社区脑卒中防治网络的协作机制研究

李宜洋

电子科技大学，四川 成都 611731

社区脑卒中防治网络的协作机制研究

李宜洋

电子科技大学，四川 成都 611731

随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。其中以“脑卒中”为代表的慢性病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的“四高”特点，并且发病人群呈年轻化趋势，因此无论从居民身体健康与家庭经济负担考虑还是从国家财政投入角度考虑，对于慢性病“防胜于治”的特点，担负此类疾病防治工作的有效单位的首选即为社区。

城市社区；脑卒中；防治网络；协作机制

一、背景与问题

根据2008年我国居民第三次死因抽样调查的结果显示，脑卒中已成为我国居民死亡原因的第一位，每年死于脑血管病患者超过150万人，死亡率高于欧美国家4-5倍[1]。因其“四高”的特点，目前临床上缺乏有效的治疗手段，控制脑卒中(慢性病)，重在预防[2]。

少许学者进行了社区高危人群患病危险因素的研究以及社区人群对脑卒中防治认知的调查分析，但这些远远达不到《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中“统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境”的基本原则[3]。因此，在目前临床医疗没有太大进展的状况下，如何通过社会相关部门开展的协作工作来对脑卒中疾病进行预防和控制，并深入剖析防治相关利益主体的协作关系是目前急需进行研究和探讨的议题。

二、我国城市社区脑卒中防治网络的发展现状

21世纪初，原国家卫生部启动脑卒中筛查与防治工程，并于2011年4月正式成立“脑卒中筛查与防治工程委员会”，医政、疾控等6个司局主要领导参加，通过建设基地医院网络及纵向服务系统，建立“政府主导，多部门合作，全社会参与”的工作机制，中国城市社区脑卒中防治模式从此走上了探索之路。在脑卒中筛查与防治工程委员会成立之后，各省、自治区、直辖市卫生厅(局)相应成立了“脑卒中筛查与防治领导小组”和“脑卒中筛查与防治专家组”，组织疾病预防控制机构和基地医院开展“脑卒中筛查与防治”工作。目前，城市社区脑卒中防治网络基本上包括了以下相关主体：社区所属市政府、市广电局、市体育局、市教育局、市发改委、市财政局、市民政局、市卫计委及其内设单位疾病防控中心、医院、社区卫生服务中心、社区单位(学校、企业)、社区居民等。初步形成社区脑卒中防治网络，全方位开展防治工作。各部门在防治网络中的具体角色与功能(见表1)。

部门角色功能各市局主要领导领导小组政策规划、工作布局、组织实施市政府统筹出口部门引导、联动市广电局宣传出口电视、电台宣传等市体育局活动出口健身系列活动筹办等市教育局教育出口健康知识系列讲座(演讲)筹办等市发改委政策出口慢性病防治政策地区性解读等市财政局经费出口防治工作经费划拨等市民政局服务出口配合其他部门服务防治工作等市卫计委措施出口减盐、控烟、限酒措施、防治工作筹备等疾病防控中心防治出口1防治规划、疾病监测、档案建立、行为干预社区卫生服务中心防治出口2配合“防治出口1”做好疾病监测、档案建立、行为干预、康复指导等医院医疗出口联动管理、治疗方案管理、落实双向转诊机制、带教培训、健康教育服务等社区单位(学校、企业)合作出口配合市局单位将各项防治措施落实社区社区居民接收对象接收防治措施,积极配合防治工作

以上部门所形成的社区脑卒中防治网络(见图1)所示。

图1

三、防治网络的协作机制问题

在整个防治网络中，协作机制出现问题的区域集中在图1中最内层的封闭模块。

首先，医院在防治网络中协作动力不足。内部动力方面，由于医院在防治工作中的付出短时间内会大于回报，因而其对配合其他组织进行社区防治工作的积极性不高。外部动力方面，政府对防治工作给予的重视和资金支持远远不足以对医院产生长久的激励。此外，由于医院自身的发展定位问题与自身的制度约束，使得其能够投入到社区防治工作中的物质资源和人力资源非常有限。

其次，社区卫生服务中心自身的发展现状难以承担在协作网络中的角色功能。我国的城市社区卫生服务已经历了近20年的发展时间，而相比英、美等国自20世纪50年代发起的社区卫生服务来说仍相差甚远，发展之路问题重重、困难重重。一是社区卫生服务中心的功能定位与实际落实情况相差较大，其基本医疗功能实现良好，但公共卫生功能却不尽如意。二是社区卫生服务中心医疗条件较差，无论是硬件设施如医疗设备、诊疗环境、药品配备等，三是社区卫生服务中心人员绩效考核制度难以匹配新医改政策，对社区医生承担常见多发病的保健和治疗产生消极的影响。

再次，防治网络中的双向转诊制度执行困难。其困难的核心在于医院与社区卫生服务中心之间存在经济利益冲突，在双向转诊中利益分配划分不清。医院害怕病源流失而不愿提供转诊服务，使得“下转”社区几乎形同虚设。另外患者对社区卫生服务中心缺乏信任，在不了解双向转诊的同时也不愿在疾病治疗上冒风险因而对于双向转诊制度持以消极态度。

最后，防治网络的整体运作缺乏监督机制和激励机制。目前，我国城市大部分地区缺乏在防治网络的运作过程中对医院与社区卫生服务中心分工协作的质量监督与控制，更不用说社区脑卒中防治网络中的其他相关部门。因而直接影响了医院参与防治工作的积极性。

四、我国城市社区脑卒中防治网络协作机制的发展策略

第一，务实社区卫生服务中心的基础工作。规范和加强社区医疗服务，扩大医疗服务量；加强人才队伍建设，建立社区全科医生制度，发挥社区卫生服务中心的主体作用；完善社区卫生服务中心的管理工作，建立健全监督考核体系和激励体系。真正实现“以人的健康为中心，以家庭为单位，以街道为基本范围，集健康教育、预防、保健、康复、计划生育、基本医疗为一体(六位一体)”的社区卫生服务功能。

第二，明确协作双方的利益分配机制，同时建立信任机制。只要医院与社区卫生服务中心之间存在利益冲突，那么这两者之间就会一直处于竞争状态。要积极探索二者的协作模式，营造两者成为区域利益共同体，形成社区卫生服务中心和医院分工明确的框架体系。同时，政府也应针对不同医疗主体对目前的补偿机制做出相应的改变，并从政策上引导医院与社区卫生服务中心进行双向转诊，实现双赢。

第三，严格建立协作考评和监督机制。在积极建立防治网络中的合作机制的同时，政府应着重建立监督考评机制，对防治网络中的容易产生冲突的机构进行例行考核与监管，并给予积极的引导。社区脑卒中防治工作从根本上属于公共卫生领域，政府若不进行严格的管控，那么防治网络中的相关部门则可能会在利益博弈等情况下做出违背防治网络建设初衷的事情，导致整个防治网络出现断裂，难以发挥其最初的目标。此外，防治网络中的相关部门也应积极配合政府监管部门做好内部监督机制，将内外部监督机制进行良好的结合，积极筑造良性发展的防治网络体制。

第四，灵活运用医疗保险的激励与约束机制。由于医保部门处于比较的特殊位置，医保基金自身具有一定的杠杆作用，领导小组可以灵活运用这一工具，调整医院与社区卫生中心之间的经济利益关系，促进双向转诊机制甚至防治网络中的其他组织机构之间的合作机制的有效运行。

第五，建立社区居民的信任机制与引导机制。社区居民是防治网络的服务对象同时也是整个防治网络的最终环节，无论其他机构组织的协作机制设立的多么完善。此外，防治网络中的各参与部门应积极塑造社区卫生服务中心经济、便利、连续的基本医疗保健服务形象，充分宣传社区卫生服务中心在卫生保健、治疗康复方面的优越性，积极参与社区医疗服务，建立对社区医疗服务的认可与信任。

五、总结与展望

通过以上分析可以得出，社区脑卒中防治网络的建设任重道远，很多工作还需要得到进一步的完善。首先需要从广度和深度两个维度对社区卫生服务中心的功能进行拓展与完善，其次强化监督约束与激励奖惩机制，通过正式的制度、法律和法规规范和引导各组成部分的分工协作机制的健康有效运转。再次，积极运用医疗保险的杠杆作用和举办宣传活动，引导社区居民重新认识社区卫生服务中心，建立对社区卫生服务的信任与合作。

[1]陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.

[2]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告[R].2006.

[3]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知[Z].2017-01-22.

R

A

1006-0049-(2017)21-0171-02