进展性脑梗死脑侧支循环形成及其对近期神经功能的影响

任 伯 毛文静 刘 斌 赵 彬 张晋霞 李世英 王一超

华北理工大学附属医院神经内一科，河北 唐山 063000

进展性脑梗死脑侧支循环形成及其对近期神经功能的影响

任 伯 毛文静 刘 斌△赵 彬 张晋霞 李世英 王一超

华北理工大学附属医院神经内一科，河北 唐山 063000

目的探讨进展性脑梗死患者脑侧支循环的形成情况及其对近期神经功能的影响。方法根据352例急性脑梗死患者头部CTA影像结果，分析进展性脑梗死患者侧支循环的形成情况，采用NIHSS评分及ADL评分法评价患者入院时及治疗14 d时的神经功能缺损程度及日常生活活动能力，分析侧支循环的形成对近期神经功能的影响。结果(1)352例急性脑梗死患者中，进展性脑梗死97例(27.6%)，非进展性脑梗死255例(72.4%)。进展性脑梗死97例中，无侧支循环形成56例(57.7%)，有侧支循环形成41例(42.3%)；非进展性脑梗死255例中，无侧支循环形成者99例(38.8%)，有侧支循环形成者156例(61.2%)。进展性脑梗死患者较非进展性脑梗死患者侧支循环形成几率低(χ2=10.195，P=0.002)。(2)在进展性脑梗死患者97例中，无侧支循环形成患者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显高于有侧支循环形成组(t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)；在非进展性脑梗死患者255例中，无侧支循环形成者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显高于有侧支循环形成者(t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)。结论进展性脑梗死患者侧支循环形成状况差，无侧支循环形成的急性脑梗死患者近期神经功能恢复差。无侧支循环形成的急性脑梗死患者容易发生进展，且近期神经功能恢复差。

进展性脑梗死；侧支循环；CT血管造影；NIHSS评分；ADL评分；预后

进展性脑梗死指发病后神经系统症状及体征仍呈渐进式或阶梯式加重的一种脑梗死类型，占脑梗死的20%～40%[1-2]。侧支循环的形成在急性脑梗死的发生、发展过程中扮演者重要角色，对于减轻缺血脑组织的损害程度至关重要，对患者的治疗及预后产生重要影响[3]。本研究应用256层螺旋CT血管造影(CT Angiography，CTA)技术评估急性脑梗死患者侧支循环的形成情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活动能力(ADL)量表评分法评价神经功能缺损情况及日常生活活动能力，分析侧支循环形成对进展性脑梗死患者近期神经功能的影响，为临床治疗和预后判定提供依据。

1 资料与方法

1．1临床资料352例急性脑梗死患者为2015-01—2016-12在华北理工大学附属医院神经内科住院治疗的患者，均行头颈部CTA检查。男228例(64.8%)，女124例(35.2%)，年龄46～849(59.2±11.4)岁。脑梗死诊断符合1995年中华医学会第4届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[4]，并经头CT或MRI确诊。入选标准：(1)首次发病，病程<24 h；(2)入院1周内行头颈部CTA检查。排除标准：(1)风湿性心脏病、房颤、心律失常等引起的心源性脑梗死；(2)瘤卒中、外伤性及炎性卒中；(3)合并Moyamoya病、脑淀粉样血管病等脑血管异常疾病；(4)合并脑出血、脑肿瘤、脑炎、神经脱髓鞘、痴呆、帕金森病；(5)伴严重心、肺、肾、肝等疾病，癌症、严重贫血和造血系统疾病；(6)临床资料不完整者。进展性脑梗死诊断标准[1，5]：发病6 h～1周内病情进行性加重或经临床治疗干预病情仍不稳定，用药后神经缺损症状仍进行性加重。

1．2头颈部CTA检查采用Philips公司生产的256层螺旋CT扫描仪(Brilliance iCT)对头颈部动脉行CTA检查。扫描范围：自主动脉弓下缘2～3 cm扫描至颅顶。扫描参数：管电压120 kV，电流250 mA，层厚×准直器宽度0.9 mm×0.625 mm，层间距0.45 mm，FOV220 mm，螺距为0.993。患者仰卧位，制动、禁止吞咽动作，经肘前静脉采用美国Tyco双筒高压注射器注入非离子型对比剂碘佛醇100 mL(浓度370 mgI/mL，速率3.5～5 mL/s)。触发点设置在主动脉弓下2～3 cm的降主动脉处，智能激发，触发阈值200 HU。原始图像利用EBW工作站进行处理，并采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、 容积再现(VR)、曲面重组(CPR)等技术重建图像，分析侧支循环形成情况。

侧支循环形成评估[6]：利用CTA评估侧支循环建立情况，一级侧支循环评估前、后交通动脉，二级侧支循环主要评估软脑膜侧支和眼动脉。依据侧支循环形成情况分为有侧支循环形成组和无侧支循环形成组。

1．3神经功能评分急性脑梗死患者入院时及治疗14 d时，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分标准对患者进行神经功能缺损程度评分，采用日常生活活动能力(ADL)量表进行ADL评分[7]，其中0～20分为极严重缺陷，21～45分为严重缺陷，46～70分为中度缺陷，71～95分为轻度缺陷，100分为正常。

2 结果

2．1侧支循环形成情况352例急性脑梗死患者中，进展性脑梗死患者97例(27.6%)，非进展性脑梗死患者255例(72.4%)。进展进展性脑梗死中无侧支循环形成者56例(57.7%)，有侧支循环形成者41例(42.3%)；非进展性脑梗死255例中，无侧支循环形成者99例(38.8%)，有侧支循环形成者156例(61.2%)。进展性脑梗死患者较非进展性梗死患者侧支循环形成几率低(χ2=10.195，P=0.002)。见表1。

表1 急性脑梗死患者侧支循环形成情况比较 [n(%)]

2．2侧支循环形成对患者近期神经功能的影响在进展性脑梗死患者中，无侧支循环形成组和有侧支循环形成组入院时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较，差异无统计学意义(t=1.010，P=0.315；Z=-1.027，P=0.305)；无侧支循环形成患者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显高于有侧支循环形成组(t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)。见表2、表3。

在非进展性脑梗死患者中，无侧支循环形成组和有侧支循环形成组入院时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较，差异无统计学意义(t=0.362，P=0.718；Z=-0.881，P=0.378)；无侧支循环形成者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显高于有侧支循环形成者(t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)。见表4、表5。

表2 进展性脑梗死患者入院时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较

表3 进展性脑梗死患者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较

表4 非进展性脑梗死患者入院时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较

表5 非进展性脑梗死患者治疗14 d时NIHSS评分及ADL缺陷程度比较

3 讨论

急性脑梗死是严重危害人类健康的疾病，而进展性脑梗死作为脑梗死中的难治类型，致残率和病死率更高。有研究表明[8-9]，脑内侧支循环的形成和开放，影响急性脑梗死的发生、发展、治疗与预后，因此，早期评估脑内侧支循环的形成和开放情况，是制定治疗方案和判断预后的关键[3]。侧支循环的影像学评估方法多种，DSA作为侧支循环评估的金标准[9]，可清楚显示动脉管腔狭窄及侧支循环建立情况，但其有创性及技术难度高，限制了其在临床上的广泛应用。无创伤性的MRA及TCD检查，可评估Willis环开放情况，但对于软脑膜侧支的评估较差，且颅内有金属异物或金属义齿者不适用MRA检查，TCD检查易受操作者的主观影响。比较而言，近几年新开展的多层螺旋CT血管造影技术为微创检查，扫描速度快，血管成像清晰，原始图像结合后处理图像可以更好的评估侧支循环状态[10-11]。因此，本研究应用256层螺旋CTA技术，评价急性脑梗死患者的侧支循环形成情况。

进展性脑梗死的病因复杂，糖尿病、不稳定斑块、脑内侧支循环形成不良等均可引起核心梗死区及缺血半暗带的扩大[12]，造成神经功能损坏进一步加重。Maas等[13]研究表明，侧支循环不良的脑组织易发生不可逆的改变，使梗死体积扩大，且住院期间病情易加重。本研究结果表明，进展性脑梗死患者侧支循环形成状况差，无侧支循环形成的急性脑梗死患者更易进展，这与谭泽锋等[14]研究结果一致。其原因可能是，侧支循环的形成和开放可增加缺血区域周围的血供，延长缺血半暗带存活时间，加速缺血区的血流恢复[9]，与侧支循环良好者比较，无侧支循环形成患者缺血半暗带存活时间相对较短，不能维持相对较长的时间到发生再灌注，容易发生核心梗死区的扩大[15]。

有效的侧支循环形成和开放与急性脑梗死患者临床预后密切相关。有研究表明，脑侧支循环代偿可以延缓或减少缺血半暗带的流失，减轻缺血脑组织的损害程度[16]。Saarinen等[17]研究显示，侧支循环的形成与脑梗死患者3个月预后明显相关，是预后的独立预测指标。本研究结果发现，无论是进展性脑梗死还是非进展性脑梗死，有侧支循环形成的患者治疗14 d时神经功能缺损情况及日常生活自理能力明显好于无侧支循环形成者，结果表明，侧支循环的形成有利于急性脑梗死患者近期神经功能恢复。

脑侧支循环的形成在急性脑梗死的发生、发展中占重要地位，无侧支循环形成的急性脑梗死容易发生进展，而且近期神经功能恢复差。因此，临床评估急性脑梗死患者侧支循环形成和开放情况，对选择治疗方案及预测预后有重要指导意义。

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(收稿2017-03-20)

责任编辑：张喜民

Theformationofcollateralcirculationinprogressivecerebralinfarctionanditseffectsonearlyneurologicalfunction

RenBo，MaoWenjing，LiuBin，ZhaoBin，ZhangJinxia，LiShiying，WangYichao

DepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000，China

ObjectiveTo explore the formation of collateral circulation in patients with progressive cerebral infarction and its effect on early neurological function．MethodsCTA imaging results of 352 patients with acute cerebral infarction were collected to analyze the formation of collateral circulation of progressive cerebral infarction．The degree of neurological deficits and activities of daily living evaluated by NIHSS score and ADL score in patients were collected on admission and treatment for 14 days to investigate the effect of the formation of collateral circulation on the early neurological function．Results(1)In 352 cases of acute cerebral infarction，97 cases (27.6%) were progressive cerebral infarction and 255 cases (72.4%) were non-progressive．In 97 cases of progressive cerebral infarction，56 cases (57.7%) were with none collateral and 41 cases (42.3%) were with collaterals；In 255 cases of non-progressive cerebral infarction，99 cases (38.8%) had none collateral and 156 cases (61.2%) had collaterals．The proportion of collateral circulation in progressive cerebral infarction was lower than in non-progressive(χ2=10.195，P=0.002)．(2)In 97 cases of progressive cerebralinfarction，the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on admission and treatment for 14 days in none collateral group were significantly higher than in collaterals group (t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)；In 255 cases of non-progressive cerebral infarction，the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on admission and treatment for 14 days in none collateral group were also significantly higher than in collaterals group (t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)．ConclusionsPoor collateral circulation in patients with progressive cerebral infarction，the recovery of neurological function in patients with acute cerebral infarction without collateral circulation was poor．

Progressive cerebral infarction；Collateral circulation；CT angiography；NIHSS score；ADL score；Prognosis

R743.33

A

1673-5110(2017)19-0036-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.008

河北省科技厅科研项目(No.16277797D)；河北省医学跟踪项目(No.G20150050)；中国煤炭工业协会科学科研课题(No.MTKJ2015-295)；河北省医学重点研究课题(No.20150512)

△通信作者：刘斌，硕士，主任医师，教授，研究生导师。研究方向：脑血管病。Email：liubintsh@126.com