城乡居民大病保险对居民医疗费用负担的影响研究

李亦兵， 李晨， 颜美琪

·卫生服务评价·

城乡居民大病保险对居民医疗费用负担的影响研究

李亦兵， 李晨， 颜美琪

目的分析城乡居民大病保险对居民医疗费用负担的影响。方法分析2014年江苏省某市中医医院新农合参保病人住院费用的抽样调查数据。结果400名大病住院病人的住院时间为10.91±8.41 d，总费用为7 864.34±9 582.53元，补偿额为3 530.48±3 797.74元，自付费用为4 333.86±5 992.21元，自付比例0.55%±0.09%，药品费用2 402.59±2 463.10元。住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加。若未参保新农合，则有110名患者承担的医疗费用>7 708元，灾难性支出发生率为27.5%；在参保补偿后，有40名患者自付的医疗费用在7 708元以上，灾难性支出发生率为10.0%。若以3 083元为标准，有183名患者自付的医疗费用在3 083元以上，灾难性支出发生率为45.8%。结论该市的报销比例略低于50%，住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加。

城乡居民； 大病保险； 灾难性卫生支出； 医疗费用

随着我国2009年新一轮医改方案的启动，近年来已逐步形成了以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称新农合)为主，医疗救助制度为辅的多元化、多层次的医疗保障体系[1]。截止2013年，3项基本医疗保险连续3年的参保率均稳定在95%以上，基本实现了全面覆盖城乡居民的目标。随着基本医保覆盖率的增加，新医改以来基本医疗保险制度得到不断完善。但广覆盖、低水平的基本医疗保险制度依然无法很好地为患者分担大病带来的医疗支出风险。在发生重大疾病的情况下，很多家庭因灾难性卫生支出而致贫返贫。“如何保障绝大部分人不再因为疾病陷入经济困境”“如何体现社会保障制度的公平性”等问题引起了越来越广泛的社会关注[2]。在这种情形下，居民大病保险制度应运而生[3]，大病保险制度的出台将进一步提高大病人群的医疗保障水平，促进社会公平[4-5]。本文从居民大病医疗保险费用负担为突破口，分析2014年某市中医医院新农合参保病人住院费用调查数据，为我国城乡居民大病保险的相关政策研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机收集2014年12个月内江苏省某市中医医院400名已参保新农合因大病而住院的患者。大病包括白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢和唇腭裂等20类。

1.2 研究方法

采集疾病产生的总费用及医保报销费用，包括疾病种类、入院时间、出院时间、总医疗费用、补偿范围内费用、补偿额和审批补偿额、药品费用、非自费药品费用和灾难性卫生支出等。参照世界卫生组织对“家庭灾难性医疗支出”的定义，将城镇居民年人均可支配收入或农民年均纯收入作为衡量家庭灾难性卫生支出标准，2014年该市农村居民纯收入为7 708.2元；另外，国外普遍采用的灾难性支出比例在20%～50%不等，大多研究将个人承担的医疗费用所占家庭消费性支出达到或者超过40%的即认为发生了灾难性卫生支出[6]。若以40%的支出作为灾难性支出，则计算出3 083元为补偿的界定标准。因此，本研究分别以农村居民纯收入7 708元和3 083元作为标准，衡量农村居民住院病人灾难性支出的发生情况。

1.3 统计分析方法

将所有数据输入SPSS 17.0软件包，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数或百分比表示，住院时间及药品费用与住院费用的关系采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 参保新农合大病患者的个人医疗费用情况

400名大病住院病人的住院时间为2-84 d，平均住院时间为10.91±8.41 d，总费用为594.00～85 029.50元，平均费用为7 864.34±9 582.53元，补偿额为16.00～32 624.20元，平均补偿额为3 530.48±3 797.74元，自付费用为121.50～52 405.30元，平均自付费用为4 333.86±5 992.21元，自付比例为0.04%～0.97%，平均自付比例0.55%±0.09%，药品费用0～19 371.90元，平均药品费用2 402.59±2 463.10元。

2.2 参保新农合大病患者住院时间及药品费用与住院费用的关系

随着住院时间的增加，总费用有一定程度的增加，两者线性关系差异有统计学意义(r=0.477，P<0.001)；随着药品费用的增加，总费用有一定程度的增加(r=0.777，P<0.001)。见图1。

注：A为病人住院时间与总费用的散点图；B为药品费用与总费用的散点图图1 病人住院时间及药品费用与总费用的散点图

2.3 参保新农合及大病保险对灾难性支出发生率的影响

若未参保新农合，患者将自付全部费用，则有110名患者承担的医疗费用>7 708元，灾难性支出发生率为27.5%(110/400)；在参保新农合获得补偿后，有40名患者自付的医疗费用在7 708元以上，灾难性支出发生率为10%(40/400)，比补偿前降低了17.5%。若以3 083元为标准，有183名患者自付的医疗费用在3 083元以上，灾难性支出发生率为45.8%(183/400)，比补偿前降低了30.2%。见表1。

表1 大病保险二次报销前后比较 n，%

3 讨论

3.1 新农合报销比例依然偏低

2012年8月31日，国家发展和改革委、卫生部等[7]六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开启了大病保险推行的序幕。2014年2月8日，国家卫计委[8]发布《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。通过在该市中医医院就医的新农合参保病人医疗费用的实证分析，平均自付比例0.55%±0.09%，即报销比例低于50%，而一般县级医院接近60%[9]。可见，新农合报销比例仍然偏低，可能与起付线设置较高或设置封顶线有关，因此，该市应从政策上制定合理的保障标准，如放低起付线、增加报销比例、提高或不设封顶线等。2015年7月28日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中明确要求，2015年大病保险支付比例应达到50%以上[10]。可见，对于该市的报销比例，仍需要再次跟进，对比大病保险支付的实施情况及支付比例的变化。

3.2 病人住院时间及药品费用的上升导致医疗总费用的增加

本研究结果显示，住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加，这与许多前人研究得出住院费用随住院天数增加而增加的结论相符[11-14]。与药品费用相比，住院时间和住院总费用的相关系数相对较低，可能原因有两方面：①住院时间>20 d的疾病主要为骨折、心血管疾病、癌症和慢性病，慢性病住院时间长，但费用增加不明显；②自费药品占药品费用比例均较大，而且自费药品的费用略高。随着我国医改的不断深入和医药行业进一步规范化，药品价格逐渐回落，非自费药品的使用比例逐步增加，这些变化均对个人医疗费用负担有降低作用。

3.3 大病保险对减轻个人医疗费用负担有显著影响

参照WTO对“家庭灾难性医疗支出”的定义，将“城镇居民年人均可支配收入或农民年均纯收入”作为衡量家庭灾难性卫生支出标准。该市所在省份出台的城乡大病保险指导意见中要求，按照市级统筹实施城乡大病保险，起付线标准要求不高于上年度“城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入”，报销比例按照高低分段方式自行确定。2014年该市农村居民纯收入为7 708.2元，如以农村居民纯收入7 708元作为家庭灾难性医疗支出的标准。假设该市即将以所在省份的设立标准进行大病补偿，起付线为7 708元。研究显示，当补偿起点为7 708元，补偿前110人需自付费用，补偿后自付费用的人数降低至40人。对于家庭灾难性医疗支出还有其他界定，国际上以家庭现金在医疗卫生上支出的费用(out-of-pocket payments，OOP)在家庭消费性支出中的所占比例来判断家庭是否发生了灾难性的卫生支出，有研究者认为，削减家庭基本消费品后的支出来支付发生的医疗费用即为发生了灾难性支出[15]。若以40%的支出作为灾难性支出，则计算出3 083元为补偿的界定标准，那么该中医院符合灾难性支出条件的则升至304人，占人群的76.0%，不难得出，该市的大部分居民一旦得大病，即面临家庭“因病致贫、因病返贫”的危险境地。可见，只有在起付线低于居民人均收入幅度较大时，灾难性卫生支出发生率才能明显降低，当起付线等于或高于居民人均收入时，灾难性卫生支出发生率不会降低，但不论采用自付费用>7 708元或>3 083元哪种标准界定，灾难性卫生支出发生率均较无补偿明显降低。可见，大病保险对减轻个人医疗费用负担有显著影响，实施城乡居民大病保险可以显著改善因遭受大病而严重影响生活状况人群的比例，从而提升社会福利。如果不设立年度最高补偿额度时，大病保险则能更好地为重病患者提供更大的援助作用，放大补偿效果。

综上所述，该市的报销比例略低于50%，住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加，大病保险二次报销的界定标准应根据当地居民的年均收入制定，并尽可能降低界定标准。

[1] 田勇，冯振翼，编著.医疗保险基本理论与实践[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2003.

[2] 陈庆锟.新型农村合作医疗制度对农村居民医疗负担的影响研究[D].北京：北京协和医学院，2014.

[3] 赵绍阳.我国城镇医疗保险制度改革的实证研究[D].成都：西南财经大学，2011.

[4] 约翰·罗尔斯，著.正义论[M].何怀宏，译.北京：中国社会科学出版社，1988.

[5] 贾中海，温丽娟.当代西方公平正义理论及其元哲学问题[J].学习与探索，2008(3)：17-20.

[6] Wyszewianski L.Financially catastrophic and high-cost cases：definitions，distinctions，and their implication for policy formulation[J].Inquiry，1986，23(4)：382-394.

[7] 国家发改委，卫生部，财政部，等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[Z].北京：国家发展和改革委员会，2012-08-31.

[8] 国家卫计委.国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知[Z]，北京：国家卫生与计生委员会，2014-02-08.

[9] 贺小林.我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善[D].上海：复旦大学，2013.

[10] 国务院.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见[Z].北京：国务院，2015-07-28.

[11] 陈仁友，尹爱田，赵文静，等.滕州市农村居民灾难性卫生支出影响因素研究[J].中国卫生经济，2012，31(3)：19-21.

[12] 张洪成，崔爱东，晏飞，等.徐州市居民医保患者住院医疗费用个人负担水平研究[J].中国初级卫生保健，2013，27(7)：12-14.

[13] 王明慈，曹乾，陆广春，等.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J].中国卫生经济，2009，28(1)：35-38.

[14] 张国，顾理伦，汤质如，等.城乡居民医保患者住院费用比较分析[J].中国卫生事业管理，2012，29(6)：431-432，435.

[15] 朱铭来，宋占军.大病保险对家庭灾难性医疗支出的风险分散机制分析[J].中国卫生政策研究，2013，5(12)：4-7.

AnalysisoftheImpactofUrbanandRuralResidents'SeriousIllnessInsuranceonResidents'MedicalExpenseBurden

LI Yibing，LI Chen，YAN Meiqi.

BusinessSchoolofChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing，211198，China

ObjectivesTo analyze the impact of urban and rural residents 'serious illness insurance on residents' medical expenses.MethodsThe hospitalization expenses of the new rural cooperative medical insurance patients in the hospital of traditional Chinese medicine in a city in 2014 were analyzed.ResultsThe hospitalization time of the 400 hospitalized patients was 10.91 ± 81 d，the total cost was 7 864.34±9 582.53 yuan，the compensation amount was 3 530.48±3 797.74 yuan，the self-pay was 4 333.86 ± 952.21 yuan，the ratio of self-pay was 0.55±0.09%，the drug cost was 2 402.59 ± 2 463.10 yuan.Increased hospital stay and increased drug costs could lead to increased medical costs.The 110 patients(27.5%)uninsured in new rural cooperative medical care had to bear more than 7 708 yuan medical expenses.When they insured in the new rural cooperative compensation，40 patients(10.0%)pay more than 7 708 yuan.If the standard was 3 083 yuan，183 patients(5.8%)had to pay more than 3083 yuan for medical expenses.ConclusionsThe reimbursement proportion in the city is slightly lower than 50%.The increase of hospital days and drug cost can lead to the increase of medical expenses.

Urban and rural residents； Serious illness insurance； Catastrophic health expenditure； Medical expenses

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.025

2017-03-10)(本文编辑 乔岩)

国家自然科学基金项目(71273278)

中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京，211198