国人评估法与汇总队列公式对健康体检人群心血管疾病风险评估价值的比较研究

王 芳，梁立荣，于丽平*，钟光珍*

1.100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 2.100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院临床流行病学研究室

·论著·

国人评估法与汇总队列公式对健康体检人群心血管疾病风险评估价值的比较研究

王 芳1，梁立荣2，于丽平1*，钟光珍1*

1.100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 2.100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院临床流行病学研究室

目的比较2011年《中国心血管病预防指南》提出的国人缺血性心血管疾病(CVD)10年发病危险评估方案(国人评估法)与2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的汇总队列动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险公式(汇总队列公式)对健康体检人群CVD风险的评估价值，以期找到可更准确评估该人群CVD风险的方法。方法选取2016年4—9月在首都医科大学附属北京朝阳医院健康体检中心行健康体检者733例，年龄40～79岁，既往无CVD。分别应用国人评估法与汇总队列公式评估所有体检者10年CVD绝对风险。以颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，间接反映两种评估方法对该人群CVD绝对风险的评估价值。结果汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险高于国人评估法〔3.6%(6.6%)比1.5%(3.4%)〕，差异有统计学意义(Z=-19.122，P<0.05)。将10年CVD风险<7.5%定义为低危组，10年CVD风险≥7.5%定义为非低危组，国人评估法与汇总队列公式低危组检出率分别为94.1%(690/733)、73.1%(536/733)，非低危组检出率分别为5.9%(43/733)、26.9%(197/733)；两种评估方法对是否非低危组评估一致性比较，差异有统计学意义(χ2=146.306，P<0.05)。将颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)大于国人评估法{0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕比0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕}，差异有统计学意义(Z=3.935，P<0.05)。结论汇总队列公式较国人评估法可更准确评估健康体检人群颈动脉粥样硬化斑块，从而间接说明可更准确评估该人群CVD 10年风险。提示汇总队列公式可应用于临床实践，早期识别高危人群，促进CVD一级预防。

心血管疾病；危险性评估；国人评估法；汇总队列公式

王芳，梁立荣，于丽平，等.国人评估法与汇总队列公式对健康体检人群心血管疾病风险评估价值的比较研究[J].中国全科医学，2017，20(28)：3498-3503.[www.chinagp.net]

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近年来，我国心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患病率及死亡率持续上升[1]。CVD是多种危险因素共同作用的结果，研究表明，进行有效的风险评估，早期识别高危人群，尽早给予健康教育及合理用药指导等可明显降低CVD事件发生率，促进CVD一级预防[2]。然而，目前国内外发布的CVD风险评估工具众多，难以选择。2011年《中国心血管病预防指南》根据我国2项大型队列研究(中国多省市队列研究、中美心肺血管疾病流行病学合作研究中国人群队列)提出了国人缺血性CVD 10年发病危险评估方案(国人评估法)[3]。2013年11月，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于心血管风险评估发布新指南，提出汇总队列动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)风险公式(汇总队列公式)[4]，该研究是基于多种族的多个大型队列，研究方法及理念先进，目前尚罕见有应用于我国人群的数据。国人评估法与 汇总队列公式是目前最具代表性的两种评估方法。本研究分别将这两种风险评估方法应用于我国健康体检人群，并将颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，间接反映两种风险评估方法对该人群CVD的预测能力，以期找到可更准确评估健康体检人群CVD风险的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年4—9月在首都医科大学附属北京朝阳医院健康体检中心行健康体检者733例。纳入标准：(1)年龄40～79岁；(2)目前无活动后胸闷、胸痛等CVD相关症状。排除标准：(1)总胆固醇(TC)<3.37 mmol/L或>8.29 mmol/L；(2)收缩压(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或>200 mm Hg；(3)既往诊断冠心病、脑卒中等CVD，或有冠状动脉或其他动脉血管重建史。本研究通过了首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审查，体检者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用问卷调查法收集体检者的性别、年龄、目前是否吸烟(一生中连续或累积吸烟6个月或以上，且在调查前30 d内吸过烟[5])、有无血脂异常、有无高血压、有无糖尿病、是否接受降压治疗等。测量身高、体质量、SBP，计算体质指数(BMI)。根据《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》标准，以24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[6]。

1.2.2 实验室检查 所有体检者于清晨空腹抽取静脉血，标本由首都医科大学附属北京朝阳医院检验科实验室统一检测。采用Siemens-ADVIA 2400型全自动生化分析仪，采用酶法测定血清TC水平，采用直接法测定血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。考虑到与动脉粥样硬化关系的密切性，本研究选取TC(≥5.18 mmol/L)及HDL-C(<1.00 mmol/L)为血脂异常指标[7]。

1.2.3 颈动脉超声检测 使用飞利浦G4 xMATRiX iU22高端彩色超声诊断仪，患者取仰卧位，充分暴露颈部，颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)为颈动脉内膜管腔面至动脉中层与外膜交界面的垂直距离，测量颈动脉分叉处IMT及其近心端1 cm内颈总动脉最大IMT为颈总动脉IMT[8]。颈总动脉IMT≥1.0 mm，分叉处IMT≥1.2 mm为增厚，局灶性病变突出于管腔至少0.5 mm或与周围血管壁相比IMT局灶性增厚至少50%或>1.5 mm定义为斑块形成[8]。

1.2.4 国人评估法 根据2011年《中国心血管病预防指南》，采用国人评估法预测35岁以上成人10年内首次发生缺血性CVD的绝对危险，包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中。纳入危险因素包括年龄、性别、SBP、TC、BMI、目前是否吸烟和有无糖尿病。根据以上危险因素水平查表给予评分，相加得总分，并在绝对危险栏中查到相应的10年缺血性CVD发病绝对危险[3]。

1.2.5 汇总队列公式 根据2013 ACC/AHA心血管风险评估指南，采用汇总队列公式预测40～79岁非西班牙裔美国黑种人和白种人10年内首次发生ASCVD硬终点事件的风险，即绝对危险。该研究使用非西班牙裔白种人的计算公式，硬终点事件包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死或非致死性卒中，纳入危险因素包括年龄、性别、种族、TC、HDL-C、SBP、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟。将上述危险因素分别输入综合危险计算器，得到10年ASCVD绝对危险[4]。

所有体检者分别采用两种评估方法评估10年CVD绝对风险。将颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，通过比较绝对风险与颈动脉斑块形成的相关性，间接反映两种风险评估工具对该人群CVD的预测能力。

2 结果

2.1 基本情况 733例体检者中，男416例(56.8%)，女317例(43.2%)；年龄40～79岁，平均年龄(52.6±7.8)岁。目前吸烟者165例(22.5%)，超重者442例(60.3%)，血脂异常、高血压、糖尿病患者分别为326例(44.5%)、181例(24.7%)、75例(10.2%)，接受降压治疗者135例(18.4%)。颈动脉粥样硬化斑块检出者216例(29.5%)。SBP 90～196 mm Hg，平均SBP(125±18)mm Hg；TC 3.39～8.14 mmol/L，平均TC(4.93±0.80)mmol/L；HDL-C 0.70～2.50 mmol/L，平均HDL-C(1.30±0.30)mmol/L；BMI 15.1～38.6 kg/m2，平均BMI(25.3±3.5)kg/m2。体检者均为出生并长期居住于我国内地的汉族人。

2.2 两种评估方法评估体检者10年CVD绝对风险 国人评估法评估体检者10年CVD绝对风险为1.5%(3.4%)，汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险为3.6%(6.6%)；两种评估方法评估体检者10年CVD绝对风险比较，差异有统计学意义(Z=-19.122，P<0.05)。国人评估法与汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的分布见图1、2。

以10年CVD绝对风险7.5%作为低风险阈值[9]，将10年CVD 风险<7.5%定义为低危组，10年CVD 风险≥7.5%定义为非低危组。国人评估法与汇总队列公式低危组检出率分别为94.1%(690/733)、73.1%(536/733)，非低危组检出率分别为5.9%(43/733)、26.9%(197/733)；两种评估方法对是否非低危组评估一致性比较，差异有统计学意义(χ2=146.306，P<0.05，见表1)。

注：CVD=心血管疾病，国人评估法=国人缺血性CVD 10年发病危险评估方案

图1 国人评估法评估体检者10年CVD绝对风险的分布(n=733)

Figure1 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by Chinese evaluation method

注：汇总队列公式=汇总队列动脉粥样硬化性心血管病风险公式

图2 汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的分布(n=733)

Figure2 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by pooled cohort equations

表1 两种评估方法对是否非低危组评估一致性比较(例)

Table1 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by the two risk assessment methods

国人评估法汇总队列公式非低危组 低危组 合计非低危组 40 3 43 低危组157533690合计197536733

注：CVD=心血管疾病，国人评估法=国人缺血性CVD 10年发病危险评估方案，汇总队列公式=汇总队列动脉粥样硬化性心血管病风险公式

2.3 两种评估方法评估体检者10年CVD绝对风险的ROC曲线 将颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，国人评估法评估体检者10年CVD绝对风险的AUC为0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕，汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的AUC为0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕；两种评估方法评估体检者10年CVD绝对风险的AUC比较，差异有统计学意义(Z=3.935，P<0.05，见图3)。

3 讨论

CVD风险评估关注存在糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、肥胖等CVD危险因素，但尚未发生CVD事件的人群，目的在于早期识别高危人群，降低发病率和病死率，尤其是指导临床用药，例如阿司匹林以及降压、降脂药物的加用，根据不同风险水平而不同。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》明确指出

注：ROC=受试者工作特征

图3 国人评估法与汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的ROC曲线

Figure3 ROC curve of Chinese evaluation method and pooled cohort equations for predicting the 10-year absolute risk of CVD in the participants

依据 ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略[7]。慢性病防治是全科医疗的最重要的任务之一，研究表明，社区中老年人是高血压的高发人群，高血压控制率低[10]，社区综合干预可以降低冠心病患者的药物服用率和消耗量，改善症状、代谢指标和生活方式[11]。全科医生使用恰当的风险评估工具进行CVD风险评估，对基层医疗机构有效开展CVD健康教育及疾病筛查，通过危险因素的控制降低CVD总体风险，促进CVD一级预防，起着至关重要的作用。近半个世纪以来，关于CVD风险评估，国内外先后发布了预测冠心病10年发病风险的Framingham风险评分(Framingham Risk Score，FRS)[12]、总体CVD风险评分(包括ASCVD事件和心力衰竭)[13]、来自欧洲队列的系统性冠状动脉风险评估模型(Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE)[14]、国人评估法[3]、汇总队列公式[4]等多种评估工具，且有着各自的适用人群。为找到更适合特定人群的评估方法，一些学者将风险评估工具应用于队列研究人群，通过研究风险评估工具计算的发病风险与相应心血管终点事件发生之间的关系，评价其预测能力[15-16]。基于客观条件的限制，一些学者选择IMT、颈动脉粥样硬化斑块、踝臂指数(ABI)[17]、运动后心电图异常[18]等作为CVD替代测量指标来比较风险评估工具的预测能力。颈动脉彩色多普勒超声是目前临床上评价大血管动脉粥样硬化常用的检查方法。研究表明，颈动脉超声检测的颈动脉IMT及粥样硬化斑块形成与CVD风险均明显相关，且与颈动脉IMT相比，颈动脉粥样硬化斑块可更准确预测CVD事件[19-21]。因此，本研究选择颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，通过比较国人评估法与汇总队列公式对颈动脉粥样硬化斑块的预测能力，间接反映两种风险评估工具对该人群CVD的预测能力，目的是找到可更准确评估健康体检人群的CVD风险的方法。

本研究共纳入733例体检者，其中超重、血脂异常、高血压、糖尿病发生率分别为60.3%、44.5%、24.7%、10.2%，吸烟率为22.5%，表明该人群CVD危险因素水平较高，尤其是超重的人数众多，颈动脉粥样硬化斑块检出率为29.5%，表明部分人群已存在较严重的大动脉粥样硬化病变。因此，有必要找到更适合该人群的风险评估方法，进行CVD总体风险评估，加强健康教育，改善生活方式，综合控制各种危险因素，促进CVD一级预防，降低CVD事件发生率。

对所有体检者分别采用两种评估方法评估其10年CVD绝对风险，汇总队列公式评估的风险明显高于国人评估法评估的风险，汇总队列公式非低危组检出率高于国人评估法。究其原因，可能与纳入危险因素相关，2013 ACC/AHA胆固醇指南指出，选择10年ASCVD风险≥7.5%作为他汀类药物治疗阈值，可见ACC/AHA较国内指南推荐更早期进行调脂治疗[9]。本研究体检者超重、血脂异常、高血压、糖尿病发生率及吸烟率均较高，但国人评估法非低危组检出率仅为5.9%，一方面可能与上述各项危险因素在不同人群聚集程度不同相关；另一方面与评估工具制定的评分标准相关，国人评估法低估了体检者10年CVD绝对风险。

将颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，汇总队列公式评估体检者10年CVD绝对风险的AUC大于国人评估法。汇总队列公式较国人评估法可更准确评估健康体检人群颈动脉粥样硬化斑块，从而间接说明可能更准确评估CVD事件的10年风险。梁大伟等[22]研究显示，与国人评估法相比，汇总队列公式高估了部分人的绝对风险、理想风险，低估了相对风险。这与本研究的结果部分一致，但本研究选择颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，通过比较AUC更加直观比较两种评估方法的预测能力，得出汇总队列公式可更准确预测该人群CVD风险的结论。

本研究尚存在一定的局限性，横断面研究无法观察到CVD事件，选择颈动脉粥样硬化斑块作为CVD的替代指标，可能造成研究结果的不准确。选择健康体检人群为研究对象，且样本量不够大，使其代表性有一定的局限性。但本研究的结论在临床上仍有一定的实用价值，为CVD风险评估的临床研究提供了一种新的思路。

总之，CVD是多种危险因素共同作用的结果，防治实践中应控制CVD总体风险，本研究显示汇总队列公式可较准确评估健康体检人群CVD风险，对临床工作有一定的借鉴作用，然而，有必要进行大规模的队列研究，找到更准确、更个体化的评估方法，做好CVD风险评估，促进CVD一级预防有效进行。

作者贡献：王芳、于丽平、钟光珍进行文章的构思与设计；王芳进行研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、撰写论文；梁立荣、钟光珍进行统计学处理、结果的分析与解释；钟光珍进行中英文修订；于丽平、钟光珍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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ValueofChineseEvaluationMethodVersusPooledCohortEquationsforAssessingthe10-yearRiskofIschemicCardiovascularDiseaseinPopulationUndergoingHealthExamination

WANGFang1,LIANGLi-rong2,YULi-ping1*,ZHONGGuang-zhen1*

1.CardiologyCenter，BeijingChao-YangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China2.DepartmentofClinicalEpidemiologyResearch，BeijingChao-YangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China

ZHONGGuang-zhen,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：zhongguangzhen@hotmail.com

ObjectiveTo determine which one of the two methods,Chinese evaluation method for 10-year risk of ischemic cardiovascular disease(hereinafter referred to as "Chinese evaluation method") proposed in 2011ChineseGuidelinesforPreventionofCardiovascularDiseasesand pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular diseases(ASCVD) recommended by American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) in 2013(hereinafter referred to as "pooled cohort equations"),can evaluate cardiovascular disease(CVD) risk more accurately for population having health examination.MethodsTotally 733 individuals(40-79 years old,no history of CVD) having health examination in Physical Examination Center,Beijing Chao-Yang Hospital Affiliated to Capital Medical University from April to September 2016 were enrolled.Chinese evaluation method and pooled cohort equations were used to assess their 10-year absolute risk of CVD,respectively.We chose the carotid atherosclerotic plaque as an alternative indicator of CVD.Predicting the 10-year risk of carotid atherosclerotic plaques was supposed to indirectly reflect the values of the two assessment methods for CVD risk.ResultsPooled cohort equations had higher accuracy than Chinese evaluation method in predicting the absolute risk of CVD 〔3.6%(6.6%)vs 1.5%(3.4%),Z=-19.122，P<0.05〕.Taking 7.5% as the value for low-risk threshold of 10-year absolute risk of CVD,participants with 10-year absolute risk value of CVD <7.5% and ≥7.5% could be assigned to low-risk group and non-low-risk group,respectively.The detection rate of low-risk participants of pooled cohort equations and Chinese evaluation method was respectively 73.1%(536/733) and 94.1%(690/733).The detection rate of non-low-risk participants of pooled cohort equations was higher than that of Chinese evaluation method 〔26.9%(197/733) vs 5.9%(43/733),χ2=146.306，P<0.05 〕.As for the prediction of the absolute risk of carotid atherosclerotic plaques,pooled cohort equations had higher area under the receiver operating characteristic(ROC) curve(AUC) value than Chinese evaluation method did {0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕 vs 0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕，Z=3.935，P<0.05}.ConclusionPooled cohort equations assesses the 10-year risk of carotid plaques more accurately in population having physical examination than Chinese evaluation method，which suggests that it may be more accurate to evaluate the 10-year risk of CVD.Therefore,it is advisable to use pooled cohort equations clinically to identify high-risk groups timely,by which the primary prevention of CVD can be promoted.

Cardiovascular diseases;Risk assessment;Chinese evaluation method;Pooled cohort equations

国家自然科学基金资助项目(81300148、81470541)

*通信作者：于丽平，副教授，硕士生导师；E-mail：yhp@medmail.com.cn

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y04

*Correspondingauthor:YULi-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：yhp@medmail.com.cn

2016-12-22；

2017-06-23)

(本文编辑：崔沙沙)

钟光珍，副教授，硕士生导师；E-mail：zhongguangzhen@hotmail.com