医院评审评价：攻坚战还是持久战

文/本刊记者 刘文生

医院评审评价：攻坚战还是持久战

文/本刊记者 刘文生

管理者放弃个人悟性和经验，依据标准和科学的方法管理医院，这是现代医院管理的必经之路。

医院管理得怎样，不是自己说了算，需要专业机构进行评价，这是现代医院管理之路。

新版医院评审评价标准即将出台的消息撩动着管理者的心弦。院长急迫的心情可以理解，正如国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任陈晓红所说：“医院管理得怎样，不是自己说了算，需要专业机构进行评价，这是现代医院管理之路。”

问题的关键是，医院评审评价到底该发挥什么作用？如何发挥作用？医院该如何正确面对评审评价？显而易见的是，以安全、质量、服务为重点的医院评审评价不是行政检查，目的是让医院依据评价出的问题持续改进，使其成为医院日常管理的抓手。

在近期由《中国医院院长》杂志社主办的中国医院院长年会县（区）市论坛苏皖峰会上，医院评审专家和医院管理者共同探讨了这个话题——评审评价如何促进医院精细化管理？

等级评审新走向

目前，全世界约有30个国家正式实施医院评审。中国大陆地区1989年开始医院评审工作，是世界范围内第7个开展医院评审的国家和地区。中国医院评审萌生于20世纪70年代末，当时全国开展了“文明医院”创建活动，构成医院评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。

1989年11月，原卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着医院等级评审和分级管理工作正式启动。1995年，原卫生部又发布了《医疗机构评审办法》，初步规范了医院评审工作实施行为。

1998年8月，原卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。

2005年3月，原卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》，2011年9月正式发布《医院评审暂行办法》，新一轮医院评审工作正式启动。

“评审评价缺少的不是标准，缺少的是落实标准的方法和评价落实的机制。”陈晓红表示，新一周期的医院评审评价就是要树立三个转变和三个提高理念，以患者为中心理念、常态化理念、持续改进的理念、信息化管理理念、科学管理理念，使医院从经验管理走向科学管理。

三个转变是指在发展方式上，要由规模扩张型向质量效益型转变；在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；在投资方向上，要从投资医院发展建设向扩大分配、提高医务人员收入水平转变。三个提高是通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效，以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理，以及通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

“院长都会说以患者为中心。如何审视医院是不是以患者为中心，从很多方面可以观察。比如急诊是一个科室的事还是在整个急诊链条上每一个部门和科室的事？”陈晓红说，光说以患者为中心是没有用的，评价医院看的是医院具体的做法。

过去医院不欢迎评审，因为医院所做的一切都是为了让评审员看，等他们走了，一切都会复原。这么做不是为了实际需求，做起来很累。陈晓红说，如今检查和过去不一样了，评审员能够看出来医院的工作是日常化的还是做假的，所以，医院的工作一定要是日常化的，院长要看标准中有哪些是没有做到的。此外，院长最需要知道的是医院的短板在哪里，找到短板不断提升，这样才能树立持续改进的理念。

信息化建设是新一轮评审评价最主要的内容之一，医院管理者显然意识到了信息化的重要性，目前，各级医院都在大力推进信息化建设，这是一个好的开始。医院评审评价还关注医院的科学管理理念：医院遇到问题是怎么解决的，是靠经验解决还是管理工具。

“管理者放弃个人悟性和经验，依据标准和科学的方法管理医院，这是现代医院管理的特点。”陈晓红说，2011年发布的医院评审暂行办法明确提出从四个维度找出医院管理的不足：一是自评；二是信息统计评价，医院把数据交给省级或国家评审组织，帮助查找问题；第三是现场评价，评审组走进医院，通过追踪能够发现很多问题；第四是社会评价。

陈晓红介绍的主要是国家卫生计生委主导的医院等级评审。目前，国际上有很多评价体系和方法，中国很多医院参与其中。在陈晓红看来，全世界所有的评价标准其实质只有六个字：安全、质量、服务。医院最好的方法就是学习标准，而不是东一榔头西一棒子地借鉴别人的经验。

评价方法各有千秋

安徽医科大学第二附属医院（以下简称“安医大二院”）在短短八年时间内经历了三次三甲评审，2010年医院第一次通过由安徽省组织的三甲评审；此后原卫生部发布了新的评审标准，2012年医院第二次顺利通过省内组织专家进行的新版等级评审；2013年医院通过国家卫生计生委组织的等级医院评审，这是第三次。

“在第三次三甲医院评审结束后，医院领导班子认为要找到一个切合医院实际需要的管理抓手。”安医大二院院长鲁超说，评审和评价是国际上通行的医院管理抓手，于是医院选择了JCI评审。2015年下半年，安医大二院启动了JCI评审工作，2017年1月正式通过JCI评审，成为安徽省第一家学术性医疗中心医院。目前，JCI有九大类医院评审，评价标准最多的就是学术性医疗中心。

鲁超介绍了等级医院评审、JCI和ISO的异同点。等级医院评审强调公益性、服务和管理；JCI强调以患者为中心的机构管理，而不过分强调医院的技术水平；ISO作为一个普适性的标准，基本上强调的是程序文件的制定。

从理念上来说，等级医院评审更多地强调目标管理和目标的实现，JCI则立足于人性化的要求，ISO强调过程管理。从专业角度讲，等级评审和JCI是医院管理的专业评价，ISO是质量的一般性评价。而与传统医院管理模式耦合度来看，医院等级评审是最契合的；JCI符合医学内涵，注重安全与质量的持续改进；ISO符合传统体制，也就是一般的质量要求。

从结果表达上来看，等级医院评审是ABCD分档，JCI是合格、不合格、部分合格及不适用，ISO是符合性检查。从评审的评价理念上来说，三者差别比较大。等级医院评审是一个标杆，它要求医院达到什么水平，比如平均住院日审核及其他质量审核，它给出一个全国标杆，医院可以看自己在哪一个位置。JCI是一个标准，它告诉医院采用科学、安全、最有效率的方法，只要符合要求，用什么方法并不重要。ISO既有标准又有标杆。

三种评价方法也有一些共同点。第一，都是法规指导下的规范化管理，所以，JCI的要求是要符合本地的法律以及相关规定；第二，主张多种质量管理技术应用下的质量持续改进，包括PDCA等管理工具的应用；第三，重视信息管理和正确的统计方法改进管理；第四，重视领导作用和部门分工；第五，重视医疗安全过程管理；第六，规范操作规程；第七，要求建立适合的医院管理体系。

“三者对于信息的收集以及管控过程是相同的，包括信息采集、评估、计划、实施，信息再采集、再评估、修订（维持）计划、再实施。这是一个不断循环的过程。基于这个过程，如何适应这种管理要求，建立一个不怕评审评价的管理体系非常重要。”鲁超说。

在鲁超看来，三种评审评价对医院管理的启示是，医院要强调以人为基础的管理，强调系统管理，强调管理系统的科学性，强调管理标准的同质化。

促进标准化管理

美国管理学家弗雷德里克·温斯洛·泰勒曾说，没有工人与管理人员双方在思想上的一次完全的革命，科学管理就不会存在。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一层次是标准化，第二个层次是精细化，第三个层次是个性化。“如果连标准化、规范化都没有，就谈不上精细化管理。”鲁超说，基于这样的认识，安医大二院构建了自己的标准化管理的流程。

标准化管理主要体现在五个方面：组织标准化、制度标准化、流程标准化、质管标准化、操作标准化。

在组织设计中，一是设计医院行政管理系统、临床系统、医技系统、后勤保障系统的组织架构体系；二是明确各部门和科室的使命与职责、岗位设置和职责及人员编制，建立清晰的权力体系；三是梳理医院基本业务流程与管理流程，并建立医院的内部协调与控制体系。

鲁超介绍说，组织设计有各种各样的方式，并不要求每家都相同，医院在JCI评审时对组织结构进行了充分梳理。在JCI要求的组织里面就明确提出四层架构：第一是治理者，包括卫生计生委管理部门；第二是首席执行官，赋予CEO权力；第三是医院领导，包括院级、附院级及主要部门负责人；第四是科室者服务部门负责人。“组织设计最核心的工作是如何进行分工和协作。”

常用评价方法差异比较

制度标准化初期的要求很简单，就是统一设计，统一架构。鲁超认为最核心的是制定制度的“宪法”或者管制度的制度，这是很多医院所没有的。这要求首先要明确制度是按照什么标准来设定的，其次要明确制度修订的流程。

流程标准化在2011版的评审实施细则中出现了395次。安医大二院在流程设计时主要考虑两条流线的分析，一条是医院自己运作的流线，一条是患者诊疗的流线，这两条流线进行有机契合后医院的治理就变得简单了。

质量管理标准化要求建立系统管理、过程管理、流程管理及基于质量技术供给运用和数据分析的持续改进体系。“医院有大量数据，但很多是脏数据，在质量管理中间一定要避免脏数据，如果产生了脏数据，在进行分析时必须要进行数据清洗。”鲁超认为，在医院质量管控中最难的是构建安全文化。安全文化的建立是将安全理念转变成行为标准，固化到员工行动之中，逐渐形成一种行为习惯，进而形成一种文化氛围。安全文化是可测量、可改进的，安医大二院制定了安全文化评价雷达图，通过分析提出安全改进措施。

在操作标准化方面，安医大二院将其分为两类，一类是管理SOP，另一类是技术SOP。技术SOP相对来说比较简单，但是管理SOP很麻烦。比如SBAR交接，如何交接必须有一套管控措施。

江阴市人民医院是一家县级医院，2017年1月刚刚从三级晋升三甲。院长张华分享了医院借力等级评审推进精细化管理的历程。江阴市人民医院在创建三甲的过程中，非常注重对核心工作的精准落实。在核心制度落实方面，医院加强对重点部门、关键环节的管理，对核心制度进行专项培训和督查。同时，加强科级医疗质量管理的组织体系建设，建立科室医疗质量与安全管理小组，多形式强化质控培训。

在规范医疗技术与安全管理方面，医院成立院级“医疗技术管理委员会”，加强对各项技术的监管。对原有相关技术制度进行修订，落实分级分类管理。严格人员准入和技术准入，明确手术分级权限，并推行医师“约谈”制度，对医疗纠纷进行“回头看”。

江阴市人民医院大力推进临床路径，成立了单病种和临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，将临床路径和单病种质量管理工作成效纳入临床科主任考评体系。目前，医院共有29个科室、113个病种开展了临床路径工作，取得了良好成效。

医院深化护理质量管理，建立10个护理专业学组，制定专科质量指标76项，推动护理质量管理精细化、科学化。此外，医院通过多种形式，组织开展院感知识培训,加强对感控重点部门重点环节的管理和监测，加强医疗废弃物管理。医院还建立了药品安全性监测制度，完善了药品不良反应报告制度及操作规程。加强麻醉、精神等特殊药品的使用管理，对高危药品、易混淆药品统一标识、同质化管理。

主动出击应对变革

新的等级医院创建强调的是对管理及服务的连贯性检查，包括个人追踪法、系统追踪法、访谈法等。江苏省兴化市人民医院在几年前就多次请国家级的评审专家来医院对全院进行培训，让员工了解什么叫追踪法，进而认识到追踪法对管理的作用。医院请专家进行从患者门诊到住院、出院的全过程现场追踪评审，以此来找出整个体系中的问题。此外，医院还开展了分层次、师带徒的全员培训，包括形式多样的岗前培训与效果评价。

通过这种方式兴化市人民医院建立起了全新的应急体系和绩效体系。医院开通“50120”广播系统，类似一个区域的“999”，通过医护人员的反复演练，可以做到在最短的时间内把相关人员聚集起来，形成一个有效、快捷的应急体系。

在兴化市人民医院院长张彤看来，院长面临的第一难题是如何分配好员工的奖金。“现在的问题是底层设计比重过大，总希望能有简单的方法来解决复杂的问题，考核评估费时耗力，缺乏底层参与，对个体缺乏有效的日评价、月考核、年评比制度。”张彤说，针对这些问题，兴化市人民医院用五年时间构建了一个绩效体系，实现二级考核的个体化和日常化。在绩效体系设计中，医院充分放权，鼓励各科根据本科室的特点进行有益尝试。此后，医院综合几个具有代表性的科室考核方案，利用手术室自行设计的绩效考核软件，形成了一套初步成形的院内绩效考核模板，嵌入医院HIS系统，在全院自上而下地全面推进，将临床路径的实施、合理用药、单病种费用的控制等管理难点纳入模板。

“等级医院评审以后，医院基础管理上升了一个很高的台阶。”连云港市第一人民医院院长李小民表示，现在医院管理有两个抓手，一是学科建设，二是精细化管理。他介绍了医院在医疗质量管理、医疗安全管理、流程管理、医疗技术、病种管理等方面开展的精细化管理工作，这些工作最终推动了医院质量与安全提升。

淮安市第一人民医院院长孙晓阳认为，每一个管理行为直至院长决策的背后都牵涉一系列的研究、论证过程，而如何决策正是一所医院管理思维的具体体现。所以，潜心研究、建立一个科学合理、符合自身发展需要的管理模式对医院的经营发展至关重要。

2008年，淮安市第一人民医院在全国首创“病区助理”服务模式，将服务管理向细节延伸，着手弥补人性化服务在管理上的缺位。2014年，医院在省内首家设立“962011健康信息服务中心”，对“病区助理”的管理模式进行信息化升级。同时，医院加快信息化建设，推进精益管理。上线使用人力资源、财务预算、质量管理、办公自动化等多个信息系统，从人财物多角度持续、快速构建高速、移动、安全、泛在的信息化发展模式。

孙晓阳介绍，改变以业务收入为主导的绩效分配原则，强化诊疗质量、服务水平等良性指标的作用。针对医护技等全类别服务项目建立、计算服务点值，合理核定全员工作量与服务质量，充分体现劳动价值，保障公平、公正。医院引入RBRVS理论体系，强调“可控成本”概念，对医院及考核单元的运营状况进行分析，实现全成本核算，并细化、反馈到人，有效扩增结余效益。

常州市第二人民医院院长秦锡虎介绍了创新学科建设的思路。近年来，该院大力推进学科融合，建立一体化的创伤急救模式，实现快速创伤评估、抢救、检查、诊断、手术，并将创伤病房和TICU一体化管理，提高危重和复杂创伤的抢救效率和抢救成功率。同时，打造肿瘤中心、胃肠病中心、内分泌代谢病诊疗中心等，并将诊室与检查科室相整合、将相关疾病诊室相整合，形成心肺血管疾病诊区、精准医学中心。

此外，医院还做专科细分，满足不同患者就医需求。如开设慢性伤口门诊、糖尿病护理门诊、助产士门诊、产后康复门诊等护理门诊，开设药物咨询门诊、影像介入与咨询门诊、病理专科门诊等咨询门诊和神经康复门诊、口腔颌面外科门诊、乳房整形门诊、卒中门诊等专科门诊。