被羁押人员医疗保障与法律适用

■文／向春华

被羁押人员医疗保障与法律适用

■文／向春华

羁押人员医疗保障现行规定

羁押是指逮捕、拘留决定实施以后，公民被置留于法定场所而被剥夺或限制人身自由的状态，并非严格的法律概念。广义上的羁押还包括对羁押人员的特殊执行形态，如监外执行、保外就医。从涉及处罚性质来看，可以分为行政羁押、司法羁押、刑事羁押。对于羁押人员的医疗保障，现行立法有明确的规定。

1994年颁布、2012年修订的《监狱法》适用于监狱对刑罚的执行。《监狱法》第八条规定：“国家保障监狱改造罪犯所需经费。监狱的人民警察经费、罪犯改造经费、罪犯生活费、狱政设施经费及其他专项经费，列入国家预算。”第五十四条规定：“监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。”第七十三条规定：“罪犯在劳动中致伤、致残或者死亡的，由监狱参照国家劳动保险的有关规定处理。”

1990年国务院颁布的《看守所条例》适用于看守所对犯罪嫌疑人和部分在看守所执行刑罚人员的羁押，如被交付执行前剩余刑期在三个月以下的被判处有期徒刑的成年和未成年罪犯。《看守所条例》规定，看守所的任务之一是管理人犯的生活和卫生。第二十六条规定：“看守所应当配备必要的医疗器械和常用药品。人犯患病，应当给予及时治疗；需要到医院治疗的，当地医院应当负责治疗；病情严重的可以依法取保候审。”《看守所条例实施办法（试行）》（公通字[1991]87号）第二十五条规定：“人犯给养费主要包括伙食、炊餐具、被服、卫生医疗、日用品、取暖、降温……项目的费用。人犯给养费的标准，由各省、自治区、直辖市公安厅、局和财政厅、局根据物价等情况商定。”第三十一条规定：“对患病的人犯要及时治疗。人犯服药，看守干警要在场监视。发现人犯患有传染病要立即隔离治疗。病情严重的，可以住院治疗。”2013年《看守所留所执行刑罚罪犯管理办法》（公安部令第128号）第六十四条规定：“对患病的罪犯，看守所应当及时治疗；对患有传染病需要隔离治疗的，应当及时隔离治疗。”《看守所条例》颁布很早，其采用的“人犯”一词已不符合现代刑事司法制度，但这不妨碍其一般规则的有效性。

2012年国务院颁布的《拘留所条例》主要规范行政拘留、司法拘留的执行。其第八条规定：“拘留所所需经费列入本级人民政府财政预算。”第十八条规定：“拘留所应当建立医疗卫生防疫制度，做好防病、防疫、治疗工作。拘留所对患病的被拘留人应当及时治疗。被拘留人患病需要出所治疗的，由拘留所所长批准，并派人民警察管理；被拘留人患有传染病需要隔离治疗的，拘留所应当采取隔离治疗措施。”

监狱、看守所和拘留所涵盖了我国目前实施羁押的法定场所。对于羁押人员的医疗保障问题，上述法律法规的规定是比较明确的。一是被羁押人在羁押场所罹患疾病、发生伤害的，由羁押机构负责治疗；二是被羁押人病情严重需要在羁押场所外医疗机构诊疗的，被羁押人由羁押机构监管的，羁押机构应负责送医诊治和管理；三是上述医疗费用纳入预算，由财政支付。由此可见，被羁押人员不管已经被追究刑事责任，还是尚在追究刑事责任之中，其医疗需求有法定的保障途径和制度安排。

羁押人员参保的合法性问题

在龙某于看守所内突发脑溢血一案中，龙某在被羁押（逮捕）期间，仍然正常缴纳了职工医保，因此产生是否应当由医保基金支付其医保待遇的问题。探讨这一问题，首先应当分析的是，被羁押人在羁押期间是否应当或者是否可以参加社会医疗保险？换个说法就是，医保机构接受被羁押人在羁押期间的缴费是否合法？

被羁押人员参加职工医保问题。目前并无法律法规禁止被羁押人参加职工医保。从私法角度而言，只要没有禁止性规定，用人单位通常就可以做。但是从公法角度而言，通常必须有授权性规范，行政主体才可能实施具体的行政行为。用人单位缴纳社会保险费，主要是公法行为，用人单位是否应当为具体人员缴纳社会保险费、如何缴纳社会保险费，必须符合征缴等规定。可能有人认为，用人单位为职工缴纳社会保险费，只要有劳动关系存在即可，因此即便是已经判刑的人员，如果用人单位没有与其解除劳动关系，则仍然可以为其缴费。这一看法显然是没有理解前述《监狱法》等关于被羁押人员医疗保障的规定。

应当明确的是，《监狱法》《看守所条例》《拘留所条例》所确定的被羁押人医疗保障制度属于我国医疗保障体系的一部分，其社会保障基本属性同于职工医保、城乡居民医保和公费医疗制度，基于唯一性原则，同一公民不能同时享受两种性质相同的社会保障项目。因此《监狱法》等规定的对被羁押人采取财政预算的特别医疗保障制度排斥了基本医疗保险的适用，在制度没有更改之前，被羁押人不应当参加基本医疗保险。正如同公费医疗制度与基本医疗保险制度并轨之前，享受公费医疗的人员不能同时参加基本医疗保险。

被羁押人员参加城乡居民医保则会面临更多的法律障碍，例如户籍、就医地问题。

需要强调的是，《监狱法》2012年修订，《拘留所条例》2012年颁布，都是在《社会保险法》实施以后；虽然《看守所条例》颁布较早，但是《看守所留所执行刑罚罪犯管理办法》是2013年修订，也在《社会保险法》实施以后。

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CF这些法律法规并未对被羁押人医疗保障制度与基本医疗保险的“兼容”作出规定，而仍然坚持原先的被羁押人医疗保障制度。因此在这些法律规范的约束下，医保机构接受被羁押人员参加基本医疗保险，违背了《监狱法》《看守所条例》《拘留所条例》规定。

羁押人员缴费后能否享受医保待遇

根据医保机构的主观认识的不同，可以将被羁押人员参保分为两种情形：医保机构知晓被羁押人员的羁押情况；医保机构不知晓被羁押人员的羁押情况。在严格意义上，这两种情形所导致的被羁押人员参保的法律后果存在区别。

在概括意义上，被羁押人员的用人单位或者亲戚朋友为其缴纳医保费而使得被羁押人员纳入医保后，所发生的符合医保基金支付范围的费用，应否纳入医保基金支付？答案并不一定是肯定的。最简单的情形是，被羁押人员在羁押场所发生的医药费用，既非由被羁押人员承担，亦非羁押机构承担——因为这些费用已经由财政承担了，而财政对该费用的承担是有充分法律依据的，因此被羁押人员、羁押机构、财政部门均不能要求医保基金“返还”，即缺乏要求医保基金承担的主体。

争议主要发生在羁押场所以外的医疗机构的医疗费用上。争议焦点主要在于，应由财政承担还是医保基金承担。即便看守所有责任，也会转化为财政承担。在前述龙某一案中，财政部门认为，龙某参加了职工医保，故其医疗费用应当先由医保基金承担，余下部分由财政兜底。这一观点依据不足，且存在矛盾。“财政兜底”的法律依据缺失；依据前述《监狱法》《看守所条例》等规定，被羁押人医疗费用均应纳入财政预算，因此法律法规的规定是财政全部承担而不是承担补充责任，换句话说，不仅仅是“兜底”。

在此种情形下，实际存在两种法律关系和两种支付责任：一是法律法规强制规定的支付责任，是通过羁押机构实施的；二是医保机构因为接受用人单位或个人的缴费而负有的给付责任。在法律法规并未对优先支付主体作出的规定的情形下，哪一种责任优先？首先，后一种责任的产生基础即对于缴费的接受缺乏合法依据，因此严格来说，后一责任的合法性存疑。在此意义上，适用前一责任而非后一责任更为恰当。其次，前一责任是基于法律的直接规定而产生的，后一责任则是基于约定行为（接受缴费的过程是契约过程）而产生的。从强制力看，优先使用法定责任更为恰当。再次，前一责任为财政责任，属于政府责任，而后一责任属于社保基金的责任，属于社会责任。当政府应当承担责任时，不应当将责任推给其他责任主体。

路径选择：特别保障与基本医保

现行立法对被羁押人员的医疗需求采用由财政直接保障的特别保障模式。抛开现行规定不论，从立法角度而言，可否将此种特别保障模式修改为基本医疗保险保障模式，或者以基本医疗保险为主、财政保障为辅的模式？

总体来说，对被羁押人员采用基本医疗保险模式或者主要采用基本医疗保险模式并不适合。

第一，基本医疗保险不可能覆盖全部被羁押人。对于被追究刑事责任的人员来说，绝大多数用人单位均会与其解除劳动合同，自然也不可能为其缴纳包括医保在内的社会保险费。多数亲属不会为被羁押人缴纳职工医疗保险费或居民医保费。这意味着有相当部分被羁押人仍然必须全部依赖财政提供医疗保障。为什么一部分被羁押人由财政全部保障，而另一部分被羁押人由基本医疗保险制度保障，理论基础不充分。

第二，基本医疗保险制度难以适用于被羁押人。基本医疗保险实行协议医疗制度，有药品等三个管理目录。如果将被羁押人纳入基本医疗保险制度，首先必须将监狱、看守所、拘留所纳入协议（定点）医疗机构，这意味着医保机构以及社会保险行政等部门必须对羁押机构的医疗设施等进行监管、检查。但在实践中很难实施，在理论上也存在障碍。由于被羁押人的医疗行为不是其自主行为，本质上受制于羁押机构，基本医疗保险的门诊统筹、特定支付方式以及补充医疗保险、大病医保等适用于被羁押人都存在一定的障碍。

第三，基本医疗保险制度的介入，不利于对被羁押人员的监管。对被羁押人员的监管，是严厉的法律特别是刑罚的执行，保密性强，严密程度极高，且在很多情形下非常危险，例如对可能判处死刑人员的救治。有些被羁押人员还涉及国家机密。医保等社会主体的介入，不仅可能导致对被羁押人监管的安全隐患，可能危及医保等工作人员的安全，还增加了泄露国家机密的风险。

第四，最为主要的是，财政直接供给的模式，完全可以保障被羁押人的基本医疗保障需求，在此情形下，没有必要一定实行基本医疗保险模式。

对于未羁押涉案人员，如因为患有严重疾病需要保外就医而暂不收监的，或者因患有严重疾病为羁押机构拒绝接收等在羁押机构直接管控之外的涉案人员，羁押机构即财政不承担医疗保障义务。对于这些人员，应当由基本医疗保险制度保障；对于其因为羁押而中断缴费的，可以将该中断缴费时间扣除，即根据其羁押之前和解除羁押之后的缴费状况决定是否应当享受基本医疗保险待遇。■

随着医保全覆盖，医保基金的规模越来越巨大。如何保证医疗保险基金正常运作，合理有效地规避运行风险成为一项重要课题。而深入挖掘医保数据中的潜在信息，就是保持基金收支平衡最为有效的手段之一。

比如可视化数据信息可以直观地观察数据的内在特征和模式，从而对管理进行调整。新疆各地州在2016医保年度根据基金结余情况，调整了职工医保报销比例和居民医保最高支付限额；南宁医保针对数据显示的2016年次均住院费用增长较多的情况，加大了单病种结算的检查力度，尝试探索按疾病诊断组（DRGs）模式等对策。

更进一步，在执行数据挖掘任务时，进行描述性统计分析和指标关联分析，能够预测新的医保政策出台可能对参保人员、医疗机构或药店行为的影响，以及可能影响的范围或幅度，进而防范潜在的风险。比如通过对参保人群的基本信息、支付能力进行分析，可以知道哪些人经济水平低、哪些人医疗负担重；对参保人的历史就诊信息、用药信息进行分析，可以了解不同参保人群的就诊模式，了解疾病特别是季节性突发病的发病规律；还可以通过就诊模式发现慢性病人群或者有违规倾向、需要重点监督的异常人群等。一个较为成熟的案例是，成都市医保信息服务中心在8个基础数据库、288项指标支持下，交出了医保关键指标增速明显放缓、医保基金运行成熟、稳定的答卷。■

——编者