肿清除率及日常生活活动能力。

经外侧裂入路；显微手术；基底节区脑出血

高血压脑出血为临床常见高血压严重并发症之一，具有发病率高、起病急、病情重、致残致死率高等特点，多发于小脑、脑干、大脑基底节等部位，其中以基底节部位最为常见，约占高血压脑出血的60%[1-2]。基底节区脑出血极易引发轻偏瘫、痫性发作等症状，严重者甚至出现意识模糊、昏迷等症状，危及患者生命安全[3]。手术为目前临床治疗基底节区脑出血首选方案，可有效清除血肿，改善患者临床症状，但传统开颅手术对患者造成创伤大，易损伤患者脑组织，不利于预后。本研究观察经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果，现分析如下。

1 资料和方法

1．1一般资料选取河南大学淮河医院2013-11—2016-03收治的79例基底节区脑出血患者，随机分为2组。对照组39例，男20例，女19例；年龄40～70(50.18±8.62)岁；发病至手术时间1～7(3.88±2.52)h；体质量48～80(58.87±6.71)kg。观察组40例，男22例，女18例；年龄41～71(51.22±8.58)岁；发病至手术时间2～7(4.94±2.05)h；体质量47～79(59.91±6.67)kg。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入及排除标准(1)纳入标准：均经脑CT确诊为自发性脑出血；脑出血部位均为基底节区；血肿量均为40～70 mL；知晓本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：外伤导致脑出血；存在血管畸形、动脉瘤；双侧瞳孔出现放大；出现脑疝；存在凝血功能障碍。

1．3方法观察组行经外侧裂入路显微手术，行静脉复合麻醉，气管插管，取仰卧位，头偏健侧，患侧在上，于额颞部以翼点为中心行弧形切口，常规开颅，骨窗大小4 cm×5 cm，咬除蝶骨嵴，骨窗下缘至中颅底部，对硬脑膜实施放射状剪开，若患者颅内压较高则实施血肿穿刺，将部分血肿抽吸出，颅内压降低后，将硬膜敞开，于显微镜下(6～8倍物镜)以尖刀片挑开近额叶侧外侧裂顶部蛛网膜，将基底池打开，放出脑脊液，降低颅内压，以窄脑压板将外侧裂缓缓牵开，以棉片或明胶海绵保护大脑中动脉及侧裂区引流静脉，外侧裂牵拉时若遇静脉损伤出血，则以明胶海绵压迫止血(切忌盲目电凝止血)，暴露岛叶表面2～3个大脑中动脉分支，于无血管区(避开中动脉分支)将岛叶切开0.5～0.8 cm至血肿腔。于显微镜下将血肿逐步吸除，可见断裂或破裂的豆纹动脉，双极电凝止血(小功率)，以明胶海绵对血肿腔少量渗血进行压迫止血，对深部散在或与血肿壁粘连较紧的小血块不必勉强吸除，避免损伤丘脑或引发正常脑组织出血。清除血肿后以生理盐水灌注血肿腔内，确认无活动性出血且引流液颜色清亮后，将1根12～14号脑室外引流管置于腔内，术毕以人工脑膜补片修补缝合硬脑膜。对照组实施经颞叶皮层入路手术：行全麻，取仰卧位，于颞部行20 cm左右切口，显露颅骨部位，以铣刀铣下骨瓣组织，显露硬脑膜组织，放射状切开硬脑膜组织，充分显露脑皮层，以脑穿针定位血肿，根据穿刺点及穿刺方向于显微镜指引下切开脑皮层，采用脑压板将脑皮质切开，到达血肿腔，以吸引器吸除血肿，以双极弱电流电凝止血活动性出血，清除血肿后，腔内覆盖止血纱布，常规放置引流。术后均给予维持水电解质平衡、抗感染等治疗。

1．4观察指标(1)术后24 h行CT扫描，比较2组血肿清除情况。(2)对比2组术后颅内感染、颅内出血、肺部感染及消化道出血等并发症发生情况。(3)采用Barthel指数评估2组治疗前后日常生活活动能力，总分100分，得分越高，日常生活活动能力越好[4]。

2 结果

2．1 2组血肿清除情况比较术后24 h观察组>90%血肿清除率为85.00%，高于对照组的51.28%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后血肿清除情况比较 [n(%)]

2．2 2组并发症发生情况比较观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的23.08%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 [n(%)]

注：与对照组比较，χ2=5.384，△P<0.05

2．3 2组Barthel指数评分比较术前观察组、对照组Barthel指数评分(42.42±3.05 vs 84.71±9.23)对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后(41.52±3.21 vs 59.33±6.12)比较，观察组日常生活活动能力评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

基底节区脑出血血肿可直接损害内囊上、下行纤维及神经核团，且随着血肿不断增大，其造成的巨大占位压迫邻近组织，导致局部组织变性坏死，升高颅内压，进而诱发脑疝，导致患者昏迷；同时其可导致脑底小动脉病理性改变，降低患者血管壁强度，造成局限性扩张，进而诱发微小动脉瘤；此外，血液中的血红蛋白、凝血酶及血小板等分解物可促使血肿邻近脑组织发生水肿，进一步升高颅内压，加重脑出血，形成恶性循环，提高病死率，相关数据显示，其病死率高达40%～70%[5-6]。故选取一种科学、有效的手术术式，缓解其占位效应，降低颅内压，清除血肿，减少或避免毒性物质对周围正常脑组织造成的损害，提高患者日常生活能力，促进预后，为临床治疗治疗基底节区脑出血之关键。

既往临床多采用经颞叶皮层入路手术治疗，取得一定效果，但其易损伤患者额颞皮层，且不易处理责任血管，不利于患者预后。沈春升等[7]采用经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血，取得显著效果，术后6个月随访，存活率高达96.15%，且患者日常生活能力显著改善。经外侧裂入路显微手术应用于基底节区脑出血具有以下优势：(1)血肿与侧裂之间仅存在一层被血肿推开的岛叶，无需过多牵拉或切开脑皮质，血肿即可充分显露，且侧裂底部为血肿前后径中心区域，便于清除血肿；(2)蛛网膜自然间隙即为侧裂，手术路径较短，暴露充分，避免对患者脑组织造成不必要损伤，通过对侧裂进行解剖，释放大量脑脊液，进而降低颅内压，从而缓解患者临床症状；(3)经侧裂入路仅损伤少部分基底节区结构及部分岛叶组织，基本不会对患者额颞叶功能区皮质造成损害，对患者神经功能影响小，且该入路手术骨窗小，术后患者几乎不用修补颅骨，可有效减轻对患者机体造成的疼痛，促进良好预后，此外若患者术中因动脉瘤导致出血，可充分显露载瘤血管，为动脉瘤的处理提供方便；(4)经外侧裂入路于患者大脑中动脉分叉处岛叶切开后即可进入血肿腔，对血管几乎不会造成损伤；(5)经外侧裂入路，暴露优良，可准确观察患者血管断端，利于止血，且于显微镜下实施手术操作，利于彻底清除血肿，止血更彻底，可有效避免残留血肿对患者神经血管造成的损伤，促进良好预后。此外手术过程中应注意以下几点：(1)侧裂分离时应避免损伤患者大脑中动脉及侧裂静脉等，避免术后供血区出现脑梗死；(2)应以低吸引力由浅入深吸除血凝块，避免脑组织塌陷及表面血管断裂发生；(3)对前后径较大，形态不规则血肿，应适当调整显微镜角度，进而彻底清除血肿；(4)实施深部操作时应尽可能少用电凝，避免对患者正常脑组织造成不必要损伤，且尽可能于血肿腔内放置引流管，便于观察引流液颜色及引流量等，患者若无再出血，则应于48 h内将引流管拔出，避免或减少逆行性感染发生；此外，应合理使用抗生素，患者病情稳定后及早实施康复训练，促进预后[8]。

经外侧裂入路显微手术应用于基底节区脑出血患者，效果较佳，血肿清除率高，预后良好，可有效改善患者日常生活活动能力，具有较高临床推广应用价值。

[1] 冯家丰，杨成，崔伟，等．外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比[J]．中国老年学杂志，2015，35(7)：1 745-1 747．

[2] 许金仙，廖佳奇．高压氧联合三级康复训练对老年高血压基底节区脑出血预后、生存质量及心理的影响[J]．中国老年学杂志，2016，36(12)：2 919-2 921．

[3] Hai J，Zhang L，Wang F，et al．Quality of life with special respect to depression after surgical treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage[J]．Neurol India，2010，58(1)：74-77．

[4] 翟安林，袁淼，苟志勇，等．经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血后TNF-α的表达研究[J]．四川医学，2014，35(3)：307-309．

[5] 陈晨，苗发安，梅鹏金，等．经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床研究[J]．徐州医学院学报，2013，33(12)：815-817．

[6] 何承彪，马建荣，黄军，等．经外侧裂-岛叶路径显微手术治疗基底节区脑出血[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2015，42(3)：211-215．

[7] 沈春升，许文辉，蒋建刚，等．超早期经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效[J]．江苏医药，2013， 39(23)：2 854-2 855．

[8] Yan YF，Ru DW，Du JR，et al．The clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation on hypertensive basal ganglia hemorrhage[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19(14)：2 614-2 620．

(收稿20167-01-12)

责任编辑：张喜民

Clinicalobservationofmicrosurgicaltreatmentofbasalgangliacerebralhemorrhagebylateralfissureapproach

DuanGuoqing

DepartmentofNeurosurgery，HuaiheHospitalofHenanUniversity，Kaifeng475000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of microsurgical treatment of basal ganglia cerebral hemorrhage by lateral fissure approach．Methods79 cases of cerebral hemorrhage of basal ganglia in Huaihe Hospital of Henan University from November 2013 to March 2016 were randomly divided into groups，39 cases in the control group and 40 cases in the observation group．The control group was treated by the temporal lobe cortex approach．The observation group was treated by microfracticular surgery．The situation of hematoma clearance，complication rate and activity of daily living between the two groups were observed and compared．ResultsThe postoperative 24h observation group>90%，the hematoma clearance rate was 85% (34/40)，higher than that in the control group 51.28% (20/39)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The complication rate of the observation group was 5% (2/40)，which was lower than that of the control group 23.08% (9/39)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The scores of activities of daily living in the observation group were higher than those in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionMicrosurgical treatment of basal ganglia cerebral hemorrhage with lateral fissure approach can effectively improve the clinical symptoms，promote the prognosis and improve the hematoma clearance rate and activities of daily living．

Lateral fissure approach；Microsurgery；Basal ganglia cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)19-0084-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.022

段国庆(1970-)，男，本科，副主任医师。研究方向：脑肿瘤、脑血管病。Email：shiyi89237@126.com