广东省欠发达地区居民家庭医生式服务签约现状及服务需求的影响因素研究

莫海韵，罗志荣，欧文森，张 曼，杨志鹏，欧伟麟，沈欢瑜，王家骥*

1.510182广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院 2.510280广东省广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

广东省欠发达地区居民家庭医生式服务签约现状及服务需求的影响因素研究

莫海韵1，罗志荣2，欧文森1，张 曼1，杨志鹏1，欧伟麟1，沈欢瑜1，王家骥1*

1.510182广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院 2.510280广东省广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心

目的了解广东省欠发达地区居民的家庭医生式服务签约现状，探讨影响居民对家庭医生式服务需求的因素。方法在广东省欠发达地区粤东、粤西、粤北，分别随机抽取2个城市作为样本市；然后在每个样本市的城镇和农村再各随机抽取2个社区卫生中心/站，共24个社区卫生服务中心/站；最后采用方便抽样法，在每个社区卫生中心/站分别选取符合纳入和排除标准的居民共3 000例为调查对象。于2016年8月，采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷的主要内容为：居民的基本情况、居民对家庭医生式服务的知晓情况、家庭医生式服务的签约情况和未签约的原因、居民对家庭医生式服务的需求情况。共发放问卷3 000份，回收有效问卷2 887份，问卷的有效回收率为96.2%。结果居民对家庭医生式服务的知晓率为42.7%(1 233/2 887)；对家庭医生式服务知晓的居民签约率为56.4%(628/1 114)，不签约的原因为不需要者占86.6%(421/486)。居民在了解家庭医生式服务后认为有需求者占89.6%(2 581/2 879)。不同年龄、学历、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、自觉健康状况以及有无医疗保险、是否患慢性病的居民对家庭医生式服务的需求率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，年龄、工作状况、有无医疗保险是居民对家庭医生式服务需求情况的影响因素(P<0.05)。结论广东省欠发达地区居民对家庭医生式服务的知晓水平和签约率较低，但了解家庭医生式服务后居民的需求率较高。年龄、工作状况、有无医疗保险是居民对家庭医生式服务需求情况的影响因素。应加大对家庭医生的政策支持与宣传力度和投入，有针对性制定重点人群的签约服务包，从而促进家庭医生式服务的发展。

家庭医生式服务；签约；影响因素分析；广东

莫海韵，罗志荣，欧文森，等.广东省欠发达地区居民家庭医生式服务签约现状及服务需求的影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(28)：3482-3487.[www.chinagp.net]

MO H Y,LUO Z R,OU W S,et al.Status of signing a contract with a family doctor team and associated factors of needs for family doctor services among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3482-3487.

家庭医生式服务是社区卫生服务的延伸和发展，是借鉴国外先进的家庭医生式服务理念与模式提出的一种新形式，其以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，以充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务为原则，通过与居民家庭签订服务协议，社区卫生服务团队与签约居民建立互信、稳定的关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理[1]。目前我国家庭医生式服务的开展尚处于起步阶段，仍需不断探索与改进。广东省卫生计生委于2014年发布了《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案(2014—2016年)》(粤卫办〔2014〕24号)，明确指出通过建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，并提出到2016年底广东省试点地区重点人群签约率和居民在基层医疗卫生机构首诊比例均应不低于50%的具体目标[2]。2016年，广东省卫生计生委陆续发布了《关于广东省家庭医生签约服务包收付费的指导意见》[3]和《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见(试行)》[4]，分别对开展家庭医生式服务模式下医务人员的绩效考核和重点人群的签约服务包等提出了详细指导意见。本研究以广东省欠发达地区的城镇和农村居民为研究对象，了解家庭医生式服务签约现状，并探讨影响居民家庭医生式服务需求的因素，积极探索符合广东省欠发达地区特点的家庭医生式服务发展模式，并提供合理、有效的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用多阶段抽样方法。在广东省欠发达地区粤东、粤西、粤北，分别随机抽取2个城市，即以湛江、茂名、梅州、清远、汕头及潮州这6个市为样本市；然后在每个样本市的城镇和农村各随机抽取2个社区卫生服务中心/站，共24个社区卫生服务中心/站；最后采用方便抽样法，在社区卫生服务中心/站选取符合纳入和排除标准的居民共3 000例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)自愿参加本次问卷调查并能配合者；(3)为研究地点的户籍居民或居住满6个月以上的常住人口。排除标准：因语言交流障碍或患有精神疾病不能合作者。

1.2 研究方法 参考相关文献和政策文件，并咨询相关专家建议，自行设计调查问卷。于2016年8月，采用自行设计的调查问卷进行不记名面对面现场调查。问卷的主要内容为：(1)居民的基本情况，包括性别、年龄、学历、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、参加医疗保险类型、是否患慢性病、自觉健康状况；(2)居民对家庭医生式服务的知晓情况，分为“听说过”“没听说过”，以“听说过”为知晓；(3)家庭医生式服务的签约情况和未签约的原因；(4)居民对家庭医生式服务的需求情况。调查员由经过统一培训的广州医科大学公共卫生学院本科三年级学生担任。共发放问卷3 000份，回收有效问卷2 887份，问卷的有效回收率为96.2%。

2 结果

2.1 居民的基本情况 2 887例居民中，女占54.1%；年龄18～105岁，平均(45.9±18.8)岁，18～45岁者占52.6%；初中及以下学历者占50.3%；已婚者占86.5%；在岗者占59.4%；家庭月收入2 000～4 000元者占36.8%；医疗保险类型为新型农村合作医疗者占48.3%；未患慢性病者占82.0%；自觉健康状况好者占36.5%(见表1)。

2.2 居民对家庭医生式服务的知晓情况和签约情况 居民对家庭医生式服务的知晓率为42.7%(1 233/2 887)；对家庭医生式服务知晓的居民签约率为56.4%(628/1 114)，不签约的原因为不需要者占86.6%(421/486，见表2)。知晓家庭医生式服务的1 233例居民中，1 126例居民对家庭医生式服务的作用进行了反馈，其中认为在家庭成员疾病防治和管理、降低家庭医疗费用支出、提高签约家庭成员就诊的便利性3个方面比较有作用者分别占55.4%、52.0%、54.7%(见表3)。

2.3 居民对家庭医生式服务的需求情况

2.3.1 不同基本情况的居民对家庭医生式服务的需求率比较 居民在了解家庭医生式服务后认为有需求者占89.6%(2 581/2 879)。不同年龄、学历、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、自觉健康状况以及有无医疗保险、是否患慢性病的居民对家庭医生式服务的需求率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 居民对家庭医生式服务的知晓和签约情况

Table2 Level of awareness of family doctor services and status of signing a contract with a family doctor team among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province

条目例数相对数(%)知晓情况 听说过123342.7 没听说过165457.3签约情况a 已签约62856.4 未签约48643.6未签约原因(多选) 不知道39581.3 不需要42186.6 不信任33168.1 其他(认为家庭医生式服务尚未全面推广等)5010.3

注：a知晓家庭医生式服务的1 233例居民中，1 114例填写了签约情况

表1 居民的基本情况(n=2 887)

注：部分数据有缺失

表3 居民对家庭医生式服务的作用的看法(n=1 126)

Table3 Benefits of family doctor services assessed by residents in underdeveloped areas of Guangdong Province

条目例数构成比(%)家庭成员疾病防治和管理 非常有作用19717.5 比较有作用62455.4 一般24621.9 作用较小514.5 根本无作用80.7降低家庭医疗费用支出 非常有作用19016.9 比较有作用58652.0 一般27524.4 作用较小655.8 根本无作用100.9提高签约家庭成员就诊的便利性 非常有作用23420.8 比较有作用61654.7 一般22119.6 作用较小484.3 根本无作用70.6

2.3.2 居民对家庭医生式服务需求的影响因素分析 以居民需求情况为因变量(赋值：无需求=0，有需求=1)，以年龄、学历、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、有无医疗保险、是否患慢性病、自觉健康状况为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、工作状况、有无医疗保险是居民对家庭医生式服务需求情况的影响因素(P<0.05，见表5)。

3 讨论

3.1 加大对家庭医生式服务的政策支持与宣传力度，提高居民知晓度和签约率 家庭医生式服务是深化社区卫服务改革的重要环节，是一种服务模式的转变，是一种新的社区健康管理模式，实施以家庭为单位的生命全周期的健康维护[5]。本研究结果显示，居民对家庭医生式服务的知晓率为42.7%，对家庭医生式服务知晓的居民签约率为56.4%。自2014年以来，家庭医生式服务在广东省虽已试行约3年，试点地区也逐步增加，但广东省欠发达地区居民对家庭医生式服务的知晓水平和签约率仍较低。分析可能原因如下：一方面，在宣传方面投入的力度仍不足，可能是由于欠发达地区的经济发展较为落后，宣传条件和途径局限，比如仅在基层医疗卫生机构投放宣传小册子，能接触到家庭医生式服务相关信息的居民仅限于到社区卫生服务中心就诊的居民；另一方面，医务人员在开展家庭医生式服务后工作量骤增，而与家庭医生式服务挂钩的绩效考核和收入分配方案又尚未完善[6]，导致医务人员对开展工作的积极性也较低，因此较少主动向居民宣传和解释家庭医生式服务带来的好处。因此，建议政府和有关部门加大对广东省欠发达地区家庭医生式服务的宣传力度和财政投入，通过多种途径宣传家庭医生式服务，例如基层医疗卫生机构的医务人员可与当地居委会合作组织健康教育讲座，同时宣传家庭医生式服务等；在电视上或公共场所投放公益广告，利用广播、报社等媒体积极宣传等，帮助当地居民了解家庭医生式服务的内涵以及建立分级诊疗带来的就医优势[7]，引导居民合理、有效地利用签约服务。另外，应尽快完善和落实开展家庭医生式服务的医务人员相关的绩效分配体系，提高医务人员的工作积极性，让家庭医生能真正成为居民健康的“守门人”。

表4 不同基本情况的居民对家庭医生式服务的需求率比较〔n(%)〕

Table4 Needs for family doctor services among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province by demographic data

基本情况例数需求率χ2值P值性别2.0930.148 男1326603(45.5) 女1561668(42.8)年龄(岁)138.529<0.001 18～451518528(34.8) 46～59614283(46.1) ≥60754458(60.7)学历19.825<0.001 初中及以下1308763(58.3) 高中/技校/中专737284(38.5) 大专及以上553226(40.9)婚姻状况10.450<0.001 有婚姻史25921171(45.2) 无婚姻史291100(34.4)工作状况37.279<0.001 在岗1715674(39.3) 非在岗1170594(50.8)家庭月收入(元)27.009<0.001 <2000872436(50.0) 2000～40001050452(43.0) >400021567(31.2)有无医疗保险19.549<0.001 有26791210(45.2) 无20058(29.0)是否患慢性病55.456<0.001 是520305(58.7) 否2367963(40.7)自觉健康状况29.761<0.001 非常好243100(41.2) 很好963390(40.5) 好1049452(43.1) 一般518264(51.0) 差10262(60.8)

注：数据有缺失；有医疗保险：指参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、贫困救助、商业医疗保险、公费、学生医疗之一者，无医疗保险指自费；患慢性病：指患有高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病(如冠心病、心肌炎、心绞痛等)、卒中/脑血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病/哮喘、阿尔茨海默病、慢性疼痛、骨骼及结缔组织炎性病变、周围血管疾病、胆囊及脾脏疾病、神经疾病(含神经衰弱、癫痫、眩晕等)、癌症/肿瘤、抑郁症、精神障碍(精神分裂)等的一种或多种；婚姻状况：有婚姻史包括已婚、离婚、丧偶，无婚姻史指未婚

表5 居民对家庭医生式服务需求情况的多因素Logistic回归分析

Table5 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factors of the needs for family doctor services among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄(以18～45岁为参照) 46～59岁0.7590.12636.529<0.001 2.137(1.670,2.733) ≥60岁0.9550.13054.252<0.0012.598(2.015,3.350)学历(以大专及以上为参照) 高中/技校/中专0.2450.1472.7770.0961.278(0.958,1.706) 初中及以下0.1450.1421.0370.3091.156(0.875,1.527)婚姻状况(以无婚姻史为参照) 有婚姻史-0.2450.1891.6730.1960.783(0.541,1.134)工作状况(以非在岗为参照) 在岗-0.4670.07637.348<0.0010.627(0.540,0.728)家庭月收入(以<2000元为参照) 2000～4000元0.0300.1010.0860.7691.030(0.846,1.255) >4000元0.4300.1765.9340.0581.537(0.988,2.172)有无医疗保险(以无为参照) 有1.8010.39320.991<0.0016.053(2.802,13.076)是否患慢性病(以否为参照) 是-0.0970.1330.5390.4630.907(0.700,1.177)自觉健康状况(以非常好为参照) 很好0.3260.1713.6290.0571.386(0.991,1.939) 好0.2330.1701.8650.1721.262(0.904,1.763) 一般0.1370.1930.5000.4791.146(0.785,1.674) 差0.0940.3080.0930.7601.098(0.601,2.007)

3.2 针对性制定重点人群的签约服务包，从重点人群推广至全人群 本研究结果显示，影响居民对家庭医生式服务需求的重要因素之一是年龄。与年龄较小的居民相比，年龄较大的居民对家庭医生式服务的需求率较高。人口老龄化是不能忽视的问题，老龄人口也是家庭医生式服务应重点关注的人群。开展以网格化管理团队服务为支撑的全科医生签约服务，丰富签约服务包的内容，社区护士和公共卫生医生分工协作、防治结合，先对重点签约对象实施健康管理。广东省的欠发达地区多为农村地区，居民不方便到较远的医疗机构就医，大部分倾向于到附近乡镇卫生院和村卫生室就诊，且居民对乡村医生的信任度也比较高，乡村医生对居民的综合情况也比较了解。可针对实际的地缘情况，在经济欠发达地区拓展乡村医生签约服务，开展以乡镇卫生院团队网格化管理为支撑的乡村医生签约服务[8]。对于其他重点人群，如对于签约的慢性病患者可启用慢性病长处方，体现签约的便利服务。签约居民可享受家庭医生团队个性化健康管理和网格化管理[9]，尤其要推进重点人群的健康管理从粗放式向精细化转变，为居民提供更方便、优质的家庭医生式服务。

3.3 完善医疗保险与家庭医生式服务支付制度的结合 本研究结果显示，有无医疗保险是居民对家庭医生式服务需求情况的影响因素之一。与无任何医疗保险的居民相比，有医疗保险的居民对家庭医生式服务需求率较高。因此，建议对一些不享受医疗保险的对象，提供以全额自付签约费和服务费的形式享受家庭医生的服务[10]。调查中还发现，有部分收入水平相对较高的居民希望通过付费享受更好的服务，或者购买更贵、符合自己情况的家庭医生式服务包，或者希望能够提供上门服务或者在指定时间提供服务，这与贾晓俊[11]的研究结果相似。随着家庭医生式服务的发展和完善，签约居民应可在基层医疗卫生机构服务项目范围内根据自身情况自由选择，确定个性化服务范围。签约团队按约定提供精细化服务，患者按协议约定付费。家庭医生制度的支付制度应与时俱进，充分发挥医保支付的引导作用，适当提高门诊统筹最高支付限额，引导居民到基层就诊，发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。完善医疗保险制度与家庭医生式服务支付制度的接轨，除了让未被医保覆盖的居民也能平等地享受家庭医生式服务且按自身所需购买服务外，还可以提高从事家庭医生式服务的医务人员的收入[12]，体现多劳多得，从而提高工作积极性，促进分级诊疗的落实，形成良性循环。

作者贡献：莫海韵负责调研实施与论文撰写，并对文章负责；欧文森、张曼、杨志鹏、欧伟麟、沈欢瑜负责调研实施、评估、资料收集；罗志荣负责质量控制与审校；王家骥对整个课题负责。

本文无利益冲突。

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[3]广东省卫生和计划生育委员会.关于广东省家庭医生签约服务包收付费的指导意见[Z].2016.

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StatusofSigningaContractwithaFamilyDoctorTeamandAssociatedFactorsofNeedsforFamilyDoctorServicesamongResidentsinUnderdevelopedAreasofGuangdongProvince

MOHai-yun1,LUOZhi-rong2,OUWen-sen1,ZHANGMan1,YANGZhi-peng1,OUWei-lin1,SHENHuan-yu1,WANGJia-ji1*

1.SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversiy,Guangzhou510182,China2.RuibaoStreetCommunityHealthServiceCenter,Guangzhou510280,China

ObjectiveTo investigate the status of signing a contract with a family doctor team and associated factors of needs for family doctor services among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province.MethodsUsing multi-stage random sampling,at first,we randomly sampled 6 cities from eastern Guangdong,western Guangdong,and northern Guangdong(2 from each of the three parts of Guangdong ),then,we randomly selected 2 community health service centers(CHSCs)/community health service stations(CHSSs) from the urban and rural areas of each city,respectively(24 in total),and finally,from these CHSCs/ CHSSs,we selected 3 000 residents receiving treatment and meeting the inclusion and exclusion criteria of this study as the participants by convenience sampling.In August 2016,we conducted a survey in the participants using a self-designed questionnaire consisting of demographic data,level of awareness of family doctor services,status of signing a contract with a family doctor team,causes for failing to sign a contract with a family doctor team,and the needs for family doctor services.The survey obtained a response rate of 96.2%(2 887/3 000).ResultsA total of 42.7%(1 233/2 287) of the final participants had heard of family doctor services,but only 56.4% (628/1 114) of them had already signed a contract with a family doctor team.Among those who did not sign a contract with a family doctor team,86.6% were due to lack of needs (421/486).After knowing about family doctor services,89.6% (2 581/2 879) thought that they needed the services.The needs for family doctor services varied by age,educational attainment,marital status,employment status,household monthly income,self-perceived health status,status of medical insurance and prevalence of chronic diseases(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis found that,age,employment status and medical insurance status were associated factors of the needs for the services (P<0.05).ConclusionBoth the awareness level of family doctor services and rate of signing a contract with a family doctor team are unsatisfactory among residents in underdeveloped areas of Guangdong Province.However,the residents′ needs for family doctor services are increased after knowing about the services.Age,employment status and medical insurance status are the factors associated with the needs for family doctor services.Therefore,in order to promote the development of family doctor system,strong policy support and publicity and targeted services developed for priority groups are necessary.

Family doctor services;Signing a contract;Root cause analysis;Guangdong

广东省医学科研基金项目(B2013092)——广东省不同社区卫生服务管理模式的卫生经济学评估模型构建与应用研究；广东省卫生计生委委托课题——广东省家庭医生服务基线调查

*通信作者：王家骥，教授，硕士生导师；E-mail：wjiaji@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.007

*Correspondingauthor:WANGJia-ji,Professor,Mastersupervisor;E-mail:wjiaji@163.com

2017-05-31；

2017-08-31)

(本文编辑：石敏杰)

编者按2017-05-04国家卫生计生委、国家医改办联合印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》(《通知》)，指出各地要实事求是、科学合理地确定本地区签约服务年度任务目标，要确保签约服务的质量和效果，注重居民的获得感。根据《通知》要求，本期的专题研究从居民角度分别对广东省(东部)、河南省(中部)、陕西省(西部)的签约现状、服务需求及影响因素进行分析，进而探讨当前开展家庭医生式服务存在的问题并寻找突破口径，以期为我国各地区的家庭医生式服务开展提供借鉴和参考，敬请关注！