早期强化降压对高血压脑出血患者颅内血肿及周围水肿的影响

黄 明

成都航天医院神经外科，四川 成都 610100

早期强化降压对高血压脑出血患者颅内血肿及周围水肿的影响

黄 明

成都航天医院神经外科，四川 成都 610100

目的探讨高血压脑出血患者采用早期强化降压治疗的效果，并观察其颅内血肿、周围血肿变化情况。方法纳入成都航天医院收治的高血压脑出血患者113例，按照治疗方式不同分为常规组(55例)、治疗组(58例)。2组均给予常规治疗，治疗组在此基础上实施早期强化降压治疗，比较2组治疗效果、颅内血肿/水肿扩大率以及生活质量评分。结果治疗组有效率为94.83%，高于常规组的76.36%，2组对比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组血肿/水肿扩大率5.17%，较常规组的18.18%更低，且生活质量评分高于常规组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床对高血压脑出血患者进行早期强化降压治疗，能降低血肿/水肿扩大风险，间接提高生活质量，值得临床推广。

高血压脑出血；颅内血肿；强化降压

高血压脑出血(HICH)在中老年人群中患病率高，且具有较高的致残率、病死率。研究表明，在HICH病患中，30 d内病死率约30%，即便存活也伴有神经功能缺损，无法实现生活自理[1]。脑出血可导致脑组织受损，甚至累及周围组织，引发水肿，使HICH占位效应加重，对患者生活质量影响较大[2]。我科尝试对HICH患者给予早期强化降压治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料纳入成都航天医院2012-05—2016-05收治的113例HICH患者。纳入标准：符合《中国急诊高血压诊疗专家共识》[3]中的诊断标准，结合头颅CT、临床表现证实；发病后6 h内入院；临床资料齐全；有家属陪护，并签署知情同意书。排除标准：合并瓣膜性心脏病、动脉狭窄等；因血管瘤、外伤、血液病等所致脑出血；伴脑疝、重度昏迷表现；肝、心、肾等重要脏器损害；颅内血肿>30 mL，需给予手术治疗；不愿纳入研究。按照治疗方式分成治疗组与常规组。常规组55例，女26例，男29例，年龄45～76(54.24±7.51)岁，发病时间(3.17±1.52)h；出血部位：脑叶8例，小脑15例，丘脑29例，其他3例。治疗组58例，女25例，男33例，年龄43～78(53.68±6.49)岁，发病时间(3.54±1.38)h：出血部位：脑叶9例，小脑14例，丘脑33例，其他2例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法常规组给予基本稳定血压、营养神经、纠正水电解质平衡、吸氧、脱水等治疗。治疗组除常规治疗外，加用早期强化降压干预，将烦躁、尿潴留等影响血压波动因素排除后，取20～40 mg呋塞米静注，观察血压变化情况。如血压>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，需即刻以硝普钠50 mg+0.9%氯化钠溶液500 mL静滴，收缩压(SBP)控制在120～140 mmHg。2组治疗期间保持良好生活与饮食习惯，用药2周后观察疗效。

1．3观察指标

1．3．1 治疗效果：参照《神经外科诊疗基础与进展》[4]，显效：SBP控制在目标范围内，经影像学检查提示颅内血肿、周围水肿无增加；有效：SBP接近目标范围，组织血肿、水肿无增加；无效：治疗前后SBP、症状均无变化，甚至有加重趋势。

1．3．2 颅内血肿/水肿扩大率：经PACS 3.0影像系统(V3.0型，杭州星月巨能软件有限公司)对血肿、出血侧/非出血侧半球体积进行测量，计算周围水肿、颅内血肿体积，并记录24 h内颅内血肿、周围血肿扩大情况。

1．3．3 生活质量评分：运用生活质量综合量表(GQOLI-74)，包括4个维度，分别为物质生活、社交功能、心理功能、肢体功能，分值越高，生活质量越好。

2 结果

2．1 2组疗效对比表1示，经4周治疗后，治疗组有效率高于常规组，差异有统计学意义(χ2=7.918，P<0.05)。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

2．2 2组颅内血肿、周围水肿体积扩大情况对比治疗组血肿/水肿扩大发生率低于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.693，P<0.05)。见表2。

表2 2组颅内血肿、周围水肿体积扩大率比较 [n(%)]

2．3 2组生活质量评分对比2组治疗前物质生活、社交功能、心理功能以及肢体功能评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组各评分均高于治疗前(P<0.05)，其中治疗组生活质量评分高于同时段常规组，2组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组生活质量评分比较分)

3 讨论

高血压脑出血(HICH)是高血压的一种严重并发症，且有年轻化趋势。一般出血前无明显征兆，发病突然，部分患者伴血压增高、呕吐、头痛等表现。研究表明，HICH患者症状可在短时间内达高峰，出血量、出血部位不同，其症状表现也有差异[5]。丘脑、基底节出血早期表现为轻度偏瘫，其中伴癫痫发作约占10%，大多属于局灶性，症状严重者可导致意识模糊，甚至昏迷[6-7]。HICH发病与动脉硬化、高血压密切相关，当血压急剧增高后，血管壁薄弱部位会出现新的出血或破裂口再次出血，血肿增加的占位效应会使颅内压升高和血肿周围脑组织受压，从而导致水肿加重，使脑疝发生率大大增加，最终导致病人预后更差和病死率升高。

HICH血肿会导致对侧瞳孔变化，早期主要表现为瞳孔缩小，一旦血肿体积增加，其占位效应更加明显，同时加重脑水肿，引起颅内压上升，增加脑疝风险。患者伴血压增高、呼吸障碍等表现，若治疗不及时，可进展为中枢性衰竭[8-9]。以往临床采用常规止血、吸氧、脱水等对症治疗，效果欠佳，部分患者病情仍无改善。在HICH治疗方面，传统观点认为，血压上升属于机体的一种保护机制，如果早期给予降压治疗会降低脑灌注压，致周围组织缺血状态更严重，为细胞毒性物质生成提供了有利条件，促使颅内压上升，难以改善预后[10]。随着医学界对HICH研究越来越深入，有学者提出，血压上升可能出现失控现象，且血压增高易受尿潴留、应激反应等多种因素影响，单纯通过灌注压降低尚不能证实为脑组织缺血，缺血状态需通过代谢需求、血流量进行综合评估[11]。宋维根等[12]认为，采取降压措施后，血肿周围灌注压也会相应下降，脑血流量无明显变化。因此，于早期给予降压治疗有较高安全性。现阶段，临床关于早期强化降压最佳时机仍未明确，大多主张应用逐步控制降压方案，防止肾、脑等重要器官出现供血不足，使靶器官损害更严重[13]。

本研究显示，治疗组采用早期强化降压干预后，有效率较常规组明显增高，且周围水肿、颅内血肿扩大率低于常规组。研究证实，早期强化降压并未降低血肿周围脑血流量，并能防止血肿进一步增大，且一定程度上缩小血肿体积。另外，治疗组治疗后生活质量各项评分显著高于常规组，表明早期降压治疗能提高患者生活质量。本研究也存在局限性，如样本选取量较小、患者血肿体积小，日后还将扩大样本量进行进一步研究。

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(收稿 2017-06-16)

责任编辑：夏保军

Influenceofintensivebloodloweringtherapyonintracranialhematomaandperipheraledemaofpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage

HuangMing

DepartmentofNeurosurgery，ChengduAerospaceHospital，Chengdu610100，China

ObjectiveTo investigate the effect of intensive blood lowering therapy on intracranial hematoma and peripheral edema of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．MethodsA total of 113 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage in Chengdu Aerospace Hospital were selected and divided into common group (55 cases) and treatment group (58 cases)．They were all given common treatment．Treatment group was given blood pressure lowering therapy based on control group．The treatment effect，intracranial hematoma/edema expansion rate and life quality score were compared．ResultsThe effective rate of treatment group (94.83%) was higher than that of common group (76.36%)，the difference was significant (P<0.05)；the hematoma/edema expansion rate of treatment group (5.17%) was lower than that of control group (18.18%)，the life quality score was higher than common group，the difference between the two groups was significant (P<0.05)．ConclusionThe application of intensive blood lowering therapy for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage can lower the risk of hematoma/edema expansion，hematoma/edema expansion life quality and is worthy of clinical application．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Intensive blood lowering therapy

R743.34

A

1673-5110(2017)19-0055-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.013

黄明(1966—)，男，本科，副主任医师。研究方向：脑血管病。Email：h2015415@163.com