信息化对手术室护理记录的支撑作用探讨

朱 敏

（四川省遂宁市中心医院手术室，四川 遂宁 629000）

信息化对手术室护理记录的支撑作用探讨

朱 敏

（四川省遂宁市中心医院手术室，四川 遂宁 629000）

目的分析信息化对手术室护理记录的支撑作用。方法 分析84例手术患者的手术室护理情况，由责任护理人员分别完成患者的手写护理记录、电子护理记录；对护理人员进行护理记录状况调查，对比两组护理记录的科学性、专科性、实用性及完整性，综合评价信息化对手术室护理记录的支撑作用，并作对比分析。结果 电子护理记录的科学性、专科性、实用性及完整性占比均显著大于手写护理记录；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）；电子护理记录的工作负担评分显著低于手写护理记录，满意度评分显著高于手写护理记录，书写时间显著短于手写护理记录；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）。结论 信息化对手术室护理记录的支撑作用显著，进一步体现护理的科学性、专科性、实用性及完整性，缩短手术室护理记录的书写时间，减轻工作负担，提同护理人员的工作满意度。

信息化；手术室护理记录；支撑作用

手术室护理记录作为患者病历资料的重要组成部分，在患者的手术治疗过程中，均需完成手术室护理记录[1]。通过手术室护理记录，可详细记录患者的病情观察情况及护理人员对患者所采取的护理措施。长期以来，手写护理记录作为手术室护理记录的主要方式，护理记录的内容多，护理人员的工作负担重，书写时间长，导致护理人员的工作满意度下降；此外，手写护理记录的材料，容易发生霉烂、变质，查找和存取麻烦，增加了手写护理记录的材料的管理难度。近年来，随着医疗管理的信息化，对手术室护理记录信息化，有利于提高护理工作效率和护理质量，协同提高护理安全性。有关报道，对手术室护理记录进行信息化管理，有利于体现护理工作的科学性、专科性、实用性及完整性，进一步支持信息化对手术室护理记录的支撑作用[2]。对此，本研究旨在分析信息化对手术室护理记录的支撑作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院于2014年3月～2015年3月期间，治疗84例手术患者的手术室护理情况，其中男45例、女39例；年龄范围24.4～56.5岁、平均年龄（43.8±4.7）岁；手术分类：乙类手术42例、丙类手术42例。

1.2 研究方法

由责任护理人员分别完成患者的手写护理记录、电子护理记录；根据统一规格及标准，完成手写护理记录；在电子护理记录中，包括设计手术护理记录单的电子模板、填写电子模板的手术护理记录单及打印电子模板的手术护理记录单；电子模板的手术护理记录单内容包括分为手术室记录部分的一般护理记录单及手术物品清点记录单；在手术室记录部分的一般护理记录单中，记录责任护理人员接患者进手术室的时间、术前准备操作、准确的手术开始及结束时间、术中出血量、生命体征及特殊情况的记录等；在手术护理记录单中记录患者的基本信息，包括患者的个人信息，如姓名、性别、科室、床号等；根据患者的实际情况，填写药物过敏史、疾病史、手术禁忌、临床诊断名称及手术操作内容等；录入手术护理情况，包括术前的意识状况、皮肤情况、静脉输液情况；术中的静脉输液情况、手术体位、麻醉方式及术中特殊情况；术后的患者生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、意识，输液量、输血量、失血量、尿量；在手术物品清点记录单上录入无菌包监测结果、器械敷料清点记录等。

1.3 临床观察指标

对护理人员进行护理记录状况调查，对比两组护理记录的科学性、专科性、实用性及完整性，对两组护理记录的工作负担、满意度进行评分，其中工作负担分为大（＞7分）、中（4～7分）、小（＜4分）；满意度分为满意（＞7分）、一般（4～7分）、不满意（＜4分）；根据书写时间，综合评价信息化对手术室护理记录的支撑作用。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0软件处理实验数据，计量资料使用T检验，计数资料使用x2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组护理记录的评价指标对比

电子护理记录的科学性、专科性、实用性及完整性占比均显著大于手写护理记录；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）；详情见表1。

表1 两组护理记录的评价指标对比 [n（%）]

2.2 两组护理记录的使用效果对比

电子护理记录的工作负担评分显著低于手写护理记录，满意度评分显著高于手写护理记录，书写时间显著短于手写护理记录；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）；详情见表2。

表2 两组护理记录的使用效果对比（±s）

表2 两组护理记录的使用效果对比（±s）

组别 工作负担评分（分） 满意度评分（分） 书写时间（min）手写护理记录（n=84） 5.28±1.69 6.54±1.23 64.5±8.95电子护理记录（n=84） 3.24±1.17 8.74±2.08 33.2±5.47 t 9.124 8.457 10.025 P 0.024 0.035 0.015

3 讨 论

手术室护理记录是患者在手术室期间护理过程的客观记录，包括病情观察、护理措施及护理效果等[3]。随着手术室护理记录的重要性逐渐突出，手写护理记录的问题严重影响护理安全性；手写护理记录的手段落后、护理记录不规范、护理人员的负担大及工作积极性不高，均不利于完善手术室护理记录。本研究中，对手术室护理记录进行信息化管理，充分发挥信息化对手术室护理记录的支撑作用。在电子护理记录中，根据手写护理记录进行改进，改为结构化录入、半结构化录入及特殊情况录入；此外，电子护理记录模板经严格设计及审评，可显著提高护理记录的规范性、完整性，体现护理记录的针对性、科学化[4]。宾英[5]研究认为，电子护理记录可打印出纸质版，将电子版保存至数据库内，在信息资源管理模式上更具有科学性。

在信息化对手术室护理记录中，严重遵循省时节力的原则，在保证手术室护理记录质量的基础上，最大限度减小手术室护理记录的工作量。通过本研究可知，电子护理记录的工作负担评分显著低于手写护理记录，满意度评分显著高于手写护理记录，书写时间显著短于手写护理记录；进一步提示信息化对手术室护理记录的支撑作用显著，缩短手术室护理记录的书写时间，减轻工作负担，提同护理人员的工作满意度。

综上所述，信息化对手术室护理记录的支撑作用显著，进一步体现护理的科学性、专科性、实用性及完整性，缩短手术室护理记录的书写时间，减轻工作负担，提同护理人员的工作满意度。

[1]曲艳静,肖君霞.信息化在手术室护理记录中的支撑作用[J].中国医药指南,2012,17(25):681.

[2]李雪静,魏彦姝,张明霞,等.移动护理信息系统在手术室质量管理中的应用[J].中国护理管理,2012,12(11):63-66.

[3]肖君霞,肖君艳.手术护理记录单应用现状及数字化条件下发展方向[J].中国护理管理,2010,10(1):43-45.

[4]赵体玉,夏述燕,陈 红,等.信息化技术的流程管控和节点控制在手术室患者安全管理中的应用[J].中国医院,2015,09(11):9-11.

[5]宾 英,林明霞,蔡琦琦,等.手术护理记录单电子模板的设计与应用[J].护理学杂志,2014,24(2):53-54.

Discussion on the support role of information technology in operation room nursing records

ZHU Min
(Suining Central Hospital of Sichuan,Sichuan Suining 629000,China)

ObjectiveTo investigate the role of information technology support for the operating room nursing records.Methods 84 cases of operating room nursing case surgical patients,respectively,completed by the responsible nurses of electronic patient care records,handwritten nursing records; record status of nurses in nursing research,scientific comparison of two groups of nursing records,specialist nature,comprehensive Evaluation of the role of information technology support the operating room nursing records,and make comparative analysis.Results Scientific electronic care records,specialist,practicality and integrity were significantly higher than the proportion of handwritten nursing records; two sets of data have significant differences(P＜0.05);electronic nursing record workload scores were significantly lower than handwritten nursing records satisfaction scores were significantly higher than handwritten nursing records,writing time is significantly shorter than the handwritten nursing records; two sets of data have significant differences(P＜0.05).Conclusion The role of information technology support the operating room nursing records is significant,and further reflects scientifi c,specialist,practical nursing and integrity,shorten the time of writing the operating room nursing records,reduce workload,improve job satisfaction with nurses degree.

Information technology;Operating room nursing record;Supporting role

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.042.8134.02

本文编辑：吴 卫