防城港市医保支付制度运作呈现平稳向好发展态势

李明业

医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来，广西防城港市医保坚持以基金管理为核心，以年初预算为依据，以质量保障为前提，以付费方式改革为手段，着力健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，在激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展中取得了较好效果，使医保基金收支保持平衡，医保制度健康运行发挥了关键作用。

一、基本成果收获

一是建立了医疗费用合理增长机制。定点医疗机构年度总额预算控制指标以人大审议批准的该市基本医疗保险基金年度收支预算为基础，实行一年一定，以其上年度发生的符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用为基数，综合考虑定点医疗机构级别、类别、服务范围、有效服务量、次均医疗费用等因素增加年度调整系数动态生成。自2014年该市职工医保实行总额预算控制以来，医疗保险费用年增长率平均控制在8%左右，使之始终处于合理的增长区间。

二是规范了医疗机构合理施治行为。通过实行常态核查，引进医保智能审核手段实施强化监管，建立医保医师库等多种措施和办法，规范了医疗机构对医疗对象的因病施治和合理检查、合理用药行为。经核查，截至2017年7月31日，全市定点医疗机构不合规医疗费用逐年减少，违规比例从2014年的4.9%减少到2016年的0.02%；住院人次从2014年的4.72万人减少到2016年的3.94万人，2017年上半年的2.37万人；每百人门（急）诊入院人次住院率为3%左右；次均住院天数从2014年的16.93减少到2016年的10.21天，2017年上半年的9.52天；住院医疗总费用从2014年的3.42亿元，降低到2016年的2.98亿元，2017年上半年的1.83亿元；次均住院医疗费用为0.69万元；个人自费比例平均为4.85%；住院率为2.68%。各项综合指标均大大优于医保定点医疗机构住院数据指标考核的合格率标准，也好于全区乃至全国平均水平。

三是降低了参保人员的医疗费用负担。据统计，防城港市自开展推进医保费用付费方式改革三年多来，累计减少医保统筹基金支出1.57亿元，按医疗保险统筹基金报销比例为75%计算，共为参保人员减少医疗费负担5233万元。

四是保证了医保基金的安全和完整。医保统筹基金积累从开展付费方式改革前的当期收不抵支，达到了实现“收支平衡，略有结余”的制度可持续发展要求。 截至2017年7月，全市城镇职工基本医疗保险基金累计结余4.2亿元（其中统筹基金2.87亿元，个人账户资金1.33亿元），支撑能力达17个月，为促进基本医疗保险制度可持续发展，推动医药卫生体制改革，实现“保基本”目标打下了坚实基础。

二、主要工作做法

（一）政策统领，建章立制

2014年，防城港市出台了《关于印发〈防城港市基本医疗保险付费总额控制结算办法（试行）〉的通知》等政策文件，对医保定点医疗机构实行以总额预算控制方式为主，以按项目、病种、次均费用限额、床日付费等为辅的复合付费结算方式结算医疗费用；定点医疗机构年度总额预算控制指标实行一年一定；对各定点医疗机构年度实际发生的医疗费用进行年终清算，结余留用，超支分担。

（二）强化协议，明确权责

医保经办机构根据总额预算控制管理要求，细化和完善医疗服务协议相关内容，将与医疗机构集体协商确定的总额预算控制指标、医疗服务监管和考核、医疗费用拨付和清算等纳入协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构按每月平均控制指标申请拨付医疗费用。医保经办机构对连续3个月实际费用发生额高于平均月度控制指标10%的，即对定点医疗机构进行警示，将其列为重点监控和抽查单位。

（三）科技引领，智能监管

2015年，防城港市印发了《防城港市医保智能审核监控系统建设实施方案》，依托广西金保工程“五险合一”数据大集中信息系统，扩展建设医保智能审核监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中事前，通过制定基本医保医疗服务监控规则，对就医购药信息、诊疗行为自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控，实现医保医疗服务监督管理精细化。本年度，共审核单据总量64.8万多条，发现问题疑点单据1.8万多条，核实违规单据1665条，涉及金额120.3万元。

三、努力方向

（一）继续深化医保各项制度改革

1.着力加快推进分级诊疗制度建设。要按照国务院、自治区人民政府关于推进分级诊疗制度建设的指导和实施意见精神，加快推进防城港市分级诊疗制度建设，从2017年起，逐步提高医疗资源利用效率和整体效益，县域内就诊率达到90%左右，至2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，形成符合防城港市实际，布局合理、规模适当、层级优化、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

2.进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。要选择不少于100个以上病种实施按病种付费，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。要结合医保基金预算管理，进一步完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，要健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商，总额控制指标尽量向基层医疗机构倾斜，从而引导患者到基层医疗机构就诊就医，达到合理减轻医保统筹基金和个人自付医疗费用的负担。

（二）强化全面监管监督

1.打造专业化的监管队伍。在完善医保监管体系建设的基础上，加强监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步實现事前、事中、事后的全方位监管。

2.加强信息化监管手段。充分利用现代信息技术手段，以建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心内容的信息系统，促进医疗服务全程监控。通过接诊诊疗信息、医嘱信息、结算信息的采集和传送，满足全面的业务提醒，强化限用药品、限用材料和限用项目的处理和分析。通过建设医保医师库、药师库、医保专家库，将医保监管触角延伸至医生、药师，实现对医保所有参与方的监督管理。

3.推进多部门联合执法。成立由纪检监察部门牵头，人社、卫计委、药监、工商、审计、公安等部门参与的联合执法队伍，建立多部门对定点医药机构联动监管模式。通过实行部门联动，形成工作合力，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

（作者单位：防城港市人力资源和社会保障局）endprint