异位妊娠合并大量盆腔积血106例临床分析

戴颖青，赵雨花

（扬州大学第五临床医学院/江苏省常熟市第二人民医院，江苏 苏州 215500）

·论 著·

异位妊娠合并大量盆腔积血106例临床分析

戴颖青，赵雨花

（扬州大学第五临床医学院/江苏省常熟市第二人民医院，江苏 苏州 215500）

目的 探讨异位妊娠合并大量盆腔积血的手术方法和临床效果。方法 回顾性分析自2013年1月至2016年12月在我院妇产科住院并手术的106例异位妊娠合并大量盆腔积血甚至失血性休克患者的临床资料，探讨诊疗过程及手术方法的选择，55例腹腔镜手术为治疗组，51例开腹手术为对照组。…结果 55例腹腔镜组和51例开腹组的平均失血量为1652.73…mL和1800.00…mL，腹腔镜组在进腹时间、手术时间、术中出血量、术后疼痛、胃肠功能恢复方面优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），在下床时间、术后住院天数、术后发热方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 治疗异位妊娠合并大量盆腔积血，需积极抗休克并准备手术，在技术成熟、无腹腔镜禁忌等条件下，腹腔镜手术安全可行且优于开腹…手术。

异位妊娠；盆腔积血；失血性休克；腹腔镜手术

异位妊娠为受精卵在宫腔以外的部位着床，发病率约2%[1]，且近年来有升高趋势，患者多因腹痛、不规则阴道流血来院，部分患者甚至出现剧烈腹痛及面色苍白、血压下降、脉搏细速等失血性休克表现，重者危及生命，是妇产科常见的急腹症，及时诊断与治疗有着重要意义。

腹腔镜手术微创、损伤小、患者恢复快已成为异位妊娠常用的手术方法，但遇到盆腔大量积血或失血性休克患者通常认为需行开腹手术，利于快速进腹、止血及抢救患者生命，随着腹腔镜手术技巧的熟练及手术经验的增加，我院逐渐在异位妊娠合并失血性休克症状的患者中行腹腔镜手术，取得了良好的疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院妇产科2013年1月至2016年12月收治的异位妊娠合并大量盆腔积血患者106例，腹腔镜手术55例，其中输卵管妊娠51例、卵巢妊娠3例、宫角妊娠1例，手术方式主要为腹腔镜下患侧输卵管切除术、卵巢止血术及宫角切开取胚术；开腹手术51例，其中输卵管妊娠46例、卵巢妊娠1例、宫角妊娠3例、输卵管间质部残端妊娠1例，手术方式主要为患侧输卵管切除术、卵巢止血术、宫角切开取胚术或宫角楔形切除术。腹腔镜组年龄为17～47岁，平均年龄31.85岁，开腹组年龄为18～45岁，平均年龄30.90岁；腹腔镜组有腹部手术史16例，包括剖宫产术、宫外孕手术、阑尾切除术，开腹组有腹部手术史14例，包括剖宫产术、宫外孕手术、输卵管结扎术、输卵管再通术、腹腔镜左附件切除术、腹腔镜下盆腔粘连松解术；腹腔镜组有流产史34例、无流产史21例，开腹组有流产史30例、无流产史21例；腹腔镜组和开腹组盆腔积血量800～1000 mL、1100～1500 mL、1600～1900 mL、≥2000 mL的例数为10、18、8、19和5、14、10、22，两组的平均积血量分别为1652.73、1800.00 mL。

患者术前均出现明显下腹痛及不规则阴道流血，部分严重患者出现肌卫、反跳痛等腹膜刺激征，多数患者术前出现心率升高、血压下降，经快速补液等抗休克措施心率及血压暂时有所回复，部分患者来院时即有明显失血性休克征象，由急诊室直接入手术室手术治疗。所有患者尿或血人绒毛膜促性腺激素呈阳性，B超示大量盆腔积液，大部分患者有腹腔积液，大部分患者行后穹窿穿刺或腹腔穿刺，可抽出不凝血。

1.2 手术操作方法

腹腔镜组为观察组，采用全身麻醉，头低臀高位（倾斜30°），脐上缘、麦氏点及反麦氏点穿刺孔，CO2气腹，清理盆腹腔积血、血块，输卵管妊娠时双极电凝+剪刀或超声刀切除患侧输卵管，卵巢妊娠时剥除妊娠组织，双极电凝止血或可吸收线缝合成形，宫角妊娠时取胚后可吸收线缝合成形。开腹组为对照组，采用全身麻醉，仰卧位，下腹正中小切口或切除原疤痕进腹，输卵管妊娠时切除输卵管，丝线缝扎，卵巢妊娠或宫角妊娠时剥除妊娠组织，可吸收线缝合成形。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本资料的比较

两组数据在年龄、腹部手术史、流产史及盆腔积血量方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基本资料的比较

2.2 两组术中术后比较有差异的指标

比较两组进腹时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后疼痛比例，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组进腹时间短、术中出血量少、术后肛门排气时间早、术后疼痛轻，明显优于开腹组。见表2。

表2 两组术中术后比较有差异的指标

2.3 两组术中术后比较无差异的指标

比较两组手术时间、下床时间、术后住院时间及术后发热比例，腹腔镜组与开腹组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术中术后比较无差异的指标

2.4 随访结果

门诊每周查血HCG，腹腔镜组及开腹组均恢复至正常，未出现血HCG升高需再次治疗等情况。门诊随访皮肤愈合情况，腹腔镜组穿刺口及开腹组切口均愈合良好，未见感染或脂肪液化。

3 讨 论

异位妊娠是妇产科常见病，在我院也多见，节日过后尤其明显，盆腔炎、流产、盆腔手术史[2]等可导致输卵管炎症及功能不良，从而使受精卵无法自输卵管移动至宫腔着床，辅助生殖技术也导致一部分异位妊娠的发生[3]。异位妊娠可发生于宫腔以外的任何部位，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，也有报道脾脏[4]肝脏[5]异位妊娠，其中绝大多数为输卵管妊娠，血HCG及阴超等有助于诊断[6]。异位妊娠患者可有停经史、少量阴道流血或下腹隐痛病史，早期可保守治疗[7]，如血HCG＞5000 IU/L、异位妊娠包块直径＞3.5～4 cm，需行手术治疗[1]，卵巢妊娠、宫角妊娠行切开取胚术，输卵管妊娠可行输卵管切除术或切开取胚术，本文入组患者均合并大量盆腔积血或失血性休克，输卵管妊娠时绝大多数见较大破裂口，均行患侧输卵管切除术。异位妊娠如未及时诊治，发生流产或破裂时患者突发下腹部撕裂样疼痛，而输卵管肌层、卵巢及宫角等部位均血管丰富，严重者可在短时间内发生大量盆腔积血，患者可出现血压下降、脉搏细速等休克表现，需立即抗休克同时手术止血，抢救生命。在异位妊娠的诊治较成熟的现今，异位妊娠仍是孕产妇死亡的重要原因[8]，患者因合并失血性休克未得到及时手术治疗而死亡。

腹腔镜手术因微创、恢复快、术后盆腔粘连少等优点已在妇科得到广泛发展和应用，包括异位妊娠的手术治疗，术后恢复明显优于开腹手术，且有报道提示腹腔镜手术患者术后血HCG下降快于开腹手术者[9]。同时因为许多患者有生育要求，对手术方式选择及手术操作提出了更高的要求，大家也在不断完善和改进异位妊娠的手术治疗，有报道显示输卵管妊娠腹腔镜手术前使用甲氨喋呤可取得更好的疗效并缩短手术时间[10]，有报道显示在输卵管妊娠合并腹腔积血的患者中单孔腹腔镜手术优于传统腹腔镜手术[11]。

对于异位妊娠合并盆腔大量积血特别是失血性休克，以往认为需开腹手术[12]，更利于快速抢救患者生命，本文收集我院2013年1月至2016年12月四年来相关病情的手术患者，早期多数为开腹手术，近期基本为腹腔镜手术，对比分析发现抢救时腹腔镜组比开腹组更具有优势。腹腔镜组的进腹时间明显短于开腹组，表明腹腔镜手术可以更快速进腹并手术止血，而异位妊娠出现大量盆腔积血时很可能仍有活动性出血，要求我们积极纠正休克的同时在最短时间内开始手术，腹腔镜下手术腹部充气、视野清晰，可以快速暴露患侧输卵管并止血及切除，然后再吸除盆腔积血及凝血块，开腹手术进腹通常先有大量血液涌出或表面大量凝血块影响视野，通常需先吸除部分积血及凝血块，然后探查找到患侧输卵管，因此腹腔镜下手术更有利于抢救患者。腹腔镜组的术中出血量明显低于开腹组，表明腹腔镜下手术可减少患者因手术引起的出血，更有利于纠正患者大量失血及失血性休克状态，减少患者的死亡风险。抢救过后对患者来说最重要的是术后恢复，腹腔镜组患者疼痛明显较开腹组轻，腹腔镜组肛门排气时间早，患者可以更早恢复正常饮食，胃肠道不适主诉也少于开腹组。腹腔镜组与开腹组在手术时间方面无明显差异，可能因为腹腔镜下吸除血块相对开腹时手取血块慢，虽然进腹时间及切除输卵管时间较快，但整体手术时间并没有占优势。在下床时间、术后住院时间、术后发热比例方面，腹腔镜组与开腹组在统计学上无明显差异，因为开腹异位妊娠手术为二级手术，手术范围并不大，恢复也较快。也有报道显示腹腔镜组住院天数较开腹组短、下床时间较开腹组早[13]。本文两组患者随访结果均满意，血HCG下降至正常，未出现持续性异位妊娠等情况，腹部穿刺口或切口均甲级愈合，未出现感染或脂肪液化。

综上所述，腹腔镜下手术抢救异位妊娠合并盆腔大量积血患者不但可行，而且较开腹手术具有明显优势，除了腹腔镜手术患者疼痛少、术后恢复快等优势，腹腔镜手术可以更快速进腹及止血，且术中出血少，更有利于纠正患者休克状态，抢救患者生命。

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Clinical analysis of 106 cases of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum

DAI Ying-Qing,ZHAO Yu-hua

(The fi fth Clinical Medical College of Yangzhou University / Changshu NO.2 people’s Hospital.Jiangsu,Changshu 215500,China)

Objective To probe into the operation method and clinical result of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum. Methods Analyzed the clinical data of 106 patients with ectopic pregnancy complicated with hemoperitoneum or hemorrhagic shock from January 2013 to December 2016 in our hospital, discuss the diagnosis and the selection of surgical methods. 55 cases of laparoscopic operation for the observation group, 51 cases of laparotomy operation for the control group. Results The average blood loss was 1652.73ml in laparoscopic group and 1800.00ml in laparotomy group. Laparoscopic peration was superior to the laparotomy operation in the operative time into abdomen, operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain, postoperative exhaust time. There was no difference in bed time, postoperative hospitalized days, postoperative fever. Conclusion We should correct shock and arrange operation immediately in the treatment of ectopic pregnancy, laparoscopic operation is safe and feasible, also better than laparotomy operation.

Ectopic pregnancy; Hemoperitoneum; Hemorrhagic shock; Laparoscopic operation

R443.8

B

ISSN.2095-8803.2017.10.1.03

戴颖青，女，主治医师

本文编辑：刘帅帅