重复经颅磁刺激联合认知训练治疗血管性认知障碍临床研究

张清华 徐菁菁 曹忠耀

芜湖市第五人民医院康复医学科，安徽 芜湖 241000

重复经颅磁刺激联合认知训练治疗血管性认知障碍临床研究

张清华 徐菁菁 曹忠耀

芜湖市第五人民医院康复医学科，安徽 芜湖 241000

目的观察重复经颅磁刺激(rTMS)联合认知功能训练治疗血管性认知障碍(VCI)的临床疗效。方法选择65例VCI患者，分为对照组33例和治疗组32例，对照组采用认知功能训练，治疗组采用rTMS联合认知训练。于治疗前、第1疗程后及第2疗程后，采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及洛文斯顿认知评价箱(LOTCA)评估，进行对比统计分析。结果第1疗程及第2疗程结束后，2组LOTCA及MoCA评分均有提高(P<0.05)；治疗组LOTCA及MoCA评分均高于对照组(P<0.05)。结论rTMS联合认知训练能改善VCI患者的认知功能，具有良好的临床效果。

重复经颅磁刺激(rTMS)；认知训练；血管性认知障碍(VCI)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是由脑血管疾病引起的一组从轻度认知障碍到痴呆的综合征[1]，以知觉、注意力、记忆力、言语、思维或执行功能的一种或多种功能缺损为主要表现[2]，严重影响患者的生活质量及整体的康复进度[3]，早期的防治具有重要意义。临床除药物治疗外，认知训练及重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)也是治疗VCI患者的主要方法。本研究采用rTMS联合认知训练治疗VCI患者疗效明确，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选择芜湖市第五人民医院2015-06—2016-06收治确诊的65例VCI患者，随机分为治疗组及对照组。2组一般资料及治疗前相关量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1．2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[4]；(2)Glassgo昏迷量表>3分，可完成洛文斯顿及蒙特利尔认知量表检查；(3)病情稳定，可接受治疗者。排除标准：(1)存在颅骨缺损或体内安装有心脏起搏器等金属异物者(2)因其他疾病导致的认知障碍，如阿尔茨海默等；(3)情绪或精神异常者。

1．3治疗方法2组患者均给予常规药物及康复治疗。对照组采用单纯认知训练法，主要包括：(1)通过舒尔特方格、图片找不同等训练患者注意力；(2)利用实物与图片匹配，或相似物体图片匹配等训练患者知觉障碍；(3)利用图片、段落回忆及扑克游戏等，提高患者短时记忆或延迟回忆；(4)利用数积木提高患者的数字理解，利用虚拟买卖游戏改善患者的数学实际应用能力；(5)通过指导患者完成某种新任务，提高患者执行力。认知训练为30 min/次，1次/d，15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

治疗组在对照组基础上加用rTMS，患者取坐位或半卧位，刺激点置于患者额叶及双侧颞及枕叶对应的头皮投射位置。刺激强度3 mT，刺激频率2 Hz，在安静状态下进行，刺激量为600 pulses/d，1次/d，15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

表1 2组一般资料比较

1．3观察指标及评价方法认知障碍的评定与疗效评估采用洛文斯顿认知评价箱(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)及蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，于治疗前、第1疗程、第2疗程结束后分别评估，共3次。分数越高，提示患者认知功能越好。

2 结果

2．1 2组治疗前后LOTCA评价对比第1疗程及第2疗程后，组内比较显示2组LOTCA得分均有提高(P<0.05)；组间比较提示治疗组分值的提高幅度大于对照组(P<0.05，表2)。

表2 2组治疗后前后LOTCA评价对比分)

2．2 2组治疗前后MoCA评价对比第1疗程及第2疗程结束后，2组MoCA得分均有提高(P<0.05)；治疗组提高幅度大于对照组(P<0.05，表3)。

表3 2组治疗后前后 MoCA评价对比分)

3 讨论

VCI是脑卒中后较为常见的并发症之一。早期如未接受认知功能的相关康复，则进展为血管性痴呆(vascular dementia，VaD)的较高风险，对患者的整体康复及进度都会产生严重的不良影响，因此，对VCI的康复研究极为重要。

研究[5]显示，VCI患者的临床症状以注意力障碍、记忆障碍、失认失用、视空间障碍、计算障碍等认知功能障碍为主要表现，具体的功能障碍与患者脑损伤的位置关系密切，主要集中在双侧前额叶、前额叶外侧及双侧颞叶等。本研究中经颅磁刺激仪的治疗体的放置于患者额叶及双侧颞及枕叶对应的头皮投射位置，属于认知功能障碍的有效刺激部位，提示rTMS联合认知训练能的疗效明显优于单纯的认知训练，其可能机制：(1)改善脑供血。研究表明，卒中后病灶区域及周围存在“缺血半暗带”，该区域的低灌注和低代谢是导致认知功能下降的重要原因[6]。而rTMS可影响脑血流速度及脑血管反应性[7]，改善脑血流量，在半暗带时间窗内及时干预，可促进局部脑血流得到恢复，挽救濒死脑细胞，改善神经功能[8]。(2)改善脑代谢。卒中后的缺血性改变继而造成脑细胞代谢障碍，腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine-triphosphate，ATP)合成受阻，引起细胞膜离子泵受损，细胞内外离子平衡破坏，细胞水肿等一系列病理反应，导致继发性脑缺血损害。此外，rTMS可通过提高抑制性氨基酸水平，降低兴奋性氨基酸水平，针对脑卒中后的离子失衡进行干预，减轻继发性脑损害[9]。Siebner等[9]发现，高频rTMS(2 Hz)可升高刺激区皮质的脑葡萄糖代谢率，有助于认知功能的恢复。(3)促进新的突触联系形成。脑卒中后神经结构受损，使信息传递所需的相关神经递质，如多巴胺、胆碱等的传导受阻，导致认知障碍[10]。rTMS可降低突触传导阈值，使突触变得相对活跃，进而建立新的传导通路，提高脑神经功能联系；并通过不断变化的强磁场，具有直接或跨突触调节神经环路的能力，以此提高认知功能[11]。(4)调节神经因子表达。脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)，能促进神经细胞生长、分化，维持其存活，且对受损神经细胞具有保护作用[12]。此外，N-甲基-D-天冬氨酸受体1(N-methyl-D-aspartate receptor l，NMDARl)是N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)功能亚单位，与学习记忆关系密切，rTMS可能通过促进BDNF等神经营养因子及其相关基因c-fos等的表达，增加NMDAR通道的开放频率，进而促使学习记忆功能的增强[13]。本研究中认知训练能改善VCI患者的认知功能，其可能机制：(1)提高脑神经的可塑性，促进闲置神经网络发生与新的有效神经通路形成；(2)刺激乙酰胆碱等学习记忆相关物质的合成和释放；(3)神经前体细胞增殖，进而形成新的神经元等[14]。

MoCA量表及LOTCA量表均为目前公认的信用度较好的认知评价量表，两种量表各有侧重点。本研究采用以上两种量表进行评估分析，可较为全面地评估患者的认知水平，并可明确治疗方案的具体疗效。

[1] Gorelick PB，Scuteri A，Black SE，et al．Vascular contributions to cognitive impairment and dementia：a statement for healthcare professionals from the Ameri-can Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2011，42(9)：2 672-2 713．

[2] Farooq MU，Gorelick PB．Vascular cognitive impairment[J]．Curr Atheroscler Rep，2013，15(6)：330．

[3] Iadecola C．The pathobiology of vascular dementia[J]．Neuron，2013，80(4)：844-866．

[4] 第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-383．

[5] 吴钢．重复经颅磁刺激治疗血管性认知功能障碍的现代研究进展[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(9)：139-141．

[6] Banzo I，Quirce R，MartInez-Rodrfguez I，et al．Molecular neumimaging in the study of cognitive impairment：contribution of the cerebral blood now SPECT with 99mTc．HMPA0 and 18F-FDG PET/CT scan[J]．Rev Esp Med Nucl，201l，30(5)：301-306．

[7] Sallustio F，Di Legge S，Rizzatoo B，et al．Changes in cerebrovascular reactivity following low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[J]．J Neurol Sci，2010，295(1/2)：58-61．

[8] 户东梅，程肖蕊，周文霞，等．重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能障碍治疗的研究进展[J]．生理科学进展，2012，43(6)：411-416．

[9] Siebner H，PeUer M，Banenstein P，et al．Activation of frontal premotor areas during suprathreshold transcranial magnetic stimulation of the left primary sensorimotor cortex：A glucose metabolic PET study[J]．Hum Brain Mapping，200l，12(3)：157-167．

[10] Lauri SE，Lamsa K，Pavlov I，et al．Activity blockade increases the number of functional synapses in the hippocampus of newborn rats[J]．Mol Cell Neurnsci，2003，22(1)：107-117．

[11] Jahn R，Schiebler W，Ouimet C，et al．38，000-dalton membrane protein(p38)present in synaptic vesicles[J]．Proc Natl Acad Sci U S A，1985，82(12)：4 137-4 141．

[12] Ploughman M，Windle V，MacLellan CL，et al．Brain-derived neurotrophic factor contributes to recovery of skilled reaching after focal ischemia in rats[J]．Stroke，2009，40：1 490-1 495．

[13] 王菲，耿鑫，陶华英．重复经颅磁刺激对血管性痴呆大鼠认知功能影响的机制[J]．中华物理医学与康复杂志，2010，32(10)：730-734．

[14] 孙瑞，马艳．重复经颅磁刺激联合认知功能训练治疗轻度认知功能障碍的疗效观察[J]．中国康复，2015，10(3)：355-357．

(收稿 2017-04-23)

责任编辑：夏保军

Clinicalresearchofrepetitivetranscranialmagneticstimulationcombinedwithcognitivetrainingforvascularcognitiveimpairment

ZhangQinghua，XuJingjing，CaoZhongyao

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFifthPeople’sHospitalofWuhu，Wuhu241000，China

ObjectiveTo explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with cognitive training on cognitive function in patients with vascular cognitive impairment(VCI)．Methods65 patients with VCI were randomly divided into rTMS combined with cognitive training treatment group (treatment group/32 patients) and cognitive training treatment group (control group/33 patients)．Before and after treatment，the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) and Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scales examination were taken in two groups respectively．ResultsCompared with before treatment，scores of LOTCA and MoCA scales were both increased (allP<0.05) after treatment in two groups．Compared with the control group，the difference of those had statistical significance in treatment group (allP<0.05)．ConclusionrTMS combined with cognitive training treatment can improve cognitive in patients with VCI．

Repetitive transcranial magnetic stimulation；Vascular cognitive impairment

R749.1+3

A

1673-5110(2017)19-0052-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.012

芜湖市科技局科技惠民计划项目(编号：2015hm10)；芜湖市科技局科技成果转化项目(编号：2017cg19)

张清华(1960-)，男，主任医师，副教授。研究方向：儿童康复。Email：sos2116@126．com