D-二聚体联合肺泡血动脉氧分压差检测在诊断全麻术后急性肺栓塞的临床价值

王蕾 高秋菊 刘瑞华 李双保

D-二聚体联合肺泡血动脉氧分压差检测在诊断全麻术后急性肺栓塞的临床价值

王蕾1高秋菊1刘瑞华1李双保2

目的探讨D-二聚体联合肺泡血动脉氧分压差检测在诊断全麻术后急性肺栓塞的临床价值。方法选择肺栓塞患者41例，并与通过肺动脉造影排除肺栓塞者40例，比较肺栓塞组与非肺栓塞组患者PA-aO2和D-二聚体水平，并分析不同PA-aO2水平和不同D-二聚体水平发生肺栓塞情况。结果肺栓塞组PA-aO2显著高于非肺栓塞组(P<0.05)，同时D-二聚体水平显著高于非肺栓塞组(P<0.05)，PA-aO2>50mmHg者发生肺栓塞的比率显著高于PA-aO2<50mmHg者(P<0.05)，D-二聚体>500 ug/L者发生肺栓塞的比率显著高于D-二聚体<500 ug/L者(P<0.05)，ROC曲线下面积达到0.8158。结论PA-aO2联合D-二聚体诊断肺栓塞能更好的提高诊断率，尤其是对于PA-aO2高于50mmHg,同时D-二聚体超过500ug/L者，要提高临床重视，早期诊断肺栓塞。

肺泡血动脉氧分压差；D-二聚体；肺栓塞

全身麻醉过程中需要使用肌肉松弛剂，同时使用麻醉机或呼吸机维持患者呼吸，麻醉过程对患者呼吸循环均造影一定影响，同时术后部分患者呼吸抑制、血流粘滞度增加、应激反因导致机体高凝状态等均是引起术后急性肺栓塞的危险因素。虽然本病发病率低，但一旦发生，其病死率极高，且临床缺乏特异表现，患者往往急性发病，故针对本病的研究必须提高重视[1]。目前针对急性肺栓塞快速诊断尚无确切有效方法。以往研究证实肺泡血动脉氧分压差(PA-aO2)及D-二聚体均对急性肺栓塞诊断有一定的参考意义[2]。本研究主要针对全身麻醉后患者为入组对象，探讨PA-aO2和D-二聚体的检测在全麻术后急性肺栓塞中的诊断价值，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2015年6月我院收治的全身麻醉后急性肺栓塞患者41例，以及临床表现与肺栓塞相似但是排除肺栓塞者40例，所有患者均经肺动脉造影确诊及排除肺栓塞，入组前均与其本人或家属签署知情同意书，并取得医院伦理委员会批准，其中确诊肺栓塞：男25例，女16例，年龄39-84岁，平均(53.2±8.6)岁，术后24小时内检测血清D-二聚体水平为411-4523.8 ug/L，平均(2589.6±265.6)ug/L，检测肺泡血动脉氧分压差为15.2-64.6 mmHg，平均(34.3±5.6)mmHg；排除肺栓塞者：男24例，女16例，年龄38-83岁，平均(53.4±8.5)岁，术后24小时内检测血清D-二聚体水平为408-3968.6 ug/L，平均(435.8±12.8) ug/L，检测肺泡血动脉氧分压差为13.9-59.8 mmHg，平均(18.6±5.1)mmHg，两组性别、年龄、术后24小时内检测血清D-二聚体水平及肺泡血动脉氧分压差等差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

所有入组者均于其全身麻醉拔除气管导管后24小时内留取相关标本送检，其中D-二聚体测定使用免疫比浊法，并使用CA1500型(日本Sysmex公司)全自动生化检测仪进行，送检标本时需留取桡动脉血并在严密减少与空气接触前提下5min内进行检测血清D-二聚体水平；PA-aO2测定使用BG10型血气分析仪(康立公司生产)进行，D-二聚体成人正常水平为血清含量低于1mg/L，PA-aO2成人正常水平为低于2.66kPa或低于20mmhg。

三、观察指标

比较肺栓塞组与非肺栓塞组患者PA-aO2和D-二聚体水平，分析不同PA-aO2水平发生肺栓塞情况及不同D-二聚体水平发生肺栓塞情况，得出发生肺栓塞高危风险的者PA-aO2和D-二聚体水平，绘制ROC曲线，计算特异度与敏感度。

四、统计学处理

结 果

一、肺栓塞组与非肺栓塞组患者PA-aO2和D-二聚体水平比较

肺栓塞组PA-aO2显著高于非肺栓塞组(P<0.05)，同时D-二聚体水平显著高于非肺栓塞组，P<0.05。(见表1)。

表1 肺栓塞组与非肺栓塞组患者PA-aO2和D-二聚体水平比较

二、不同PA-aO2水平发生肺栓塞情况比较

PA-aO2>50mmHg者发生肺栓塞的比率显著高于PA-aO2<50mmHg者(χ2=31.427，P=0.000)。(见表2)。

表2 不同PA-aO2水平发生肺栓塞情况比较(例)

三、不同D-二聚体水平发生肺栓塞情况比较 D-二聚体>500 ug/L者发生肺栓塞的比率显著高于D-二聚体<500 ug/L者(χ2=51.490，P=0.000)。(见表3)。

表3 不同D-二聚体水平发生肺栓塞情况比较(例)

四、D-二聚体联合肺泡血动脉氧分压差诊断特异度及敏感度比较 (见图1)。

本组曲线下面积达到0.8158。

图1 D-二聚体联合肺泡血动脉氧分压差诊断特异度及敏感度比较

讨 论

全身麻醉最重要的影响为患者的呼吸与循环功能，而术后肺栓塞则是目前最为严重的呼吸系统相关并发症。主要因全身麻醉药物、应激反应及麻醉过程导致机体功能改变等所致的肺泡表面活性物质减少所致。当肺泡表面活性物质减少后将引起肺顺应性的降低，肺通气障碍、弥散能力降低，进而容易出现机体缺血缺氧改变，加上手术应激、术后卧床等出现血液粘滞度增加、机体高凝等而引起血栓形成，其最容易引起栓塞的部位则为肺组织。但机体发生急性肺栓塞后，将出现肺组织的无灌注状况，进而导致低氧血症、肺泡血动脉氧分压差增高以及显著的低碳酸血症等，最主要变现则为PA-aO2的增大[3-4]。

肺泡血动脉氧分压差的增大，是肺泡通气量与心搏出量之间出现不协调的直接表现，也是肺组织病变严重程度的直接反映[5]。国外研究提示在吸入空气的条件下，PA-aO2超过50mmHg其拟诊肺栓塞的可能性超过80%[6]，本组发现肺栓塞组PA-aO2显著高于非肺栓塞组，与以往研究相符。当发生肺栓塞时，PA-aO2显著增大，提示肺换气功能障碍，其升高水平越大，提示肺组织中气体弥散能力越差，尤其急性肺栓塞时，因通气血流比的改变，同时肺顺应性降低，故PA-aO2水平明显升高[7]。

ROC曲线下面积达到0.8158，提示使用D-二聚体诊断特异性及敏感度均较高。D-二聚体是纤维蛋白特异性降解产物，体内水平反应凝血及纤溶系统平衡。目前其水平的显著升高被认为是肺栓塞发生发展的间接指标。有研究证实[8]，D-二聚体水平于500ug/L以内时，机体发生肺栓塞可能性低于0.05%，故几乎可忽略。而接受全身麻醉患者，因手术、麻醉以及术后卧床等多重影响，其发生深静脉血栓可能性显著增加，故患者发生肺栓塞几率明显增高，故目前对于升高的D-二聚体水平与肺栓塞之间的相关性有一定研究，可作为反映肺栓塞严重程度的指标[9]，同时体内D-二聚体水平与肺栓塞发生发展及栓塞面积亦存在一定相关性。国外研究证实[10]，D-二聚体水平越高，术后患者发生肺栓塞几率越大且一旦肺栓塞发生其梗死面积亦越大，且栓塞部位位于肺动脉主干可能性越大。本组虽未具体检测肺栓塞面积，但发现D-二聚体>500 ug/L者其发生肺栓塞比率显著高于D-二聚体<500 ug/L者，对于明确的急性肺栓塞患者如果D-二聚体水平低于500ug/L，我们考虑其原因可能首先时因为实验误差所致，或者时患者已经全身应用了抗凝药物，还有一种可能就是检测时其D-二聚体仍处于上升时期，但仍低于500ug/L，最后可能因为患者本身即存在有先天性或者时获得性的纤溶异常[11]。

本研究发现，全身麻醉术后患者，如果D-二聚体与PA-aO2水平均正常，则未见发生肺栓塞者；单纯D-二聚体升高，PA-aO2正常者，患者发生肺外血栓几率增加；D-二聚体正常，PA-aO2升高，则提示患者肺组织合并相关病变，但发生肺栓塞可能性尚待进一步探讨；如若两者同时升高，在结合患者临床表现、相关危险因素条件下，可诊断肺栓塞[12]。通过本组研究我们认为：PA-aO2联合D-二聚体诊断全麻术后急性肺栓塞能更好的提高诊断率，尤其是对于PA-aO2高于50mmHg同时D-二聚体超过500ug/L者，要提高临床重视，早期诊断肺栓塞。

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Clinicalvalueofpulmonaryalveolar-arterialoxygenpressureandD-dimercombineddetectionforpulmonaryembolismpatientsafteranaesthesia

WANGLei,GAOQiu-ju,LIURui-hua,LIShuang-bao

DepartmentofMedicalLaboratoryMedicine,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao,Shandong266000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of pulmonary alveolar-arterial oxygen pressure and D-dimer combined detection for pulmonary embolism patients after anaesthesia.MethodsThe study selected 41 cases with pulmonary embolism and 40 cases excluded pulmonary embolism by pulmonary angiography, then the levels of PA-aO2and D-dimer were compared between the two groups.ResultsThe levels of PA-aO2and D-dimer were higher in the pulmonary embolism group than in the non-pulmonary embolism group (P<0.05). The incidence of pulmonary embolism increased significantly when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer was higher than 500ug/L (P<0.05). The area under of the ROC curve was 0.8158.ConclusionPA-aO2combined with D-dimer can better improve the diagnosis of pulmonary embolism diagnosis, especially when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer higher than 500ug/L, they should improve the clinical importance of early diagnosis of pulmonary embolism.

blood alveolar-arterial oxygen difference; D-dimer; pulmonary embolism

2017-02-27]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.012

266000 山东 青岛，青岛市市立医院 1. 医学检验部 2. 呼吸科

刘瑞华，E-mail:qdslliuruihua@163.com