陕西省试点地区居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况和满意度研究

葛高琪，唐 楠，陈兆杰，王晶晶

1.130021吉林省长春市，吉林大学护理学院 2.130021吉林省长春市，吉林大学中日联谊医院内分泌科

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

陕西省试点地区居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况和满意度研究

葛高琪1，唐 楠1，陈兆杰2*，王晶晶1

1.130021吉林省长春市，吉林大学护理学院 2.130021吉林省长春市，吉林大学中日联谊医院内分泌科

目的了解陕西省试点地区居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况、服务需求、利用情况及满意度。方法采用方便抽样法，根据调查员家庭所在地，以陕西省试点地区汉中市圣水镇、黄官镇为调查地区，以当地居民为研究对象。于2016年7—8月，采用自行设计的调查问卷进行面对面调查。问卷的主要内容为：居民的基本情况，居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况，居民对家庭医生签约服务的需求和了解途径，居民对家庭医生签约服务和双向转诊的利用情况，居民对家庭医生签约服务的满意度和对双向转诊的评价。共发放300份问卷，回收有效问卷225份，问卷有效回收率为75.0%。结果居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率为91.1%(205/225)。对家庭医生签约和双向转诊服务项目知晓率较高的3项为：每年一次免费体检、建立和管理居民健康档案、双向转诊报销比例，知晓率分别为83.6%(188/225)、56.0%(126/225)、53.8%(121/225)。不同年龄、职业、自觉健康状况的居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。72.9%(164/225)的居民认为家庭医生签约服务项目已经能基本满足需求；居民对家庭医生签约服务需求率最高的项目为定期体检(81.3%，183/225)，最主要的了解途径为医务人员讲解(36.0%，81/225)。89.3%(201/225)的居民赞成基层首诊制度，86.2%(194/225)的居民表示看病会首选基层医疗卫生机构。满意度最高的方面是服务态度，非常满意者占18.2%(41/225)，比较满意者占66.2%(149/225)。认为基层医疗卫生机构转诊非常及时、比较及时者分别占21.3%(48/225)、70.7%(159/225)；认为上级医院响应非常及时、比较及时者分别占22.7%(51/225)、62.6%(141/225)。结论居民对家庭医生签约和双向转诊总体知晓水平和满意度较高。家庭医生签约和双向转诊在一定程度上起到了提高基层医疗卫生机构首诊率、缓解大医院就诊压力的作用，值得推广。

家庭医生式服务；签约；双向转诊；知晓；满意度；陕西

葛高琪，唐楠，陈兆杰，等.陕西省试点地区居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况和满意度研究[J].中国全科医学，2017，20(28)：3493-3497.[www.chinagp.net]

GE G Q,TANG N,CHEN Z J,et al.Residents′ awareness and satisfaction of family doctor services and two-way referral in two pilot towns of Shaanxi Province[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3493-3497.

随着我国人口老龄化进程的加快，慢性病患病人数不断增加，社会医疗负担加重，需求与供给的矛盾也逐渐显现[1]。美国等发达国家的成熟经验证实，家庭医疗服务制度可以促进卫生资源利用最大化、优化群众就医流向、缓解大医院就诊压力并有效降低国家医疗负担[2]。我国国务院医改办发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)中指出，家庭医生签约服务是居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，鼓励和引导居民就近签约。居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务[3]。国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中将分级诊疗模式概括为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”[4]。2015年陕西省部分地区开展家庭医生签约服务试点工作，为推动家庭医生签约服务和分级诊疗模式的实施，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，陕西省部分地区自2016-01-01起开始了家庭医生签约服务与双向转诊相结合的实践探索。目前国内关于家庭医生签约服务与双向转诊相结合的研究较少。本研究以陕西省部分试点地区居民为调查对象，了解其对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓和满意度情况，旨在评价双政策并行的实施效果，为政策制度和完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，根据调查员家庭所在地，选取陕西省试点地区汉中市圣水镇、黄官镇为调查地区，选取当地居民为研究对象。纳入标准：(1)在当地居住2年及以上；(2)年龄≥18岁；(3)自愿参加本研究。排除标准：(1)调查日外出的居民；(2)存在智力、交流障碍或精神疾病的居民。

1.2 研究方法 于2016年7—8月，采用自行设计的调查问卷进行面对面调查。问卷的主要内容为：(1)居民的基本情况，包括性别、年龄、学历、职业、家庭月收入、自觉健康状况、参加医保类型；(2)居民对家庭医生签约服务与双向转诊的知晓情况，分为“非常了解”“比较了解”“不太了解”“不了解”，其中以“非常了解”和“比较了解”为“知晓”；(3)居民对家庭医生签约服务的需求和了解途径；(4)居民对家庭医生签约服务和双向转诊的利用情况；(5)居民对家庭医生签约服务的满意度和对双向转诊的评价(包括对基层医院转诊和上级医院响应两个方面)。共发放300份问卷，回收有效问卷225份，问卷的有效回收率为75.0%。

1.3 质量控制方法 在调查问卷设计方面，结合相关专业知识，经阅读各级政府及相关部门颁发的家庭医生签约服务与双向转诊相关的政策文件、文献后，确定调查内容。问卷各条目设计完成后，邀请专家进行修改与审阅，经过专家指导及调查小组的讨论，反复修改，最终确立调查问卷。在调查实施方面，正式调查前由调查小组组长担任调查员，随机选取30例居民进行预调查，Cronbach′s α系数为0.707，分半信度为0.843，提示问卷具有较好的信效度。另外，调查小组成员经统一培训后，提前抵达调查地区，与试点地区负责人取得联系，介绍调查目的和意义，取得负责人的配合并确定最终调查时间。调查开始前向调查对象介绍本次调查的目的和意义，统一指导其正确填写问卷，问卷当场发放与收回。

2 结果

2.1 居民的基本情况 225例居民中，女占56.4%；年龄18～73岁，平均年龄(42.4±9.7)岁，年龄≥51岁者占35.5%；小学及以下学历者占41.3%；农民占66.2%；家庭月收入≤2 000元者占53.3%；自觉健康状况优者占39.1%；参加新农合者占89.8%(见表1)。

表1 居民的基本情况(n=225)

注：a其他：包括教师、职员、公务员、管理人员、个体经营者、无业、家务；b自觉健康状况：优指自我感觉非常健康，良指自我感觉总体健康，差指有慢性病或经常患病、自我感觉非常不健康

2.2 居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓情况 居民签约率为96.0%(216/225)；居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率为91.1%(205/225)。对家庭医生签约服务和双向转诊服务项目知晓率较高的3项为：每年一次免费体检(83.6%)、建立和管理居民健康档案(56.0%)、双向转诊报销比例(53.8%，见表2)。不同性别居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、职业、自觉健康状况的居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 居民对家庭医生签约服务的需求和了解途径 72.9%(164/225)的居民认为家庭医生签约服务项目已经能基本满足需求；居民对家庭医生签约服务服务项目需求率较高的前3项为：定期体检(81.3%)、健康教育讲座(61.8%)、提供家庭医疗服务(48.4%，见表4)。居民对家庭医生签约服务和双向转诊的了解途径包括医务人员讲解、宣传栏、横幅、宣传手册、广播电视等，其中前3项为居民最主要的了解途径，分别有36.0%(81/225)、30.2%(68/225)、21.8%(49/225)的居民通过这3种途径了解。

2.4 居民对家庭医生签约服务和双向转诊利用情况 89.3%(201/225)的居民赞成基层首诊制度，10.7%(24/225)表示不赞成。86.2%(194/225)的居民表示就诊会首选基层医疗卫生机构，13.3%(30/225)的居民选择去签约医生处就诊，52.9%(119/225)的居民选择熟悉的医生或当天值班医生。13.8%(31/225)的居民选择去县级以上医院就诊。居民不首选基层医疗卫生机构的主要原因为：38.2%(86/225)认为基层医疗卫生机构医生技术水平低、33.8%(76/225)认为基础设施和设备差、19.1%(43/225)认为药品种类少、8.9%(20/225)认为就医环境差。

表2 居民对家庭医生签约服务和双向转诊服务项目的知晓率(n=225)

Table2 Awareness of the family doctor services and two-way referral among residents

服务项目例数知晓率(%)每年一次免费体检18883.6建立和管理居民健康档案12656.0双向转诊报销比例12153.8慢性病管理11651.6健康咨询及管理10747.6疾病诊疗9843.6门诊预约4620.4转诊上级医院4520.0上门送药、换药、特诊4118.2增加慢性病药物种类135.8

表3 不同基本情况的居民对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓率比较

Table3 Comparison of the awareness rate of family doctor services and two-way referral among residents with different baseline characteristics

基本情况例数知晓率(%)χ2值P值性别0.0190.536 男9889(90.8) 女127116(91.3)年龄(岁)8.3890.039 ≤303634(94.4) 31～405149(96.1) 41～505855(94.8) ≥518067(83.8)学历1.3530.508 小学及以下9383(89.2) 初中8981(91.0) 高中及以上4341(95.3)职业9.1410.010 工人①2016(80.0) 农民②149133(89.3) 其他③5656(100.0)ab家庭月收入(元)5.2350.073 ≤2000120106(88.3) 2001～40009591(95.8) >4000108(80.0)自觉健康状况9.4800.009 优①8883(94.3) 良②7764(83.1) 差③6058(96.7)b医保形式0.1240.725 新农合202184(91.1) 非新农合2321(91.3)

注：与①比较，aP<0.017；与②比较，bP<0.017

表4 居民对家庭医生签约服务服务项目的需求率(n=225)

90.7%(204/225)的居民认为去二、三级医院就诊时需要经过基层医疗卫生机构转诊，但只有32.4%(73/225)的居民有过从乡镇卫生院转诊到二、三级医院的经历。72.0%(162/225)比较信任基层医疗卫生机构建议的转诊方案。在转诊过程中仅21.3%(48/225)的居民会选择自己的签约医生进行转诊，36.0%(81/225)的居民通过普通门诊医生进行转诊，66.7%(150/225)认为由家庭医生进行转诊或由普通门诊医生进行转诊对自身转诊进程无影响。

2.5 居民对家庭医生签约服务的满意度和对双向转诊运行效果的评价 对服务态度非常满意的居民占18.2%，比较满意者占66.2%；对报销比较和药品价格不太满意者分别占41.8%、38.7%(见表5)。认为基层医疗卫生机构转诊非常及时、比较及时、不太及时、严重延误病情者分别占21.3%(48/225)、70.7%(159/225)、8.0%(18/225)、0；认为上级医院响应非常及时、比较及时、不太及时、严重延误病情者分别占22.7%(51/225)、62.6%(141/225)、14.7%(33/225)、0。

表5 居民对家庭医生服务的满意度〔n(%)〕

3 讨论

3.1 居民对家庭医生签约和双向转诊的总体知晓率较高 本研究结果显示，居民对家庭医生签约和双向转诊的总知晓率较高，为91.1%。服务项目知晓率较高的为每年一次免费体检、建立和管理居民健康档案、双向转诊报销比例，而上门送药、换药、特诊及增加慢性病药物种类等项目的知晓率较低，其中增加慢性病药物种类的知晓率仅5.8%。建议将知晓率较低的项目作为以后对居民宣传教育的重点，使居民全面了解家庭医生签约和双向转诊的相关知识，从而增加居民的知晓率和签约率。

单因素分析发现，不同年龄、职业、自觉健康状况的居民对家庭医生签约和双向转诊的知晓情况有差异。年龄≥51岁的居民知晓率偏低，可能与其不太关注政策变化，接触外界信息的途径较少有关。从事教师、职员、公务员或管理人员、个体经营者等职业的居民知晓率高于农民和工人，这可能与其经济收入水平较高、对医疗政策及自身健康状况的关注度更高有关。自觉健康状况差的居民知晓情况较健康状况良的居民高，可能因为健康状况较差的居民在医疗机构就诊的经历较多，特别是患有慢性病的居民可能长期依赖药物治疗，医疗费用较高，从而对医疗费用报销和其他服务项目的关注度更高。因此，以后应加大对年龄较大、职业为农民/工人、健康状况较好的居民的宣传力度，进而提高这类人群对家庭医生签约服务和双向转诊的知晓情况。

3.2 居民对家庭医生签约和双向转诊的了解途径和需求分析 本研究结果显示，居民主要通过医务人员讲解、宣传栏、横幅这3种途径了解家庭医生签约和双向转诊。但居民知识来源途径较为单一，以后应加强电视媒体、公益广告等方面的宣传力度，使宣传形式的多样化。在服务需求方面，需求率较高的是定期体检(81.3%)、健康教育讲座(61.8%)、提供家庭医疗服务(48.4%)。这一结果与袁立等[5]对上海市居民的调查结果存在差异，上海市城市居民需求最高的服务项目为优先获得疾病康复指导(86.0%)，而本研究结果显示，居民对康复服务需求率仅为13.3%。这可能与人群特征不同有关，上海市是国家一线城市，经济比较发达，居民文化素质及生活质量均较高，而本研究调查地区为圣水镇和黄官镇，经济欠发达，居民年龄较高且以农民为主。因此，关注医疗服务的重点也有所差异。

3.3 居民对家庭医生签约服务和双向转诊的利用情况及满意度分析 本研究结果显示，89.3%的居民赞成基层首诊制度，86.2%的居民愿意首选基层医疗卫生机构，高于乌鲁木齐市社区居民73.4%的社区首诊意愿[6]。但仅有13.3%的居民选择去签约医生处就诊，低于韩燕妮等[7]对上海市区居民的调查结果(66.3%)。13.8%的居民选择去县级以上医院就诊，居民不首选基层医疗卫生机构主要原因是认为基层医疗卫生机构卫生技术水平低、基础设施和设备差、药品种类少、就医环境差，与石亚丽等[8]研究结果一致。因此，应加强家庭医生队伍建设，提高家庭医生专业素质，加强对家庭医生各方面知识和技能的培训，提高居民对家庭医生医疗水平的信任度[9]；推进优质医疗资源下沉基层，实现优质医疗资源共享，缩小基层医疗机构与上级医院的差距[10]。本研究结果显示，90.7%的居民认为去二、三级医院就诊时需要经过基层医疗卫生机构转诊，在转诊过程中仅21.3%会选择通过签约医生进行转诊，即居民对基层医疗卫生机构转诊服务需求较高，但通过家庭医生实现转诊的居民较少，说明家庭医生在双向转诊中的参与度较低。这可能与医务人员的工作性质、时间及居民习惯等有关。

本研究结果显示，居民对家庭医生服务态度的满意度较高，而对报销比例和药品价格满意度较低。而沈坚珍[11]研究结果显示，上海市青浦区华新镇的居民满意度最高的项目是服务便捷性，最不满意的是预约/转诊。分析原因可能为调查地区经济落后，居民收入较低且留守居民较多，老年居民大多患有慢性病，医疗经济负担重，对报销比例和药品价格的要求较高。在双向转诊方面，认为转诊非常及时和比较及时的居民较多，没有居民提出因转诊而严重延误病情的问题，说明在双向转诊运行效果方面，居民总体评价较高。

作者贡献：葛高琪负责试验设计与实施，撰写论文、成文并对文章负责；唐楠、王晶晶负责试验实施、评估、资料收集；陈兆杰负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]纪瑞云.北京市居民与社区医务人员对家庭医生式服务的认知及签约情况研究[D].合肥：安徽医科大学，2015.

JI R Y.Study of Beijing residents and community staff to cognition and signing of the family doctor service[D].Hefei:Anhui Medical University,2015.

[2]KIDD M R.Global development of family medicine, and lessons for China[J].Fam Med Community Health,2016,4(2):45-46.

[3]国务院医改办，国家卫生计生委，国家发展改革委，等.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知[Z].2016.

[4]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015.

[5]袁立，周昌明，江萍，等.上海市长宁区居民家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2014，17(32)：3860-3864.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.020.

YUAN L,ZHOU C M,JIANG P,et al.Community residents′ demands for family physician service in Changning District,Shanghai[J].Chinese General Practice,2014,17(32):3860-3864.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.020.

[6]潘候梅.乌鲁木齐市社区医生与居民对家庭医生契约服务认知情况及签约意愿的调查研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学,2016.

PAN H M.Study of the awareness and compliance about signing family physicians for soctors and residents in communities of Urumqi[D].Urumqi:Xinjiang Medical University,2016.

[7]韩燕妮，孙建丽.家庭医生签约服务现状及影响因素分析——以上海市嘉定区为例[J].行政事业资产与财务，2015，4(10)：37-40.

HAN Y N,SUN J L.Analysis on the status and influencing factors of family doctor ′s contract service——taking Jiading District of Shanghai as an example[J].Assets and Finances In Administration and Institution,2015,4(10):37-40.

[8]石亚丽，李宁燕，赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1939-1942.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.019.

SHI Y L,LI N Y,ZHAO J G.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1939-1942.DOI:10.3969/j.issn.1007- 9572.2016.16.019.

[9]谢春艳，胡善联，何江江，等.关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考[J].中国卫生事业管理，2012，29(7)：490-492.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2012.07.003.

XIE C Y,HU S L,HE J J,et al.Surveying the requirement of implementing family doctor system in Shanghai[J].Chinese Health Service Management,2012,29(7):490-492.DOI:10.3969/j.issn.1004-4663.2012.07.003.

[10]王妮妮，顾亚明，柳利红，等.浙江省家庭医生签约服务现状及对策[J].卫生经济研究，2015，32(3)：15-17.DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2015.03.005.

WANG N N,GU Y M,LIU L H,et al.Current situation and countermeasure of family physicians′ service in Zhejiang Province[J].Health Economics Research,2015,32(3):15-17.DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2015.03.005.

[11]沈坚珍.上海市某社区家庭医生责任制服务的满意度调查与分析[J].医学美学美容，2015，24(6):783-784.

SHEN J Z.Investigation and analysis on the satisfaction of family physician responsibility system in a community in Shanghai[J].Medical Aesthetics Cosmetology,2015,24(6):783-784.

Residents′AwarenessandSatisfactionofFamilyDoctorServicesandTwo-wayReferralinTwoPilotTownsofShaanxiProvince

GEGao-qi1,TANGNan1,CHENZhao-jie2*,WANGJing-jing1

1.SchoolofNursing,JilinUniversity,Changchun130021,China2.DepartmentofEndocrinology，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China

ObjectiveTo understand residents′ awareness and satisfaction of family doctor service and two-way referral through investigating their situation of visiting family doctors and demand for family doctor services in two pilot towns in Shaanxi Province.MethodsUsing the convenience sampling,local residents from Shengshui Town and Huangguan Town in Hanzhong City of Shaanxi Province were recruited according to the locations of investigators.Residents were interviewed face to face with a self-designed questionnaire from July to August of the year 2016.The main contents of the questionnaire were the baseline characteristics of residents,residents′ awareness of family doctor service and two-way referral,residents′ demand for family doctor services,ways they get information about family doctor services,residents′ situation of visiting family doctors and asking for the two-way referral,residents′ satisfaction of family doctor services,and residents′ evaluation of the two-way referral.A total of 300 questionnaires were distributed and 225 effective questionnaires were collected.The effective recovery rate was 75.0%.ResultsThere were 91.1%(205/225) of the residents who knew the family doctor services and two-way referral.Top three service projects with the highest awareness rate were annual free medical examination〔83.6%(188/225)〕,the establishment and management of health records〔56.0%(126/225)〕 and reimbursement ratio of two-way referral〔53.8%(121/225)〕.There were significant differences among residents with different age,occupation and self-health status in residents′ awareness rate of the family doctor services and two-way referral(P<0.05).And 72.9%(164/225) of residents believed that the current service projects of family doctors could meet their basic needs.The service project with the highest demand rate〔81.3% (183/225)〕 was regular medical examination,and the main way the residents got information about family doctor services〔36.0% (81/225)〕 was the introduction of medical staff.In addition,89.3%(201/225)of the residents were in favor of initial diagnosis in primary health care institutions,and 86.2%(194/225) of the residents preferred to visit doctors in primary health care institutions.The most satisfying service project was service attitude.Moreover,18.2%(41/225) of the residents were satisfied with the service attitude very much,and 66.2%(149/225) of the residents were satisfied with the service attitude.The residents who thought the referral to superior hospitals from the primary health care institutions was carried out in a more timely manner accounted for 21.3%(48/225),and 70.7%(159/225)of the residents thought the referral to superior hospitals was carried out in time.The residents who thought the superior hospitals took more timely action on the referral accounted for 22.7%(51/225),and 62.6%(141/225)of the residents thought the superior hospitals took action on the referral timely.ConclusionThe residents′ awareness and satisfaction of the family doctor services and two-way referral are both in a high level.Family doctor services and two-way referral plays an important role in increasing the initial diagnosis rate in primary health care institutions and relieving the treatment pressure of large hospitals,which makes it deserve to be promoted in the future.

Family doctor services;Signing a contract;Two-way referral;Awareness;Satisfaction;Shaanxi

*通信作者：陈兆杰，主任护师，硕士生导师；E-mail：1097147280@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.009

*Correspondingauthor:CHENZhao-jie,Chiefsuperintendentnurse，Mastersupervisor;E-mail:1097147280@qq.com

2017-05-26；

2017-08-29)

(本文编辑：石敏杰)