急性脑梗死CISS分型评估1个月内预后的价值

张 江 常莉莎 彭延波 刘会英 王大力 王静悦 张 丽 李 敏 刘 建 熊 鑫 李 丹

华北理工大学附属医院神经内科二病区，河北 唐山 063000

急性脑梗死CISS分型评估1个月内预后的价值

张 江 常莉莎△彭延波 刘会英 王大力 王静悦 张 丽 李 敏 刘 建 熊 鑫 李 丹

华北理工大学附属医院神经内科二病区，河北 唐山 063000

目的探讨急性脑梗死CISS分型与1个月内预后的关系。方法前瞻性收集2015-02—2016-03住院的急性脑梗死患者，分别进行CISS分型，比较各亚型患者入院时、14 d和1个月时的NIHSS评分好转率和mRS评分好转率，分析CISS分型中各亚型与1个月内预后的相关性。结果CISS分型与1个月时的mRS评分及NIHSS评分好转率显著相关(Wald值=50.765，P<0.001)，预测矫正百分比为68.0%。NIHSS 评分好转率由高到低的顺序为：PAD>OE>UE>LAA>CS，mRS评分改善率由高到低的顺序为：PAD>OE>LAA>UE>CS。结论CISS分型能够预测急性脑梗死的短期预后。

急性脑梗死；CISS分型；评估；预后；量表

我们课题组前期探讨了TOAST分型、MRI分型与脑梗死预后关系的研究[1]，本文就CISS分型与短期预后的关系进行研究。以期通过简便方法，早期识别急性脑梗死患者不良预后的发生，及时干预，最终改善该类人群的生活质量，为相关后续研究提供新的理论依据和研究靶向。

1 资料与方法

1．1一般资料前瞻性收集华北理工大学附属医院神经内科2015-02—2016-03住院的急性脑梗死患者，所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)诊断标准[2]：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。本研究共收集住院病例443例，5例拒绝继续参加本研究而退出试验，3例失访，435例实际完成1个月随访。其中男240例，女195例，发病年龄36～93 (63.29±11.65)岁。

1．2研究方法对所有患者进行CISS分型，同时收集所有患者的性别、年龄、现病史、既往史、个人史(包括吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、卒中病史、冠心病史)、神经系统体格检查情况、影像学资料等。记录患者入院时、入组后14 d及30 d的NIHSS评分和mRS评分后进行统计分析。

1．2．1 CISS分型标准[3]：①大动脉粥样硬化型(large artery atherosclerosis，LAA)，此型又可分为主动脉弓硬化(aortic arch atherosclerosis)和颅内外大动脉粥样硬化(intra-and extracranial large arteri-es atherosclerosis)；②心源性卒中型(cardiogenic stroke，CS)；③穿支动脉疾病亚型(penetrating artery disease，PD)；④其他原因型(other etiologies，OE)；⑤不明原因型(undetermined etiology，UE)。

1．2．2 神经功能缺损评分：采用美国国立卫生院卒中量表评分(即NIHSS评分)进行神经功能缺损状况的评价，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等项目，并计算NIHSS评分好转率，评估神经功能缺损改善情况。NIHSS评分好转率=(入院时NIHSS-随访时NIHSS)/入院时NIHSS×100%。

1．2．3 日常生活能力的评价：采用改良Rankin评分(modified Rankin scale，mRS)，评估日常生活能力，并计算mRS评分改善率，评估日常生活能力的改善情况。mRS评分改善率=(入院时mRS评分-随访时mRS评分)/入院时mRS评分×100%。

1．2．4 预后随访：以患者住院时间为随访起点，对纳入的患者进行电话或门诊复诊的形式随访，于入组后14 d及30 d各随访1次，记录NIHSS评分和mRS评分。

2 结果

2．1 CISS分型各亚型构成CISS分型各亚型构成比见表1。

表1 CISS分型各亚型一般资料比较

2．2 CISS分型各亚型入院时及随访14 d、30 d时NIHSS评分及NIHSS评分好转率情况CISS各亚型入院时NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.001)，NIHSS评分由高到低的顺序为：CS>OE>UE>LAA>PAD。随访14 d及30 d时，NIHSS 评分各亚型均有改善，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)，NIHSS 评分好转率由高到低的顺序为：PAD>OE>UE>LAA>CS。见表2。

表2 CISS分型各亚型NIHSS评分及NIHSS评分好转率比较

2．3 CISS分型各亚型入院时及随访14 d、30 d时mRS评分及mRS评分改善率情况CISS分型各亚型入院时mRS评分差异有统计学意义(P<0.001)，mRS评分由高到低的顺序为：CS>LAA>UE>OE>PAD。随访14 d及30 d时，mRS 评分各亚型均有改善，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)，mRS评分改善率由高到低的顺序为：PAD>OE>LAA>UE>CS。见表3。

表3 CISS分型各亚型mRS评分及改善率情况

2．4 CISS分型与脑梗死预后的相关情况CISS分型与1个月时的mRS评分显著相关(Wald统计量=50.765，P<0.001)，预测矫正百分比为68.0%。见表4、5。

表4 CISS分型的多因素Logistic相关性分析

表5 CISS分型的预测结果

3 讨论

高山等[3]专家以 TOAST 病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST分型的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，提出了包括病因和发病机制的卒中病因分型，即CISS分型。此分型2008年9月在叩诊锤论坛上首次讨论、征求意见，2009年和2010年进行了3次审稿，2011年在“Frontiers in Neurology”首次发表，是一种新分型。此分型较经典的TOAST分型更接近病理生理，同时也更适合国人身体素质，符合中国广大患者的实际。本研究发现，CISS分型中各亚型的构成比依次为：LAA 152 例(34.9%)，UE 124 例(28.5%)，PAD 120 例(27.6%)，CS 28 例(6.4%)，OE 11 例(2.5%)。与国内报道一致[4]。

在脑梗死亚型与预后方面的研究，前期我们探讨了脑梗死TOAST分型和MRI分型与脑梗死预后的关系，目前，关于CISS分型与预后方面的研究较少，缺乏系统研究资料。在此方面我们进行了初探。在脑梗死预后研究中多采用NIHSS评分和mRS评分两个指标，Adams等[5]通过对急性期脑梗死患者的随访数据分析发现，基线NIHSS评分是患者发病3个月功能结局的最佳预测指标。王平平等[6]通过对953例急性脑梗死患者NIHSS评分的绝对值变化及NIHSS变化率的数据分析，得出NIHSS评分变化率对结局预测能力优于NIHSS评分的绝对值变化，NIHSS的变化率对脑梗死患者发病90 d功能残疾具有较好的预测能力，且这种预测能力随神经功能缺损程度的增加而增大的结论。本研究发现，CISS分型中CS亚型入院时NIHSS评分最高，病情最重，好转率最低，预后最差，PAD亚型入院时NIHSS评分最低，病情最轻，好转率最高，预后最好，NIHSS评分由高到低的顺序为：CS>OE>UE>LAA>PAD；NIHSS 评分好转率由高到低的顺序为：PAD>OE>UE>LAA>CS。在生活能力方面，已有许多学者研究证实卒中后 3 个月或半年的mRS评分与脑梗死预后显著相关[7-8]，其中Eriksson 等[7]报道卒中死后3 个月的 mRS评分是独立的预后因素。孙冲等[9]通过对生存时间超过 1 个月的急性大面积脑梗死患者42 例，应用生存曲线回顾性分析可能影响急性大面积脑梗死的预后因素，得出结论：卒中后 1 个月改良 Rankin 评分是影响大面积脑梗死患者长期生存的重要因素。本文采用上述指标研究后发现，CISS分型中CS亚型入院时mRS评分最高，病情最重，好转率最低，预后最差，PAD亚型入院时mRS评分最低，病情最轻，好转率最高，预后最好，mRS评分由高到低的顺序为：CS>LAA>UE>OE>PAD，mRS评分改善率由高到低的顺序为：PAD>OE>LAA>UE>CS。此顺序与采用NIHSS评分指标的顺序稍有不同，考虑与NIHSS评分是基于脑血管支配区，侧重于评价急性期病情严重程度，评分项目较多，方法较细，对昏迷、卒中恢复期和后遗症期评价效果不如mRS评分。

本研究中我们应用多因素Logistic相关性分析，在调整高血压史、糖尿病史、冠心病史3个影响因素后，CISS分型与1个月时的mRS评分显著相关，提示该分型可预测脑梗死的短期预后。研究发现，各亚型mRS评分和NIHSS 评分好转率顺序与TOAST分型有高度一致性，但分析构成比却发生了一定的变化：大动脉粥样硬化型增加、不明原因型减少和小动脉型减少。分析其原因考虑主要与二者诊断标准有关：穿支动脉病变为 CISS 分型亮点之一，其诊断相对简单，没有对梗死灶直径及相应临床表现的要求，由穿支动脉本身病变所导致的梗死灶即可归类为穿支动脉病变。这一亚型代替了TOAST分型中的SAO亚型，但这一亚型中有两种情形都归到动脉粥样硬化亚型中：(1)其近端相应大动脉有狭窄≥50%或易损斑块；(2)其载体动脉有任何程度的粥样硬化性狭窄或粥样硬化斑块(HR-MRI)。因此TOAST分型中原归为SAO亚型的患者，按照CISS分型标准后可归为LAA亚型，因此这一亚型数量增加；不明原因型减少主因是，只要发现直径>1.5 cm 穿支动脉区孤立梗死灶，其责任血管无动脉粥样硬化易损斑块或狭窄，CISS 分型不再以临床表现为依据，直接归为穿支动脉疾病，从而减少了不明病因型的数量，使得分型更准确。因此，对于穿支动脉区梗死灶而言，CISS 分型方法更准确[10]，能有效减少不明病因型的数量，有助于正确的病因诊断及选择合适的治疗方案。

[1] 张江，麻春玲，王大力．急性脑梗死TOAST、MRI分型与短期预后的关系[J]．实用医学杂志，2015，31(1)：72-75．

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48(4)：246-257．

[3] Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al．Chinese ischemic stroke subclassifi-cation[J]．Front Neurol，2011，2：6．

[4] 吕宪民，冯凯，王海英，等．急性脑卒中进展与不同分型之间的关系[J]．医学综述，2011，17(16)：2 531-2 532．

[5] Adams HP，Davis PH，Leira EC，et．al．Baseline NIH stroke scale score strongly predicts outcome after stroke：A report of the trial of org10172 in acute stroke treatment(TOAST)[J]．Neurology，1999，53(1)：126-131．

[6] 王平平，高颖，刘璐，等．NIHSS绝对值变化与NIHSS变化率对脑梗死患者残疾预测能力的比较研究[J]．中风与神经疾病杂志，2011，28(2)：156-158．

[7] Eriksson M，Norrving B，Terent A，et al．Functional outcome 3 months after stroke predicts long-term survival[J]．Cerebrovasc Dis，2008，25(5)：423-429．

[8] Slot KB，Berge E，Dorman P，et al．Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke：prospective cohort studies[J]．BMJ，2008，336(7 640)：376-379．

[9] 孙冲，徐迪荣，李碧磊．改良Rankin量表在急性大面积脑梗死长期生存的预后价值[J]．医学研究杂志，2012，41(12)：179-182．

[10] 王晓明．青浦地区急性脑梗死患者CISS分型和TOAST分型比较及意义[J]．中国老年学杂志，2013，33(11)：2 512-2 513．

(收稿2017-05-27)

责任编辑：张喜民

ThevalueofCISSclassificationinevaluatingprognosisoftheacutecerebralinfarctionwithinamonth

ZhangJiang，ChangLisha，PengYanbo，LiuHuiying，WangDali，WangJingyue，ZhangLi，LiMin，LiuJian，XiongXin，LiDan

NeurologyIIWard，NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital，Tangshan063000，China

ObjectiveTo explore the relationship between CISS classification and prognosis in acute cerebral infarction within a month．MethodsProspectively collected hospitalized patients with acute cerebral infarction from February 2015 to March 2016，the patients were classified based on the CISS．And the NIHSS score and mRS score were compared between admission，14d and in a month in all subtypes．The correlation between subtypes of CISS and prognosis within a month were analyzed．ResultsThe CISS classification of acute cerebral infarction was significantly correlated with mRS score and improvement rate of NIHSS score within a month (wald=50．765，P<0.001)．The percentage of prediction correction was 68%．NIHSS score improvement rate from high to low order was PAD>OE>UE>LAA>CS．MRS score improvement rate from high to low order was PAD>OE>LAA>UE>CS．ConclusionCISS classification can predict short-term prognosis of acute cerebral infarction．

Acute cerebral infarction；CISS classification；Assessment；Prognosis；Scale

R743.3

A

1673-5110(2017)19-0048-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.011

△通信作者：常莉莎(1975—)，女，博士研究生，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。研究方向：脑血管疾病。Email：clsha1975@163．com