医保总额控制:疑问与思考

■文／王宗凡

医保总额控制:疑问与思考

■文／王宗凡

当前，医保付费方式改革成为整个医改的重中之重，全面实施总额控制则是推进医保付费方式改革的重要举措。不过，总额控制也受到一定的质疑和非议。本文拟就有关总额控制的几个疑问进行分析和讨论。

为什么要实行总额控制

自2012年人社部出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》以来，总额控制已经在绝大多数地区开展起来。实践中，实施总额控制确实碰到不少问题和矛盾，如医疗机构推诿病人、转嫁负担乃至拒绝为医保病人服务、拒绝与医保经办机构签署支付协议等。为此，也不时出现一些质疑乃至否定总额控制必要性的声音。作为一项现收现付的社会保险制度，医保制度运行的基础条件就是基金的收支平衡。也就是根据基金收入预算确定支出预算，再根据支出预算对医保支付进行管理和控制，使得基金支出与收入保持平衡。实质上看，医保付费总额控制就是进行医保基金预算管理和控制的支付手段，即通过实施总额控制将医保基金支出控制在基金支出预算的范围之内。可以说，实施总额控制是医保制度平稳运行的基本要求。

当然，从现实的层面看，我国全面实施总额控制也有其特殊的社会背景。新医改以来，在实现全民医保、不断提升保障水平的同时，我国医疗费用也步入增长的快车道。而且，医疗费用增长速度大大快于医保基金收入增长速度，导致基金面临越来越大的支付压力，医保基金收支失衡的危机日益逼近。在这种情况下，为了维系制度的平稳运行和可持续发展，就必须通过总额控制的支付手段来约束医疗机构、将医疗费用增长控制在医保基金可承受的范围之内。因此可以说，在目前医疗服务体系改革尚未到位、医疗机构扩张式发展以及医疗服务滥用比较严重的情况下，全面实施总额控制是当前控制医疗费用过快增长最为重要、也最为有效的举措。

在实践中，大多数统筹地区通过将地区的基金预算总额直接分解到每家医疗机构的方式来实现地区医保基金的总额预算控制，也就是通过对每家医疗机构的基金支出预算控制来最终实现地区基金预算的有效控制。虽然，在自由就医的情况下，将基金预算分解到每家医疗机构难以避免出现医疗机构的预算控制指标与实际发生费用存在较大差异的问题，但通过这种基金预算控制指标分配办法确实能够比较好地将支出控制在地区医保基金预算范围内、保障基金收支平衡。而且，针对医疗机构预算控制指标“定不准”的问题，各地往往通过年中预算指标动态调整和年末基金结算时的风险共担等措施来修正和纠偏，可以在一定程度上减少预算控制指标定不准带来的弊端。

总额控制、总额预算与总额预付的异同

我国的“总额控制”一词源自国际上通用的“总额预算（global budget）”。这两个概念含义基本相同。只是在我国医疗费用快速增长的背景下，总额控制多了一层通过医疗保险支付管理来强化医疗费用控制的含义。另外，也是因为具体分解到每家医疗机构的预算指标很难定的科学合理，因此将具体的预算指标作为影响医疗机构行为、促使医疗机构主动控制费用的一项软约束指标，而并非硬约束指标。预算指标的执行通常具有一定的弹性，即通过年中的动态调整和年末的风险共担机制来修正预算指标的不尽科学、合理。

从国际经验来看，医疗保险支付中引入总额预算始自上世纪70、80年代，也即各国医疗费用快速增长、医疗保险面临支付危机的年代。国际上医疗保险所采用的总额预算既有类似于我国的风险共担、软约束总额预算（称为“支出目标制”），也有超支不补、结余留用的硬约束总额预算（称为“支出上限制”）。国内也有把global budget译成“总额预付”。个别地方在实践中将“总额预付”界定为硬约束的总额预算，也就是总额预算指标结余留用、超支不补，目的在于最大限度地促使医疗机构主动控费。不过，正如前文所述，自由就医条件下针对医疗机构的预算指标很难精准确定，不可避免需要弹性结算、风险共担来纠正，因此真正硬约束的总额预算往往很难有效实施。

需要指出的是，医疗机构对“总额预付”还有另外一种理解：将总额预付理解为在医疗服务发生前医保经办机构“预先支付”医疗费用。这种理解当然是完全错误的。总额预付的“预”的含义是“预先”确定支付标准，这是各类预付制付费方式（按病种付费、按人头付费、总额预算）的共同特征。预先确定支付标准，是为医疗机构设定一个医疗费用的控制目标，从而促使医疗机构改变行为、为了自身利益主动控费。因此，总额预付与事前预先支付医疗费用毫无关系。实践中，不少地区医保经办机构确实在年初向医疗机构预先支付一个月的医保基金，但这并非基金的预先支付，而是为了缓解医疗机构资金周转困难，仅仅是一种周转金而已。实际上，在任何一种商品和服务的购买过程中，购买者基本上都是事后（拿到了产品、获得了服务之后）付费，生产产品和服务过程中的各种费用需要生产者自己承担，医疗保险方购买医疗服务的过程同样如此，不应例外。

总额控制的实现方式

根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的要求，大多数地区是把地区基金预算总额按照一定的计算方法和规则直接分解到每一家医疗机构，即实施所谓的直分法总额控制。不过，需要指出的是，这并非总额控制的唯一形式。还有一种总额控制的办法，可称之为“点数法”。与直分法不同，点数法总额控制并不是直接将基金预算分解到每家医疗机构，其实现地区的预算控制是在基金支出预算总额恒定的基础上通过赋予所有疾病或服务项目的相对价值（即点数）来实现。具体做法是：先根据每个疾病（住院）或服务项目（门诊）所发生费用的相对比例关系来确其具体点数，再用地区医保基金预算总额除以所有医疗机构发生的所有医疗服务的总点数来获得每个点数的现金价值（即点值），最后根据每家医疗机构所发生医疗服务的总点数乘以点值来确定其应获得的医保基金支付总额。点数法总额控制实质上是一种硬约束的总额预算，无论实际发生的医疗服务如何变化，地区基金预算都不会出超，变化的是疾病或医疗服务项目的实际价格。点数法具有多方面的优点：一是无需直接分解总额控制指标到医疗机构，也就不存在总额控制指标定不准的问题；二是既能控制基金支出总额又能体现医疗机构和医生的劳动价值（治疗技术含量高、复杂病例的点数也高）；三是能够促使医疗机构主动控制成本，只有努力将成本控制在所有医疗机构平均成本之下，医疗机构才能获得收益；四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。在我国的实践当中，点数法主要应用住院费用支付上，地方称之为按病种分值付费。正是点数法存在的上述优点，使得越来越多的地区采用这种点数法总额控制办法。

总额控制与按病种付费的关系

我国职工医保、城乡居民医保都是以住院保障为主。而针对住院服务国际上通行的是实行按病种付费（DRGs）。我国政府相关部门力推住院按病种付费，认为住院费用支付主要就是按病种付费，相关医改文件中涉及付费方式改革的部分也往往较少提及总额控制。当前，遏制医疗费用过快增长是各方的共识，有关部门也出台专门文件，要求将医疗费用增速控制在10%以内。不过，在实现全民医保、医疗机构2/3业务收入来自医疗保险基金支付的情况下，医疗保险有责任、也有实力通过付费方式改革在控制医疗费用中发挥重要作用。实行按病种付费虽然可以促使医疗机构主动降低成本、有效控制单个疾病的医疗费用，但并不一定能有效控制一个地区（甚至一家医疗机构）的总医疗费用。医疗机构可以通过分解住院、将门诊转化成住院等手段来大幅增加不合理的医疗费用支出，使得整体医疗费用增长失去控制。而总额控制则可以通过将医保基金预算分解到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务（包括住院和门诊）来实现医疗费用增长的整体控制。因此，全面实施总额控制是医保支付制度改革的基础和必由之路，总额控制的弊端和问题可以通过在总额控制的基础上不断深化和细化支付制度改革来逐步克服和解决。那种撇开总额控制、仅仅推动住院按病种付费（DRGs）的做法，很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制、超出医保基金的支付能力而最终无法推行下去。

当然，在全面实施总额控制的基础上，也有必要大力推进按病种付费，把总额控制与按病种付费结合起来。两者最为现实的结合方式就是前文所述的按病种分值付费（点数法），也就是将按病种付费与总额控制（预算）充分融合，在费用控制（医保的目标）和体现医生的技术劳务价值（医院、医生的诉求）之间有所平衡。否则单纯的按病种付费可能会因为控制不住整体医疗费用，使得医保基金入不敷出、制度破产而使得任何其他的付费方式（包括按病种付费）没有了开展的基础条件。■

作者单位：人社部社会保障研究所