医疗保险异地就医即时结算问题及对策

◎马立波

医疗保险异地就医即时结算问题及对策

◎马立波

目的：探讨医疗保险异地就医即时结算问题及对策；方法： 选取2015年至2016年来我院就诊的异地患者作为研究对象，2015年异地医疗保险结算采用常规方式，2016年对异地医疗保险结算方式进行改革和完善，采用升级方式。通过采用全面实施异地医保就医结算工作，分析异地医保病人在及时结算中存在的问题。结果：2015年和2016年异地患者对异地医保报销的知晓率无统计学意义（P＞0.05）；2016年关于医保报销难、费用审核难和核实查处难等问题均低于2015年（P＜0.05）。结论： 通过统一医保政策和医保信息系统、建立异地医保代办模式、对异地即时结算实施监督，可解决异地医疗保险及时结算中所面对的问题，减轻了异地患者的经济负担，给广大异地就诊的患者带来方便。

随着社会经济的发展和人口劳动力的需求量，我国人口流动性有很大的波动性。特别是在经济和交通较发达的大城市，外来人口占据比例较大，具有较大的流动性。医保是一种补偿疾病所耗费的医疗费的保险。一般由社会或者就业单位提供疾病、受伤、手术和生育方面的社会保险。因社会医疗保险体系仍尚未完善、地区的不同存在的差异较大、医保政策不统一且医保体系结构复杂统筹层次过低，使异地就医后在医疗费用报销中存在较多的问题。本研究将探讨和分析医疗保险异地就医即时结算时所存在的问题和解决对策，作出以下研究：

资料与方法

研究对象： 选取2015～2016年来我院就诊外地患者作为研究对象。2015年来我院就诊的异地患者542例，2016年来我院就诊的异地患者608例。患者年龄在0.3～72岁，平均年龄（35.47±12.14）岁。

方法： 对来我院就诊的异地患者进行信息筛选，将数据档案有明显错误或者信息档案不全的排除，最后得到1150份有效病例档案。

统计分析：本研究数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（X ±S）描述，采用t进行检验；计数资料通过率或构成比描述，并采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

异地医保相关问题解决的前后对比：从2015年至2016年，异地医保的相关措施渐渐开始完善，异地患者医保报销所面对的问题将开始减少。2016年报销难、 费用审核难和核实查处难的问题均少于2015年（χ2=12.585，χ2=36.096,χ2=9.606；P均＜0.05）;2015年和2016年异地患者对异地医保的知晓率无比较差异（P＞0.05）见表1。

讨论

因城市人口流动性较大、大城市的医疗设备与医疗技术水平比经济不发达地区的医疗异地就医是指参保人员因求学、工作或异地转诊等原因在外地就诊的方式。水平先进，所以更多人选择医疗技术较好的大医院。

流动性人口在外地就医在即时结算医疗报销上因参保地区不同产生矛盾。①异地患者就诊所面对的问题有：医疗费用过高、能报销的医疗费用少、报销程序复杂繁琐、地区不同，医疗待遇不一致、审核时间长。②异地医疗保险所面临的问题有：地区的差异性医保政策的不同使医疗结算模式不统一、信息系统不完善、系统操作较复杂容易出错。为了解决这一问题，我院在2016年开始针对异地医保即时结算问题采取了相应的解决方法:通过统一结算标准，解决因地区不同报销比例不同的差距；当地医保部门办理备案手续，对转诊的患者实行备案制度，减少患者的医药费，缩短因异地医保需要相关证明和盖章所浪费的时间；对外患者讲解异地医保的相关政策，促进患者对异地医保报销的了解，让异地患者在医疗报销方面少走弯路，少花冤枉钱；为医疗参保人员就医实行“一卡通”，简化报销手续，减少患者在不同地区来回奔波；完善相关的数据信息系统，将复杂结报程序简单化，减少麻烦和出错；定时维护信息系统，保持异地平台网络的稳定性和运行速度，减少服务器和数据库出现问题的可能性。

表1 异地医保所面临的问题（n,%）

本研究结果显示，随着医疗保险异地就医即时结算的问题得到解决，2016年异地患者对医疗报销难的看法开始有了改变，异地医疗保险报销不再是一件比较困难的事情。和2015年相比较，2016年异地患者对异地报销难的看法低于2015年，有统计学意义(P＜0.05),认为异地医疗报销一般和比较容易的看法渐增多。较2015年相比，2016年异地患者面对费用审核难和核实查处难的问题少于2015年，具有统计学意义(P＜0.05)。这表明相关对策的落实，能有效地解决异地患者就医即时结算时报销难、手续复杂和查实难的问题，站在患者的角度来说，这为患者带来了极大的方便，解决因地区的差异性来回奔波带来的不便，减轻了患者的医疗费用负担。站在负责异地医保报销工作者的角度来说，完整的信息系统和简单化的操作，减少了因不完整的信息和复杂化的操作程序带来的失误。在统一结算模式方面，避免因地区差异性报销比例不同与患者进行过多繁琐的解释或争执，这有效地提高了医保办工作人员的工作效率。

（作者单位：随州市曾都区医疗保险局）