显微手术治疗第四脑室肿瘤17例临床体会

杨 建

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

显微手术治疗第四脑室肿瘤17例临床体会

杨 建

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

目的分析显微手术治疗第四脑室肿瘤的临床方法与效果。方法将2010-07-2015-07河南中医药大学第一附属医院确诊的第四脑室肿瘤患者，均择期行显微手术治疗，对效果、术后并发症进行观察对比。结果本组14例患者行肿瘤全切术，3例患者行次全切术。术后出现并发症2例11.7%。其中幕上远隔硬膜外血肿1例，皮下积液1例。对症处理后均短期内转归，未对患者预后治疗产生不良影响。结论显微手术治疗第四脑室肿瘤的临床效果确切，术者需了解第四脑室及脑干的重要神经结构，注重对脑干功能的保护，脑水肿患者预先行侧脑室外引流，以巩固显微术下肿瘤病灶的切除效果。

第四脑室肿瘤；显微手术

第四脑室肿瘤为第四脑室原发性或由邻近组织病变后侵入第四脑室，导致第四脑室受损的疾病[1]。由于第四脑室位置处于深部，脑室周围血管神经结构分布比较复杂，治疗难度较大。对本病患者行手术治疗时易造成呼吸循环中枢及脑干组织受损。如何在保障疗效的前提下，提高手术治疗的安全性是临床医生必须重视的课题[2-3]。为分析总结显微手术治疗第四脑室肿瘤的临床方法与效果，本研究中将河南中医药大学第一附属医院自2010-07-2015-07确诊并经显微手术治疗的17例患者纳入临床研究，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料将河南中医药大学第一附属医院2010-07-2015-07确诊并经显微手术治疗的17例患者纳入临床研究，对其临床资料进行回顾式分析。本组男10例，女7例；年龄5～70(32.5±1.9)岁；病程1个月～2 a(4.8±0.6)个月；临床表现为头痛7例，行走不稳5例，呕吐2例，吞咽困难5例；临床体征表现为小脑共济失调11例，视乳头水肿6例，咽反射减弱4例。本组17例患者接受显微手术前均行核磁共振检查，明确第四脑室肿瘤(图1A、B)。影像检查显示患者肿瘤直径为1.5～4.9(3.0±0.2)cm。其中合并脑积水9例，脑干受压8例。

1．2方法本组患者经确诊为第四脑室肿瘤后均择期行显微手术治疗。具体方法为：全身麻醉后俯卧位手术，头架固定，合并脑积水的9例患者先行右枕角穿刺脑室外引流后开颅，其余患者经枕下后正中入路开颅，对枕大孔进行开放处理，形成长为4.0～5.0 cm，宽为3.0～4.0 cm骨窗。合并脑干受压8例患者经咬开环椎显露后进行减压处理。后在显微镜下呈“Y”字型剪开硬脑膜，开放小脑延髓池，缓慢减压后小脑下吲部入路，沿定位肿瘤组织边缘将其与第四脑室侧壁分界进行分离，探查小脑后下方动脉分支中的肿瘤供血动脉，在电凝条件下进行切断处理，根据肿瘤大小，分块或一次性完成对肿瘤组织的切除。本组患者均在显微镜下打通中脑导水管出口，术中严密止血，用止血纱布进行覆盖。合并脑积水患者，手术结束前需注意用生理盐水冲洗、灌注，并尽早用棉片填塞遮盖导水管口，以免丢失过多脑积液或因血液倒流而诱发幕上脑室积血问题。

1．3观察指标对比患者行显微手术治疗的效果以及术后并发症发生情况。

图1 A、B：术前MR片；C、D：术后MR片

2 结果

本组行肿瘤全切除术14例，其中包括髓母细胞瘤8例，星形细胞瘤1例，血管网织细胞瘤2例，室管膜瘤2例，脑膜瘤1例；行次全切除术3例，其中髓母细胞瘤2例，室管膜瘤1例。所有患者经显微手术治疗后均取得满意效果。

本组出现并发症2例11.7%，其中幕上远隔部位硬膜外血肿1例，皮下积液1例。以上并发症经对症处理后均短期内转归，未对患者预后治疗产生不良影响。

3 讨论

有临床报道中显示：用显微手术方式对第四脑室肿瘤进行治疗的基本目的为两点：(1)以保存患者脑干基本功能为前提，对肿瘤病灶进行最大限度的切除；(2)在切除肿瘤病灶的同时，将中脑导水管开口充分显露并开放，使患者脑脊液循环通路恢复畅通，以起到促进患者术后症状改善的目的[4-6]。本文资料显示：行肿瘤全切除术14例(图1C、D)，行次全切除术3例，所有患者经显微手术治疗后均取得满意效果。证实了显微手术术式在第四脑室肿瘤病例临床治疗中的确切优势。

本研究对17例第四脑室肿瘤患者显微手术治疗情况进行回顾分析体会：(1)术中镜下切开枕大池与小脑延髓裂周围的蛛网膜，分离双侧的蚓垂扁桃体间隙和扁桃体延髓间隙，使双侧小脑扁桃体分开以增加其活动幅度[7-8]，暴漏侧孔和正中孔，将小脑、蚓垂牵向侧方以较好的暴漏闩部、下髓帆、脉络丛、上髓帆下部和四脑室顶，将小脑延髓裂充分暴漏；(2)若显微手术期间可见患者第四脑室底部渗血，则需立即用明胶海绵结合脑棉轻轻按压，严禁直接使用双极电凝止血，以免对患者脑干组织造成热损伤，降低患者术后继发脑功能障碍的可能性；(3)针对术前病情进展速度快且合并脑积水的患者，需在显微手术治疗前采取侧脑室外引流，以快速降低颅内压力，为后期肿瘤组织在操作视野下的充分显露及肿瘤组织切除提供支持。在侧脑室外引流期间应注重对脑脊液释放速度以及释放量严格控制，以免过度引流而导致患者出现硬膜外血肿等并发症。若患者术后出现病情异常变化，则需及时行头颅CT复查，效果欠佳的患者需择期行二次开颅手术进行治疗[9-10]；(4)若患者第四脑室肿瘤基底部与脑干粘连紧密且分界不清，尤其与闩部粘连紧密的情况，若勉强进行肿瘤病灶切除，则非常容易导致脑干神经核团受损，致使患者继发不可逆的脑神经功能障碍。Jiang等[11]认为闩部周围的网状结构中含有与吸气有关的神经元，若手术伤及闩部上下2 mm处即可呼吸运动丧失。本组中1例患者突入颈椎椎管的室管膜瘤与四脑室底关系密切，最后勉强全切除，患者术后出现吞咽困难症状，回顾分析考虑与此因素相关，需引起临床重视。

显微手术治疗第四脑室肿瘤的临床效果确切。术者需了解第四脑室及其邻近脑干的重要神经结构，注重对脑干功能的保护，并针对有脑水肿症状患者预先行侧脑室外引流处理，以巩固显微镜下肿瘤病灶的切除效果。

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(收稿2016-10-12)

责任编辑：关慧

Clinicalexperienceofmicrosurgeryfor17casesoffourthventricletumor

YangJian

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China

ObjectiveTo analyze the clinical methods and effects of microsurgery for fourth ventricle tumor．MethodsFourth patients with 2010 ventricle tumor 07-2015 patients in our hospital，were undergoing microsurgery treatment，the effect of postoperative complications were observed．ResultsAll the 14 patients underwent total resection of tumor，and 3 patients underwent subtotal resection．Postoperative complications occurred in 2 cases，11.7%．Of these，one was supratentorial epidural hematomas，and one was subcutaneous hydrops．The prognosis was short term after symptomatic treatment and had no adverse effects on the prognosis of the patients．Conclusionmicrosurgery is effective in the treatment of fourth ventricle tumor．The operator needs to understand the important nerve structure of the fourth ventricle and brain stem，pay attention to the protection of brain stem function，the patients with cerebral edema should be treated with lateral ventricle drainage to consolidate the resection effect of the tumor．

Fourth ventricle tumor；Microsurgery

R651.1+1

A

1673-5110(2017)19-0061-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.015

杨建(1973-)，男，本科，副主任医师。研究方向：脑出血、脑肿瘤。Email：13608672092@126.com