抗血小板治疗：出血风险有多高

李焰生

脑卒中和心脏病是威胁我国居民健康的最重要疾病。大量研究证明，除纠正不良生活方式外，使用降压药物、降低胆固醇药物（如他汀类）和抗栓药物（包括抗血小板药物和抗凝药物）是预防心脑血管病的重要措施。

抗血小板治疗有出血风险

抗血小板药物有多种，包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷、西洛他唑、双嘧达莫等。通常，医生会依据患者情况，综合考虑疗效、安全性、费用后选择最恰当的药物。其中，阿司匹林是使用时间最长、开展临床研究最多、使用经验最多、价格最便宜的抗血小板药物。

然而，药物治疗在获益的同时，也会有不良反应发生。阿司匹林能直接刺激胃黏膜，同时降低胃黏膜的前列腺素水平，导致上腹不适或疼痛、恶心、呕吐、溃疡及出血。研究发现，每1000人使用阿司匹林1年，会导致5.6例次出血，而在不使用阿司匹林者中，每年会发生3.6例次出血，即使用阿司匹林会使出血风险增加60%。出血除多见于大剂量长期使用者外，还多见于一些具有高出血风险的人群：大于65岁、有消化道溃疡或出血史、联合使用其他抗凝药物或抗血小板药物、使用糖皮质激素、使用非甾体抗炎药、有胃食管反流或消化不良症状者。幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒、出血性疾病、肾功能严重损害、严重肝病及血小板减少，也会增加出血危险。

防范出血5措施

1. 使用75～100毫克阿司匹林。使用阿司匹林，剂量大于200毫克比100毫克以下出血风险大3倍，故推荐使用剂量为75～100毫克。除接受血管成形和支架植入术者需要长期采取阿司匹林和氯吡格雷联合治疗外，其他患者不宜长期联合治疗，以免增加胃肠道和脑出血危险。

2. 根治幽門螺杆菌。幽门螺杆菌阳性者，应在医生指导下进行根治。

3. 预防性使用质子泵抑制剂。质子泵抑制剂有很好的预防阿司匹林或其他药物导致的消化道出血作用，患者可以预防性使用质子泵抑制剂（风险高者可使用半年）。

由于质子泵抑制剂会与氯吡格雷发生相互作用，影响氯吡格雷疗效，增加血管性事件风险，故使用氯吡格雷时，应慎用质子泵抑制剂。

4. 发生胃肠道出血，是否停药听医生的。在使用阿司匹林过程中，若发生胃肠道出血，是否停药需要由医生判断。医生会权衡胃肠道出血后果与停药可能增加心脑血管病发生的危险。现有科学证据提示，除非发生严重致命的胃肠道出血，否则应该通过胃镜下止血等措施，尽早恢复抗血小板治疗，同时加用质子泵抑制剂。

5. 肠溶剂宜空腹服用。阿司匹林肠溶剂在酸性环境下不溶解，在肠道中才溶解，因此最好空腹服用。有消化道不适症状而无出血的患者，可以使用抑酸剂。

“医患双方需要有一种理性的科学思维。患者需要认识到，治疗虽然有发生副作用的危险，但与不治疗相比还是利大于弊的，不要幻想有“无副作用”的药物，也不要“因小失大”（因担心药物小的副作用而丧失大大的治疗获益）。医生，一方面要尽量选择利大而弊小的药物，另一方面又要密切观察，及时发现和有效处理可能发生的副作用。”endprint